关节周围辅助复位治疗髋臼骨折

吴波，段洪，闵捷，贺云，张克强

(云南省昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明 650021)

关节周围辅助复位治疗髋臼骨折

吴波，段洪*，闵捷，贺云，张克强

(云南省昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明 650021)

目的 探讨关节周围辅助复位在髋臼骨折手术治疗中对骨折的复位作用及治疗效果。方法 总结2007年5月至2012年6月对21 例有移位的髋臼骨折患者进行切开复位内固定治疗，其中男15 例，女6 例；年龄26～61 岁，平均42 岁。车祸伤14 例，高空坠落伤4 例，重物砸伤3 例。根据骨折类型的不同，分别在采用髂腹股沟入路或“K-L”入路为主的同时，结合髂嵴小切口、股骨颈或股骨干持续牵引，或经前后联合入路，采取从周围至中央的思路间接复位髋臼骨折。结果 根据Matta影像学复位标准，术后骨折解剖复位16 例，复位满意3 例，复位不满意2 例。21 例患者随访时间6～18个月，平均12个月。据Merled′Aubigne和Postel功能评分标准，术后6个月关节功能评分优良率90.47%。结论 关节周围辅助复位治疗髋臼骨折能有效提高髋臼骨折解剖复位的概率，提高髋臼骨折的临床治疗效果。

髋臼骨折；周围复位；内固定

髋臼周围解剖结构复杂，髋臼骨折为关节内骨折，骨折的治疗要求由经验丰富的专科医生来完成。髋臼骨折复位的质量是决定治疗效果最为重要的因素，其目的是恢复髋臼上负重区的完整及髋臼与股骨头的关节相容性[1]。总结自2007年5月至2012年6月对21 例复杂髋臼骨折行关节周围辅助复位内固定治疗，骨折复位及远期治疗效果优良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共有21 例复杂髋臼骨折，其中男15 例，女6 例；年龄26～61 岁，平均42 岁。车祸伤14 例，高空坠落伤4 例，重物砸伤3 例。按照Letournel-Judet分型，13 例为双柱骨折，其中6 例并有骨盆环不稳定；3 例为后柱骨折并后壁骨折；2 例为前柱并高位横行骨折；3 例为横行并后壁骨折，其中2 例为高位横行骨折并后壁骨折。骨折移位均大于4 mm。21 例患者中，3 例并有失血性休克，3 例并有颅脑损伤，1 例双柱骨折合并髋关节中心性脱位，1 例后柱后壁骨折合并髋关节后脱位。除1 例合并有颅脑损伤患者在伤后16 d手术治疗外，其余患者均在伤后5～10 d完成手术。全部21 例患者术前均完成了骨盆平片、闭孔斜位片、髂骨斜位片以及CT扫描三维重建检查。

1.2 治疗方法 所有患者入院后根据是否存在骨盆环骨折行骨骼牵引或同时行骨盆外固定架固定，合并关节脱位者均得到有效复位，骨折均采用手术切开复位内固定治疗。根据骨折部位及骨折分型，分别采用“K-L”入路或髂腹股沟入路为主的多个手术切口，多处骨折同时复位作为辅助，间接使髋臼骨折达到解剖复位，恢复髋关节的包容性。术中多数保留股骨髁上骨骼牵引针作对抗牵引辅助关节复位。

其中13 例双柱骨折采用前后联合入路，6 例并有髂骨翼骨折、耻骨联合分离等骨盆环不稳定者，同时采用相应部位切口辅助复位髋臼骨折。6 例后柱并后壁骨折、横行并后壁骨折采用“K-L”入路；2 例前柱并高位横行骨折采用髂腹沟入路。

所有病例髋臼骨折均采用多个开放切口同时切开，自周围开始向中心复位，远离关节的骨折采用撬拨等技术优先复位，辅以股骨端的持续牵引，关节部位骨折端复位钳钳夹、撬拨等技术，直视下恢复髋臼骨折的解剖复位，尤其是恢复关节负重区的完整性以及关节的相容性。骨折均采用钢板螺钉内固定。术毕切口内常规放置引流管，术后继续骨骼牵引维持复位，应用抗菌素预防感染。术后2～3周解除骨牵引，同时行被动关节功能训练，术后8周始逐渐负重活动，12周完全负重行走。

2 结 果

术后根据Matta复位标准[2]，解剖复位16 例(最大移位小于1 mm)，复位满意3 例(最大移位小于3 mm)，复位不满意2 例(最大移位大于3 mm)。本组病例术后均无切口感染或深部感染，均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月，其中有2 例随访不足12个月。按照Merled Aubigne和Postel功能评分标准[1]，术后6个月时关节临床功能优14 例，良5 例，一般1 例，差1 例；术后12个月时关节临床功能优15 例，良3 例，一般2 例，差1 例(2 例随访不足12个月患者，功能评分按照上一次随访时计算)。术后6个月及12个月优良率分别为90.48%和85.71%(见表1～2)。

表1 Merled′Aubigne和Postel评分系统

表2 术后髋关节功能评分

典型病例为一32 岁男性患者，髋臼骨折并髂骨翼骨折，术中采用髂脊切口及髋臼后路“K-L”切口同时切开，先复位髂骨翼，同时在左股骨髁上骨骼牵引的辅助下复位髋臼达到满意效果。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

图1 髋臼骨折并髂骨翼骨折术前X线片 图2 髋臼骨折并髂骨翼骨折术后X线片 图3 髋臼骨折并髂骨翼骨折术后1年X线片

3 讨 论

髋关节是人体重力传导的重要关节，髋臼骨折是临床上常见的骨折，且作为关节内骨折，手术治疗要求应尽可能的使骨折解剖复位。近年来，对有移位的髋臼骨折采用手术治疗是一种趋势，已形成共识。但髋臼骨折发生机制及骨折移位类型复杂多样，且髋关节周围拥有强有力的韧带、肌肉及骨性结构包绕加强，这给骨折的手术治疗带来一定程度的困难。关节复位不良与关节退行性改变有很大的关系。吴新宝等[3]对112 例髋臼骨折复位质量对临床结果的影响研究中，在关节稳定及术后刚性固定牢固的情况下，解剖复位远较复位不良更能达到良好的临床效果。因此髋臼骨折复位的质量是决定治疗效果最为重要的因素，高质量的复位是获得良好功能的基础，手术治疗的目的是恢复髋臼上负重区的完整及髋臼与股骨头的相容性。如何才能使骨折达到解剖复位是一个治疗的难题。

髋臼位置深在，周围有广泛的肌肉组织附着，血液循环丰富，伤后短时间内很容易形成骨痂及畸形愈合，使骨折复位困难。有不少学者主张受伤后能在骨折端原始骨痂形成前尽量早期完成骨折的复位，这使骨折更容易达到解剖复位。然而髋臼骨折常为全身多发伤的一部分，尤其合并胸腹腔脏器破裂及骨盆骨折时，常因抢救生命及其他脏器的损伤使得骨折的处理在2周以上，骨痂形成影响骨折复位，且早期手术治疗还可能导致更多的出血及术后并发症。本组病例有1 例合并有颅脑损伤患者在伤后16 d手术治疗，术后检查及随访证实骨折复位及远期临床效果不甚满意。

一般情况下，骨折的复位治疗都在骨折部位进行。而髋臼骨折因为位置深，关节周围有广泛的肌肉及韧带附着加强，并且骨折常合并有髋关节周围的多处骨折及损伤，如合并有骨盆骨折、股骨骨折、髋关节脱位等，很多时候创伤本身并不允许在早期就进行骨折的切开复位内固定治疗。这些因素常使骨折分离移位、旋转移位、压缩移位难以得到纠正。

髋臼骨折根据骨折部位不同有多种手术入路可供选择[4]，多数学者认为前后入路的顺序应根据骨折类型而定[5-8]。笔者在本组21 例患者中均采用同时开放多个手术切口复位髋臼骨折的方法，原则是先复位髋臼周围骨折损伤，如髂骨骨折、耻骨联合分离等，再复位固定髋臼。多个切口根据骨折部位形态以其中之一为主，另一切口为辅，利用骨盆钳、辅助复位螺钉、股骨端持续牵引等方法，自髋臼关节周围开始复位至髋臼关节面，逐渐使骨折复位至髋臼，最终使髋臼骨折达到解剖复位的要求。在手术中笔者将此方法与简单髋臼骨折的单一切口复位治疗做对比，结果此方法骨折更容易达到解剖复位。

以一切口为主，同时开放多切口辅助复位治疗髋臼骨折也同样存在其他可能的并发症，如手术操作难度大、失血多、感染概率高、血管及神经易损伤等。术前应对骨折的损伤机制及移位情况有十分的了解，认真阅片，充分准备。术前对骨折的内外前后移位及与周围组织的关系由局部到整体应有充分的了解，熟练掌握解剖知识，设计合理的治疗方案，并由经验丰富的医师主持，才能取得更好的骨折复位及治疗效果。

[1]Tile M，Helfet DL，Kellam JF.Fractures of the Pelvis and Acetabulum[M].3rd ed.Philadelp hia：Lippincot t Williams & Wilkins，2003：452-483.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach：a 10-year perspective [J].J Orthop Trauma，2006，20(1 Suppl)：20-29.

[3]吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112 例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志，2002，18(2)：80-85.

[4]王君峰，卫小春.髋臼骨折手术入路介绍[J].实用骨科杂志，2007，13(10)：602-603.

[5]倪卫东，高仕长，梁熙.前后联合入路手术治疗复杂髋臼骨折[J].中华创伤杂志，2008，24(2)：126.

[6]景灵勇，胡勇，张飞，等.Ⅰ期前后联合入路手术治疗复杂髋臼骨折[J].中华创伤杂志，2007，23(12)：917.

[7]朱仕文，孙旭，杨明辉，王满宜，等.经不同手术入路治疗髋臼双柱骨折的疗效分析[J].山东医药，2011，51(28)：23-25.

[8]石成弟，郭晓山.髋臼骨折手术治疗进展[J].实用骨科杂志，2009，15(2)：108-111.

1008-5572(2015)06-0558-03

R683.3

B

2014-12-10

吴波(1981- )，男，主治医师，云南省昆明市第一人民医院骨科，650021。

*本文通讯作者：段洪