PKP治疗新鲜和陈旧骨质疏松性椎体压缩骨折

边朝辉，李国胜*，唐海

(1.北京市房山区中医医院骨科，北京 102400；2.首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050)

PKP治疗新鲜和陈旧骨质疏松性椎体压缩骨折

边朝辉1，李国胜1*，唐海2

(1.北京市房山区中医医院骨科，北京 102400；2.首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050)

目的 观察并比较经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)对于新鲜和陈旧性椎体压缩骨折的临床疗效。方法 自2008年1月至2013年12月收治的42 例骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行回顾性分析。其中新鲜骨折27 例，陈旧骨折15 例。两组均给予经皮椎体后凸成形术治疗。对两组术后疼痛缓解、Cobb角度差值、椎体高度改变率进行比较和统计学分析。结果 在疼痛缓解方面，术后6～48 h新鲜组缓解人数25 例(占92.6%)，陈旧组缓解人数14 例(占93.3%)。两组术后2周的视觉模拟评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间术后2周与术后12个月随访时视觉模拟评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在椎体高度改变率及Cobb角差值变化方面，新鲜组患者术后椎体前缘改变率和椎体中缘改变率及Cobb角差值均有较大幅度的改善，和陈旧组相比变化明显，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 PKP为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法，其在止痛方面，对于新鲜和陈旧骨折均有良好疗效。但在恢复椎体高度、矫正后凸畸形方面，新鲜骨折疗效明显好于陈旧骨折。因此，对于骨质疏松性椎体压缩骨折的患者，建议尽可能在新鲜期给予PKP治疗。

经皮椎体后凸成形术；骨质疏松；椎体压缩骨折

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)为老年患者的常见疾病，据统计，50 岁以上妇女中有约8%，65 岁以上老人有约27%患有OVCF[1]。OVCF常引起患者顽固性腰背部疼痛、脊柱后凸畸形，进而严重影响腰部功能，降低老年人的生活质量。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)技术的出现和发展，给患有OVCF的患者带来福音，其对于新鲜椎体骨质疏松性骨折能明显的缓解疼痛、纠正后凸畸形，效果满意。但对于陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效，目前报道不多。自2008年1月至2013年12月收治骨质疏松性椎体压缩骨折患者共42 例，共计48个椎体，其中新鲜骨折患者27 例，陈旧骨折患者15 例，均给予PKP治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收治骨质疏松性椎体压缩骨折患者42 例，均有腰背部疼痛、腰椎活动受限的临床表现，均无明显脊髓压迫症状。经X线片、CT及MRI检查明确诊断，并且CT检查示椎体后壁均完整。其中，新鲜胸腰椎骨折27 例，共30个椎体，分为A组。包括男3 例，女24 例；年龄为58～81 岁，平均(69.67±8.30) 岁。其中单椎体25 例，双椎体1 例，三椎体1 例。累计节段：T101椎，T112椎，T126椎，L119椎，L22椎；陈旧性胸腰椎骨折15 例，共18个椎体，分为B组。包括男性2 例，女性13 例；年龄为60～86 岁，平均(70.45±6.14) 岁。其中单椎体13 例，双椎体1 例，三椎体1 例。累计节段：T111椎，T125椎，L110椎，L21椎，L31椎。两组患者术前均进行QCT检查骨密度情况，新鲜组平均术前腰部QCT为(71.17±5.61) mg/cm3，陈旧组平均术前腰部QCT为(71.52±6.72) mg/cm3。

1.2 术前准备 术前常规进行各项术前检查，身体情况符合手术条件择期进行手术治疗。

1.3 手术方法 患者俯卧于手术床，腹部悬空。新鲜骨折的患者给予手部按压骨折部位，适当给予复位。给予局麻。用克氏针定位。在C型臂引导下经皮穿刺，将1枚引导针置入椎体椎弓根影的外上缘，即左侧10点方向，右侧2点方向。侧位上导针位于椎弓根影的中下缘。将带有探针的套管插入至椎体后缘皮质前方2～3 mm处，拔出导针及探针，将精细钻通过套管插入，在C型臂引导下于椎体内钻出一条骨隧道。精细钻的钻入需根据患椎残留部分的位置来选择适当的方向(水平、偏头侧、偏尾侧)。当钻进入椎弓根后至椎体后壁时，C型臂正位片显示钻尖位于椎弓根影的内侧缘，侧位示钻位于椎弓根影的中线处，说明进钻方向正确。其钻入的深度理想位置为椎体前3/4处，最好为由后向前下斜行。在C型臂透视下，将带有显影对比剂的球囊膨胀(压力小于300psi)，将球囊周围的骨质压缩，使椎体内形成一个供骨水泥填充的空腔，抬升终板及骨折的皮质，恢复椎体高度，减轻后凸畸形。拔除球囊，低压注入拉丝期骨水泥。拔出相应器械。缝合伤口，术毕。

1.4 评估指标 记录术前、术后2周及术后12个月随访时疼痛情况，用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛缓解程度。测量并记录术前、术后2周及术后12个月椎体高度椎体高度(前缘、中部)及Cobb角度数值，计算出Cobb角度差值、椎体前缘高度和椎体中部高度改变率，具体计算方法为：椎体前缘改变率=(术后2周椎体前缘高度-术前椎体前缘高度)/术前椎体前缘高度，椎体中部改变率=(术后2周椎体中部高度-术前椎体前缘高度)/术前椎体中部高度，Cobb角度差值=术后2周Cobb角度-术前Cobb角度。

1.5 数据处理 相关数据采用SPSS 19.0统计软件包进行处理，新鲜组和陈旧组间数据进行独立样本t检验，组内术前、术后2周及术后12个月随访时数据的比较进行配对t检验，并发症情况分别采用卡方检验的矫正公式和确切概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有统计学意义，且差异明显。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者均完全耐受手术。其中新鲜组1 例患者由于穿刺进针角度过大、穿刺点不准确造成双下肢不全瘫痪，经术后3个月的营养神经、康复治疗后双下肢肌力恢复至5级。有4 例出现骨水泥渗漏，均为向椎间渗漏；陈旧组中有3 例出现骨水泥渗漏，其中2 例为向椎间渗漏，1 例向椎体前缘渗漏。所有骨水泥渗漏患者均无明显症状及体征。其余患者术中均未发生神经脊髓损伤、球囊破裂及骨水泥渗漏情况。术后患者病情平稳，无神经损伤、脊髓受压、肺栓塞等并发症，术后均1周内出院。术后随访时间12～24个月，新鲜组平时随访时间(15.9±4.1)个月，陈旧组平均随访时间(16.6±2.5)个月。

2.2 疼痛缓解情况 术后6～48 h内，绝大多数患者疼痛症状得到明显缓解，甚至完全消失。其中新鲜组缓解人数25 例(占92.6%)，陈旧组缓解人数14 例(占93.3%)。两组术后2周的VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间术后2周与术后12个月随访时VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者各时间点VAS评分比较

2.3 椎体高度及Cobb角变化 新鲜组术后2周及术后12个月随访时椎体前缘高度、椎体中部高度及Cobb角，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2周及术后12个月随访数据相比，差异无统计学意义(P>0.05)。陈旧组看，术后2周及术后12个月随访时椎体前缘高度、椎体中部高度及Cobb角，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2周及术后12个月随访数据相比，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者术前、术后2周、术后12个月椎体高度(前缘、中部)、Cobb角比较

2.4 两组间患者椎体高度改变率及Cobb角差值变化情况 新鲜组患者术后椎体前缘改变率和椎体中缘改变率及Cobb角差值均有较大幅度的改善，和陈旧组相比变化明显，两组间相比有明显统计学差异(P<0.01，见表3)。

表3 两组患者椎体高度改变率及Cobb角差值变化情况

2.5 两组间患者并发症比较 新鲜组和陈旧组中骨水泥渗漏情况比较，P>0.05，差异无统计学意义。新鲜组和陈旧组中神经损伤情况比较，P>0.05，差异无统计学意义(见表4)。

表4 两组患者术后并发症情况比较(例)

典型病例一为64 岁女性患者，因“摔伤后腰部疼痛1周”。入院后行X线及MRI检查示新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折，行L2经皮椎体后凸成形术，术后疗效明显，患者腰部疼痛明显好转(见图1～3)。

图1 术前腰椎正侧位X线片示L2椎体压缩骨折

典型病例二为66 岁女性患者，因腰部疼痛1年入院。入院后行X线及MRI检查，考虑陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折，入院后给予L1、L3、L5经皮椎体后凸成形术，术后疗效明显，疼痛明显改善(见图4～6)。

3 讨 论

图2 术前MRI示T1和压脂像信号改变，考虑为新鲜骨折

图3 术后正侧位X线片示L2椎体骨水泥填充良好，椎体高度部分恢复

图4 术前X线片示L1、L3、L5椎体压缩骨折

3.1 椎体压缩骨折的治疗方法 老年人由于骨形成及骨矿化降低，骨的脆性增加，因而骨折的危险性有所增加[2]。目前我国患有骨质疏松的患者占总人口比例达5.6%，而发生胸腰椎骨折的比例达20%以上。对于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，目前主要有以下几种方法。

图5 MRI示三椎体T1、T2信号无明显改变，考虑陈旧骨折

图6 术后正侧位X线片示L1椎体骨水泥填充良好， L3、L5椎体骨水泥有少量向椎间隙渗出

非手术治疗：由于骨质疏松性脊柱骨折不累计椎弓根结构，一般不致压迫脊髓引起截瘫症状，故骨折的治疗一般为非手术治疗为主[3]。主要包括卧床休息、口服止痛药物和佩戴支具等。但长期的卧床可引起机体功能的丧失，导致肺不张、肺炎、深静脉血栓的形成和肺栓塞等。

前路钢板或后路椎弓根螺钉内固定系统：对于少数有神经症状的骨质疏松性脊柱骨折患者应给予手术前路或后路椎弓根螺钉内固定。其主要用于中老年、特别是50 岁上下的椎体爆裂骨折或椎体压缩骨折患者。由于老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者合并脊髓压迫症状比例较低，且由于患者合并有骨质疏松，其容易导致螺钉松动，进而出现内固定失败，因此，总体来说内固定系统在OVCF患者中应用较少。

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)和椎体成形术(percutaneous ertebroplasty，PVP)：PKP和PVP都是近年来发展起来的脊柱微创技术，均在OVCF中有了广泛的应用，其止痛和恢复椎体的强度、硬度的作用确切。PVP为直接将水泥高压注入椎体中，虽可止痛，但对于压缩椎体高度无恢复。PKP除能缓解疼痛外，由于首先有球囊对椎体进行撑开扩张，因此对椎体的复位和后凸畸形的矫正有明显的作用。因此在OVCF的治疗选择中，对椎体压缩轻微不明显、仅为解决临床疼痛等不适症状者，可优先考虑PVP；而对于压缩明显，存在明显后凸畸形的患者，则优先考虑PKP。并且总体来说，PKP安全性高于PVP[4]。

3.2 PKP对新鲜和陈旧骨折的疗效 PKP对于新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折恢复椎体高度、矫正后凸畸形的关键在于球囊扩张撑开伤椎椎体，使伤椎的上椎板抬升，进而使伤椎高度恢复、后凸畸形得以矫正，然后再低压力下向扩张的空腔内注入足够的水泥，使其对伤椎进行加固，进而维持椎体的高度。而对于陈旧性椎体压缩骨折，由于受伤时间长，伤椎椎体内存在不同程度的修复和骨化，使PKP球囊的撑开、扩张椎体及上椎板上抬相对困难，并且程度有限。另外，PKP手术过程中为防止出现新发骨折、避免出现骨水泥渗漏的并发症，不能过分追求恢复椎体高度和矫正后凸畸形。因此，对于椎体高度恢复和后凸畸形矫正方面，PKP对新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折有较好的疗效。

对于止痛方面，PKP的止痛机制可能为骨水泥增加了椎体的强度，从而稳定了压缩椎体内的微骨折，减少骨折端的微运动，因此减少对痛觉神经末梢的刺激；骨水泥在聚合反应时产热或其本身具有的化学毒性致周围感觉神经末梢坏死，而减轻疼痛症状；由于伤椎的高度均有一定程度的恢复，其重建椎体稳定性起到了止疼作用[5]。而新鲜和陈旧骨质疏松性椎体压缩骨折的止痛机制类似，因此两组疗效相当。

3.3 椎体成形术的注意事项 PKP的并发症主要包括骨水泥渗漏、肺栓塞、脊髓损伤、神经根损伤等。本次研究共有1 例患者出现神经损伤症状，考虑为穿刺过程中进针点偏内、进针角度过大导致球囊进入椎管、撑开球囊过程中损伤神经所致。因此，在PKP手术过程中，进针点要准确、角度要适当，而且要用C型臂监测穿刺针的位置，以尽量减少并发症的发生。

对于骨水泥的渗漏情况，新鲜组和陈旧组无明显统计学差异。考虑其渗漏原因可能与穿刺针穿破椎体缘、骨水泥量过大和骨水泥过稀有关。因此，在手术操作过程中，也需对骨水泥情况给予进一步的注意，避免骨水泥的渗漏。

综上所述，PKP为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法，其在止痛方面，对于新鲜和陈旧骨折均有良好疗效。但在恢复椎体高度、矫正后凸畸形方面，新鲜骨折疗效明显好于陈旧骨折。因此，对于骨质疏松性椎体压缩骨折的患者，建议尽可能在新鲜期给予PKP治疗。

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1008-5572(2015)04-0366-05

R687.3

B

2014-11-12

边朝辉(1969- )，男，副主任医师，北京市房山区中医医院骨科，102400。

*本文通讯作者：李国胜