多次扩创联合VSD治疗慢性骨髓炎

孙军锁，陈时高

(陕西省宝鸡市中医医院手足显微骨科，陕西 宝鸡 721001)

短 篇

多次扩创联合VSD治疗慢性骨髓炎

孙军锁，陈时高

(陕西省宝鸡市中医医院手足显微骨科，陕西 宝鸡 721001)

目的 探讨多次扩创联合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术在慢性骨髓炎治疗中的应用效果。方法 自2010年—2014年，对21 例慢性骨髓炎采用多次扩创联合VSD技术治疗。男15 例，女6 例；年龄22～65 岁，平均41 岁。通过临床观察、细菌培养结果分析及跟踪随访，了解多次扩创联合VSD技术在慢性骨髓炎治疗中的临床效果。结果 21 例患者经上述操作，一次扩创后细菌培养阴性6 例；二次扩创后细菌培养阴性13 例；1 例经三次扩创后细菌培养阴性；1 例多重耐药菌经二次扩创后出现敏感抗生素，三次扩创后细菌培养阴性。经后期处理后21 例创面均一期愈合，随访3～36个月，均无复发。结论 多次扩创联合VSD在慢性骨髓炎治疗中可以有效控制感染，是慢性骨髓炎治疗的基础，可明显提高慢性骨髓炎的治愈率。

多次扩创；负压封闭引流；慢性骨髓炎

骨髓炎指的是骨组织的化脓性感染，分为急性和慢性两种，慢性常由急性骨髓炎不及时治疗或治疗不当所致。急性骨髓炎炎症消退后，留有死骨、死腔和窦道时即为慢性骨髓炎[1]。慢性骨髓炎病情复杂，病程长，手术失败率及感染复发率高。陕西省宝鸡市中医医院手足显微骨科自2010年—2014年，在21 例慢性骨髓炎治疗中使用多次扩创联合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗，取的了很好的临床效果，尤其是对难治性慢性骨髓炎的临床效果令人满意，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共21 例，男15 例，女6 例；年龄22～65 岁，平均41 岁。均为外伤后所致。其中合并内固定术后内固定物外露13 例；慢性窦道形成8 例。病程0.5～34年。病变部位：锁骨1 例，肱骨3 例，股骨2 例，胫骨11 例，指骨4 例。细菌培养结果：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌6 例，金黄色葡萄球菌2 例，大肠埃希菌2 例，绿脓杆菌3 例，阴沟肠杆菌3 例，表皮样葡萄球菌2 例，无细菌生长3 例。其中4 例药敏实验无敏感抗生素(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3 例，表皮样葡萄球菌1 例)。

1.2 治疗方法 患者住院治疗，均行伤口分泌物细菌培养，完善常规及相应的检查、评估后，择期手术治疗，手术中扩大清除污染及失活组织，骨髓炎病灶处需开窗清理髓腔内脓性组织并使充分引流，扩创后以双氧水及生理盐水反复冲洗创面，骨痂连续性好、骨折端稳定需去除内固定，术后辅以外固定支具固定，骨折端不稳定需换外固定架固定，留置冲洗引流管，伤口不予缝合，以VSD材料覆盖创面，术后给予生理盐水持续冲洗，并连接负压持续吸引，2～3 d进行一次冲洗液细菌培养，若细菌培养仍为阳性，7 d后重复前次手术操作，继续持续冲洗、负压吸引治疗(期间可根据冲洗液细菌培养结果及二次扩创术中创面情况决定是否继续进行扩创操作及进一步治疗)。

1.2.1 注意事项 围手术期需使用敏感抗生素抗感染治疗，在感染控制的最终手术结束后，辅助的全身治疗仍应持续4～6周[2]；术中扩创要彻底，不可姑息；术后要保持冲洗引流通畅；取冲洗液进行细菌培养前应停止冲洗及负压吸引2 h；扩创治疗达到预期后需根据具体情况采取皮瓣移植、抗生素骨水泥置入等相应措施，本组病例扩创满意后均置入抗生素骨水泥，12 例同时行皮瓣或肌瓣转移，9 例直接缝合，半年后行植骨或骨瓣转移术。

1.2.2 扩创满意指标 细菌培养连续两次阴性；扩创治疗后创面新鲜、肉芽生长良好、无脓性分泌物、骨面渗血良好；多重耐药菌感染慢性骨髓炎细菌培养阳性，但出现敏感抗生素，创面情况好转。

2 结 果

21 例患者经上述操作，一次扩创后细菌培养阴性6 例，二次扩创后细菌培养阴性13 例，1 例经三次扩创后细菌培养阴性，1 例多重耐药菌经二次扩创后出现敏感抗生素，三次扩创后细菌培养阴性。经后期处理后21 例创面均一期愈合，随访3～36个月，均无复发。治疗满意率100%。

典型病例为一58 岁男性患者，左胫骨骨髓炎并骨不连37年余，伤口分泌物细菌培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。经两次扩创联合VSD负压封闭引流后创面新鲜、连续三次细菌培养阴性，行游离腓骨瓣移植钢板内固定联合游离股前外侧皮瓣移植术，术后伤口愈合良好，皮瓣成活(见图1～5)。

图1 术前正侧位X线片示骨皮质增厚，密度增高，有死腔形成

图2 术前外观示胫前窦道形成，有脓性分泌物渗出，左小腿大面积色素沉着

3 讨 论

慢性骨髓炎病情复杂，病程长，手术失败率及感染复发率高，其治疗一直是困扰骨科医师的一个难题。慢性骨髓炎的手术治疗原则是清除死骨和肉芽组织，消灭死腔[3]。在消灭死腔之前，必须充分控制感染，否则会将细菌存留于死腔内，感染复发虽不是必然，但绝不会是偶然。本方法通过多次清创，以求尽可能去除死骨及感染组织，通过多次的扩创手术减少创面内细菌数量，以降低细菌毒效，为后期的进一步治疗创造条件。

VSD技术全方位的引流可解决传统治疗方法中易出现引流不畅及引流不彻底的缺点，同时具有以下优点：可临时封闭死腔，避免淤血及细菌滋生；VSD技术通过其对软组织的机械性和生物学效应，可以刺激血管增生、改善血液循环，促进细胞和肉芽组织生长，加速组织创面愈合过程[4]。

图3 术后X线片示原胫骨大段死骨被完全 切除，腓骨瓣及内固定位置良好

图4 术后外观示伤口愈合良好，游离股前外侧皮瓣成活

图5 术后2年正侧位X线片示腓骨瓣与胫骨愈合良好，腓骨胫骨化

多重耐药菌感染的慢性骨髓炎在临床治疗中更让骨科医师感到棘手，经常面临无药可用的难堪境地，通过多次扩创联合VSD技术治疗，通过减少细菌数量降低感染细菌毒效，以达到有效地控制感染，为进一步处理提供条件。

VSD技术自1994年引进中国并得以创新，应用于骨科及普外科，使感染创面伤口愈合有了质的改变。现在VSD技术已广泛应用于临床[5]。目前多用于皮肤缺损的临时性覆盖、创伤早期、感染创面的治疗等方面。本方法将其用于骨感染的治疗中，经临床观察均取得满意的效果。经临床观察，在其使用过程中需注意以下几点：创面有大量脓性或坏死组织者需谨慎使用，因大量的脓性坏死组织可使VSD引流阻塞，造成其下方创面内积脓、积液及毒性物质吸收；使用过程中需观察VSD材料的塌陷情况，以检查负压形成效果，负压效果不佳需及时处理或更换；在慢性骨髓炎治疗中，VSD覆盖7 d后需进行进一步处理或更换新的VSD材料；另外VSD材料价格相对较高，对于进行多次扩创、更换VSD的患者来说，经济负担较重。

多次扩创联合VSD在慢性骨髓炎治疗中可以有效控制感染，是慢性骨髓炎治疗的基础，可明显提高慢性骨髓炎的治愈率。

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：2084.

[2]王满宜，曾炳芳，危杰，等.骨折治疗的AO原则[M].上海：上海科学技术出版社，2010：411.

[3]陆维举，李斌，陈勇，等.慢性骨髓炎窦道分泌物及病灶组织细菌学研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17(6)：78.

[4]刘林，杨治，姚建锋，等.负压封闭引流技术的临床应用进展[J].中国矫形外科杂志，2013，21(22)：2274.

[5]王立军，高洋，杨庆艳，等.VSD应用于感染创面的围手术期护理[J].中华医院感染学杂志，2014，24(18)：4604-4605.

1008-5572(2015)04-0380-03

R681.2

B

2014-01-30

孙军锁(1978- )，男，主治医师，陕西省宝鸡市中医医院手足显微骨科，721001。