关节镜下骨刺切除结合射频消融术治疗跟痛症

闵红巍，刘克敏，徐峰，顾蕊，亓攀

(首都医科大学康复医学院，中国康复研究中心北京博爱医院骨关节康复科，北京 100068)

关节镜下骨刺切除结合射频消融术治疗跟痛症

闵红巍，刘克敏*，徐峰，顾蕊，亓攀

(首都医科大学康复医学院，中国康复研究中心北京博爱医院骨关节康复科，北京 100068)

目的 探讨关节镜下骨刺切除结合射频消融技术治疗跟痛症的临床效果。方法 回顾性分析2011年1月至2013年1月共18 例顽固性跟痛症患者的临床资料，所有患者都接受了关节镜下骨刺切除结合射频消融技术治疗。分别采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足评分对患者术前和术后患足的疼痛和功能进行评估。结果 本组均获随访，随访时间10～16个月，平均12个月。VAS平均评分从术前的(7.17±0.38)分降至术后的(2.01±0.16)分，AOFAS后足功能评分从术前的(57.69±10.94)分升至术后的(86.89±8.19)分，术前术后评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下骨刺切除结合射频消融技术治疗跟痛症的效果令人满意，值得临床推广应用。

关节镜；射频消融；治疗；跟痛症

跟痛症是临床上常见病、多发病，多发生于40～70 岁的中老年人，多为单侧，也可为双侧。目前治疗方法有很多种，包括休息、口服非甾体类抗炎药[1]、夜间夹板、足部支具[2]、牵拉锻炼[3]、体外冲击波[4]、皮质类固醇激素注射[5]及手术治疗。最近，有学者采用富血小板血浆、人绒毛膜或肉毒素A注射治疗跟痛症取得了一定的疗效[6-8]。但尚无一种切实有效的疗法。笔者自2011年1月至2013年1月对18 例顽固性跟痛症患者实施了关节镜下骨刺切除结合射频消融技术治疗，短期随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 本组18 例，其中男性8 例，女性10 例；年龄42～67 岁，平均年龄38 岁。左侧10 例，右侧8 例。入选标准为：a)临床明确诊断为跟痛症，病史大于12个月，均为单侧患病；b)均有不同程度的足跟部疼痛，以晨起负重时疼痛明显，晨起步行5 min后采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)自测疼痛强度大于5分；c)经过系统保守治疗(至少两种以上方法包括理疗、外用药物、肢体锻炼、局部类固醇注射、穿矫形鞋等)6个月以上效果不佳，且X线片显示跟骨可见骨赘形成。排除标准：a)足跟部曾行手术治疗；b)足跟部有过创伤或骨折病史；c)患足部有开放性创口；d)跟骨脂肪垫病变、跟骨高压症、神经卡压等引起的跟痛症；e)神经肌肉功能紊乱(痉挛性马蹄足，如脑瘫、中风、脑外伤、糖尿病等)；f)体重指数大于40 kg/m；g)双侧跟痛症。

1.2 手术方法 术前于患处标记疼痛部位。椎管内麻醉成功后患者取仰卧位，常规皮肤消毒、铺巾。在患侧大腿根部使用气囊止血带，在患足跟骨体部内侧，跟骨结节的前上方和后上方约2 cm处，分别做一1 cm的皮肤切口，以钝头穿刺芯钝性分离皮下组织和跖筋膜，建立一潜在的人工腔隙。按照关节镜下的三点操作原理，将带钝头的关节镜套管指向跟骨骨刺方向刺穿足底组织，并左右摆动使钝头的末端触及跟骨骨刺。置入30°直径4 mm的关节镜。用刨刀和等离子刀清理跟骨骨刺周围干扰视野的软组织，完整地暴露跟骨骨刺。关节镜下探查可观察到跟骨骨刺位于跟骨结节的前下方，跖筋膜的深面。跖筋膜紧张、增厚，表面有结缔组织增生。用磨钻磨除跟骨骨刺至其表面光滑平坦，术中拍片证实跟骨骨刺已经完整切除。同时，在关节镜监视下以射频清理跖筋膜表面增生及退行性变的纤维结缔组织。术后患侧足部加压包扎，抬高患肢体减轻肿胀。鼓励患者早期进行小腿三头肌牵伸训练。术后第1天即可下床行部分负重活动，术后2周恢复正常的负重活动。

1.3 观察指标及疗效评定 患者治疗过程中及治疗后随访期间均停用口服镇痛药物。采用VAS和美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足功能评分，分别记录术前，术后1周，3、6、12个月时患者的VAS(晨起步行5 min)评分及术后3、6及12个月时AOFAS后足功能评分。对手术前后足部的疼痛和主动活动、步态、稳定性等进行综合功能评定[9]。由同一研究组成员对患者进行VAS和AOFAS 后足评分，以确保评定方法的一致性。

2 结 果

本组18 例患者手术过程顺利，未发生切口感染和深静脉血栓等并发症。所有患者均获随访，时间10～16个月，平均12个月，无复发。术前VAS疼痛评分平均(7.17±0.38)分，术后1周、3个月、6个月、12个月分别降至(3.35±0.26)分、(2.11±0.16)分、(2.16±0.19)分、(2.01±0.16)分，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。术前AOFAS后足功能评分为(57.69±10.94)分，术后3、6、12个月分别升至(86.58±7.61)分、(86.72±7.78)分、(86.89±8.19)分，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。典型病例影像学资料见图1～7。

图1 手术切口示意图 图2 跟骨骨刺术前X线片(箭头所示) 图3 骨刺切除结合射频消融术后X线片

图4 关节镜下显露跟骨骨刺(箭头所示) 图5 关节镜下磨钻磨除跟骨骨刺(箭头所示) 图6 关节镜下刨削跖筋膜(箭头所示) 图7 关节镜下跟骨骨刺和跖筋膜清除后(箭头所示)

3 讨 论

根据Bergmann[10]所述Zacharie可能是描述跟痛症状的第一人。1860 年他在讨论一种足跟部疾病时写到患者“晨起时疼痛明显，在站立、行走1～2 h后疼痛减轻”。这是跟痛症典型的症状，但在当时没有认识。跟痛症的诊断主要依靠病史和临床表现。本症起病隐匿，患者无创伤史，常主诉足跟部疼痛，尤其是晨起刚负重时疼痛明显。在疾病早期，患者行走一段时间后症状有所缓解。在疾病的晚期，疼痛转为慢性持续性钝痛。查体时足跟处无炎症表现，常于跟骨结节内侧突处有局限性压痛。辅助检查：X线片可表现有跟骨骨刺，但是这不一定与患者的症状有关，因为部分无症状患者也可出现跟骨骨刺[11]。X线片还能排除跟骨骨囊肿和应力性骨折。MRI检查可见跖筋膜明显增厚，其内有大小不等的信号增强区。B超也可以辅助诊断和治疗。

多年来跟痛症的发病原因一直有争论。1900年Plettner在患者的X线片上偶然发现跟骨骨刺。此后，越来越多的学者报道了跟骨骨刺的成因及其与跟痛症之间的关系[11-13]。目前，一些学者认为跟骨骨刺与跟痛症无关；也有部分学者认为尽管跟骨骨刺与跟痛症发病无关，但是骨刺形成后，有些患者又会加重跟痛的症状，甚至成为其新的病因。如同颈腰椎骨质增生一样，单纯的跟骨骨刺尚不能称其为症，但当跟骨骨刺合并了无菌性炎症产生局部症状，甚至影响跟骨的负重时，则跟骨骨刺即成为致病原因了。因此对于跟骨骨刺的病因属性不能一概否定或肯定，应当具体看待。同样，跟痛症手术中跟骨骨刺的处理也存在着争议。

根据英国解剖学家Hicks的描述：跖筋膜起始于跟骨结节前侧的跖侧面，以后分成几束，终止于跖趾关节的跖板、屈肌腱鞘和足趾近节趾骨的基底部。跖筋膜绕过诸跖骨头关节面的圆弧部被拉向远侧，处于一种恒定的张力之下。跖筋膜紧张可以使足弓升高，并使跖筋膜的起点处受到牵拉。这种反复的牵拉在跖筋膜起点处造成慢性损伤，发生囊状退行性病变。这正是查体时最常发现的压痛点。这种情况与肱骨外上髁炎(网球肘)非常相似，因此有学者称之为网球跟。由于局部组织受到反复的牵拉损伤，形成慢性炎症，使组织胺类等炎性物质释放，刺激局部的神经血管，产生疼痛等症状。

对于大部分跟痛症患者，保守治疗能取得满意的疗效。如果经过系统的保守治疗6个月以上，患者的症状仍未得到明显缓解，可考虑手术治疗。手术方法主要分为开放性手术和微创性手术两大类。开放性手术包括跖筋膜切断术、神经松解术、跟骨骨刺切除术、跟骨钻孔减压术等。微创性手术包括关节镜下手术、针切法、B超引导下经皮切断术等。目前对这些手术方法缺乏随机对照的研究，故很难判断哪种方法疗效更好。Barrett等[14]报道652 例由25个骨科医生在关节镜下完成的跟痛症手术，成功率高达97%。关节镜下射频消融术是治疗跟痛症的一种新的微创技术，它可以刺激局部血管生长，协助调节血管内皮生长因子和αV整合素等多种生长因子，改善局部血液供应，促进跖筋膜的愈合。Tasto等[15]认为射频消融术引起的抗伤害反应是导致患者术后疼痛迅速缓解的原因。Weil等[16]对10 例经保守治疗无效的顽固性跟痛症患者采用射频消融术治疗，术后随访6～12个月，90%患者疼痛得到缓解。El shazly等[17]对22 例跟痛症患者行关节镜下跖筋膜部分切断术，并结合跟骨钻孔减压和跟骨骨刺切除术，所有患者均取得了较好的疗效。随着关节镜技术的发展，不少学者将其应用于跟痛症的治疗，在关节镜下可行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、足底神经松解减压等治疗，均取得了满意的疗效[18-19]。

对于保守治疗效果较差的顽固性跟痛症，应该考虑到其发病可能与多种因素有关，因此术中应特别注意手术治疗的彻底性。本组病例术中均在关节镜下同时行跟骨骨刺切除和跖筋膜表面射频消融治疗，同时消除了跟痛症形成的几个重要因素，取得了满意的疗效。术中必须切除跟骨结节前下方内、外两侧的跟骨骨刺。在笔者这种手术方式中，首先切除靠近内侧的跟骨骨刺。这是因为内侧跟骨骨刺距离切口较近，便于显露。另一方面，内侧跟骨骨刺切除后有利于外侧跟骨骨刺的显露与切除。由于跟骨骨刺是跟痛症发病的重要因素之一，同时跟骨骨刺本身对患者的心理造成很大的影响。因此我们要求彻底切除跟骨骨刺，同时在术中拍X线片进行确认。另外，跖腱膜是足底的重要结构，对维持足弓、缓解震荡有重要意义，对跖筋膜进行射频消融治疗，既消除了病因，又保持了跖腱膜的相对完整。

本术式与传统开放性手术相比，具有以下优势：a)由于创口只有1～1.5 cm，因此手术切口和瘢痕小，术后患者疼痛轻，减轻了患者的痛苦。b)术后恢复快，缩短了住院时间，降低了治疗费用。c)关节镜下可直视病变位置及程度，使得手术治疗更为直观和确切。但是，关节镜手术需一定的设备，同时对术者技术要求较高，要求接受专业的技术培训并熟悉足部解剖，否则容易出现胫神经损伤等并发症。

本研究的不足在于，缺乏术后长期随访资料，统计病例也相对较少。同时，没有设置对照组。在将来，仍需要长期的随访和前瞻性对照研究来确定此技术的有效性。总之，本回顾性研究总结了关节镜下跟骨骨刺切除结合射频消融技术治疗顽固性跟痛症的临床效果，术后短期随访疗效比较确切，术后长期疗效有待于进一步验证。

[1]Donley BG，Moore T，Sferra J，etal.The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis：a randomized，prospective，placebo-controlled study[J].Foot Ankle Int，2007，28(1)：20-23.

[2]Lee SY，McKeon P，Hertel J.Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis A meta-analysis[J].Phys Ther Sport，2009，10(1)：12-18.

[3]Renan-Ordine R，Alburquerque-Sendín F，de Souza DP，etal.Effectiveness of myofascial trigger point manual therapy combined with a self-stretching protocol for the management of plantar heel pain：a randomized controlled trial[J].J Orthop Sports Phys Ther，2011，41(2)：43-50.

[4]Yin MC，Ye J，Yao M，etal.Is extracorporeal shock wave therapy clinically efficacy for relief of chronic，recalcitrant plantar fasciitis A systematic review and meta-analysis of randomized placebo or active-treatment controlled trials[J].Arch Phys Med Rehabil，2014，95(8)：1585-1593.

[5]Schulhofer SD.Short-term benefits of ultrasound-guided corticosteroid injection in plantar fasciitis[J].Clin J Sport Med，2013，23(1)：83-84.

[6]Monto RR.Platelet-rich plasma and plantar fasciitis[J].Sports Med Arthrosc，2013，21(4)：220-224.

[7]Díaz-Llopis IV，Gómez-Gallego D，Mondéjar-Gómez FJ，etal.Botulinum toxin type A in chronic plantar fasciitis：clinical effects one year after injection[J].Clin Rehabil，2013，27(8)：681-685.

[8]Elizondo-Rodriguez J，Araujo-Lopez Y，Moreno-Gonzalez JA，etal.A comparison of botulinum toxin a and intralesional steroids for the treatment of plantar fasciitis：a randomized，double-blinded study[J].Foot Ankle Int，2013，34(1)：8-14.

[9]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[10]Bergmann JN.History and mechanical control of heel spur pain[J].Clin Podiatr Med Surg，1990，7(2)：243-259.

[11]Osborne HR，Breidahl WH，Allison GT.Critical differences in lateral X-rays with and without a diagnosis of plantar fasciitis[J].J Sci Med Sport，2006，9(3)：231-237.

[12]Johal KS，Milner SA.Plantar fasciitis and the calcaneal spur：Fact or fiction[J].Foot Ankle Surg，2012，18(1)：39-41.

[13]Hermann RM，Meyer A，Becker A，etal.Effect of field size and length of plantar spur on treatment outcome in radiation therapy of plantar fasciitis：the bigger the better[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87(5)：1122-1128.

[14]Barrett SL，Day SV，Pignetti TT，etal.Endoscopic plantar fasciotomy：a multi-surgeon prospective analysis of 652 cases[J].J Foot Ankle Surg，1995，34(4)：400-406.

[15]Tasto JP，Cummings J，Medlock V，etal.Microtenotomy using a radiofrequency probe to treat lateral epicondylitis[J].Arthroscopy，2005，21(7)：851-860.

[16]Weil L Jr，Glover JP，Weil LS Sr.A new minimally invasive technique for treating plantar fasciosis using bipolar radiofrequency：a prospective analysis[J].Foot Ankle Spec，2008，1(1)：13-18.

[17]El Shazly O，El Beltagy A.Endoscopic plantar fascia release，calcaneal drilling and calcaneal spur removal for management of painful heel syndrome[J].Foot (Edinb)，2010，20(4)：121-125.

[18]Torudom Y.Plantar fascia release and calcaneal spur excision for sub-calcaneal heel pain[J].J Med Assoc Thai，2009，92(Suppl 3)：1-3.

[19]Lui TH.Endoscopic decompression of the first branch of the lateral plantar nerve[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(9)：859-861.

中国康复研究中心科研项目(2011-33)；*本文通讯作者：刘克敏

1008-5572(2015)04-0370-04

R684

B

2014-06-25

闵红巍(1971- )，男，副主任医师，首都医科大学康复医学院，100068。