单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症

黄丽花，陈建梅，郑松，陈果，程汉智，刘坤梁

(福建医科大学福总临床医学院，第二军医大学福总临床医学院，南京军区福州总医院骨一科，福建 福州 350025)

单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症

黄丽花，陈建梅*，郑松，陈果，程汉智，刘坤梁

(福建医科大学福总临床医学院，第二军医大学福总临床医学院，南京军区福州总医院骨一科，福建 福州 350025)

目的 探讨单侧椎弓根钉固定并椎间融合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2013年1月采用单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗43 例腰椎间盘突出症患者，其中男26 例，女17 例；年龄40～56 岁，平均48.2 岁。记录手术时间、失血量、住院时间，分别于术后2周、3个月、1年通过X线片、VAS评分、JOA评分评估临床疗效。结果 43 例均获随访，时间12～30个月，平均15.2个月。VAS评分：术前(8.4±1.3)分，术后2周、术后3个月、术后1年分别为(1.21±0.41)分、(1.11±0.32)分、(1.09±0.29)分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。JOA评分：术前(16.19±2.70)分，术后2周、3个月、1年分别为(22.74±2.19)分、(24.30±1.49)分、(27.74±1.22)分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。所有病例术后症状均明显缓解。结论 单侧椎弓根钉固定并椎间融合是治疗腰椎间盘突出症的良好方法，缩短了手术时间、减少了创伤，手术疗效确切。

单侧；椎弓根钉固定；椎间融合；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症已在临床上广泛开展。2010年1月至2013年1月，我院采用该术式治疗43 例腰椎间盘突出症患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：a)单间隙或双间隙腰椎间盘突出症、单侧腰部及下肢疼痛症状明显的患者；b)均严格保守治疗3个月以上，症状不能缓解、甚至加重者；c)腰椎X线动力位片示矢状面位移大于4 mm或角位移≥15°或椎间盘严重变性、椎间隙高度有丢失，提示椎体间不稳者；d)预估手术单纯减压影响到脊柱稳定性者。排除标准为：a)依据病情，仅行单纯髓核摘除术即可得到有效治疗，且不影响脊柱稳定性者；b)有手术禁忌证，不能手术者；c)病情复杂，合并有诸如脊柱畸形、腰椎滑脱、椎管狭窄、椎体肿瘤等其他疾病者。

本组共纳入43 例，男26 例，女17 例；年龄40～56 岁，平均48.2 岁。其中L4～5椎间盘突出23 例，L5S1椎间盘突出13 例，L4～5、L5S1同时突出7 例。临床症状：所有病例均有不同程度的腰痛，同时仅伴有一侧神经根压迫症状。直腿抬高试验及加强试验阳性43 例，出现皮肤感觉麻木34 例，踇背伸肌力明显下降30 例，踝反射减弱或消失20 例。

1.2 术前准备 患者均行腰椎正侧位、腰椎左右双斜位、腰椎过伸过屈侧位片、腰椎MRI检查证实，并行常规检查以了解全身重要脏器的功能情况及明确有无手术禁忌证。排除合并有腰椎弓峡部裂，确定病变节段，了解病变节段神经、脊髓受压情况，以及相邻节段退变情况，并排除其他部分是否合并髓内、外病变。

1.3 手术方法 麻醉成功后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。取腰背部后正中切口，逐层暴露单侧需要减压节段及行内固定的棘突、椎板至椎弓根钉进针点，以减压节段上下分别置入椎弓根钉。咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半，并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突，以扩大显露椎间隙及神经根，从而提供足够的椎间植入融合器的空间。将取下的椎板及部分关节突去除软组织后，备植骨用。探查侧隐窝，见神经根完全松解后，在保护好脊髓、神经根的情况下将椎间盘尽量切除并减压至终板。选择确定椎间融合器的大小型号，将备用的骨块填塞于椎间融合器中。将余下的备用骨块与人工松质骨混合后，置入椎间隙内，并压实。将合适型号填有自体骨的椎间融合器置入椎间隙中。预弯、放置连接棒，锁定螺钉并探查神经根管无狭窄、神经无受压后，用明绞海绵覆盖骨窗，保护脊髓、神经根。放置引流管1根。

1.4 术后处理 术后48 h拔除引流管。常规使用抗生素48 h，并使用甘露醇脱水、营养神经、改善微循环处理。术后鼓励双下肢加强活动，2周后在腰围保护下下地活动，低分子肝素预防深静脉血栓形成，加强腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标及疗效评估标准 观察手术时间、失血量等情况。随访常规行X线检查，部分患者行CT检查以明确椎弓根钉位置、有无内固定松动断裂、椎间融合器位置及融合情况。融合情况的判断采用邱勇等提出的标准。术前及术后2周、3个月、1年分别行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分法进行评价，观察植骨融合情况。

2 结 果

手术时间平均为(60±25) min，失血量平均为(100±55) mL。术后住院时间3～7 d。切口均Ⅰ期愈合，未出现内固定并发症，未出现感染。43 例患者均获得随访，时间12～30个月。患者腰背痛均获得明显改善，下肢症状缓解，术后1年复查X线片示椎间达到骨性愈合，有1 例术后1个月发现椎间融合器移位、椎体高度丢失，但患者未出现症状，予继续卧床休息3个月后复查达骨性融合，其余椎弓根钉无松动、断裂，椎间融合器无移位，椎间高度无丢失。术后随访效果满意，术后2周、术后3个月、1年的VAS评分及JOA评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。末次随访时腰椎过伸过屈侧位X线片未发现手术椎间不稳定情况。所有病例均达到骨性融合标准，融合率100%。

表1 患者手术前后VAS、JOA评分情况对比分)

典型病例为一41 岁女性患者，手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片示L4、5、L5S1椎间盘突出

3 讨 论

3.1 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的理论基础 腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是慢性腰部疼痛以及坐骨神经痛的重要原因，单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者临床多见[2]。腰椎间盘突出症合并腰椎不稳，仅行单纯椎间盘髓核摘除术时，椎间隙的高度进一步变小，加重了腰椎不稳。因此，对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳者，有效的减压、良好的固定以及椎间植骨融合，是解除临床症状、维持脊柱稳定、提高远期疗效的比较理想的方法。单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症，椎弓根系统通过对脊柱三柱固定，结合椎间Cage，不仅最大程度恢复了椎间隙高度，提高了融合率，而且达到了椎体即刻稳定性。同时研究随访表明[3]，单侧内固定能够提供与双侧内固定同样确切的疗效及融合率，与双侧内固定相比，仅需剥离一侧椎旁肌，因而可减少剥离对侧椎旁肌的手术时间和出血量，减少手术创伤，有利于患者术后恢复；且为单侧置钉，可避免对侧置钉带来的神经损伤并发症等手术风险。陈忠宁等[4]通过研究亦认为单侧椎弓根钉固定椎间融合是治疗腰椎间盘突出一种比较理想的方法。本组患者术前均有明显神经根受压症状，严重影响患者生活质量，均行椎间隙减压椎弓根钉固定，结合椎间植骨Cage融合，术后效果好。术后VAS评分均明显高于术前，术后JOA评分与术前比较差异有统计学意义，表明治疗效果明显。本组病例与文献研究一致。

图2 术前MRI示L4、5、L5S1椎间盘突出

图3 术后正侧位X线片示单侧椎弓根钉及单枚Cage位置良好

图4 术后1年X线片示椎间隙已骨性融合，椎弓根钉无松动、断裂，Cage无移位

图5 术后1年CT示椎间隙骨性融合

3.2 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的适应证、禁忌证及治疗效果 单侧椎弓根钉内固定的适应证限于[5]：a)外侧型腰椎间盘突出症，伴有严重腰部疼痛；b)单侧椎间盘突出根管狭窄症；c)单侧骨赘形成或侧隐窝狭窄致单侧肢体无力、疼痛、麻木，并且同时存在腰痛。患者的年龄不是禁忌，符合上述指证的年轻或年老患者均可以使用该方案。而对于腰椎峡部裂所致真性滑脱、脊柱侧弯、多节段突出致脊柱明显不稳等为手术禁忌。同时融合器的植入可分担椎弓根钉的压力，能减少内固定的应力，同时椎弓根螺钉的后路固定可以进一步增加融合器的稳定性，防止融合器的移位和脱落。本组患者均符合单侧固定治疗的适应证，结合各项检查排除其禁忌证。所有病例术前均有明显神经根受压症状，严重影响患者生活质量。本组病例均行椎间隙减压单侧椎弓根钉固定，结合椎间植骨Cage融合，术后效果好。术后JOA评分及VAS评分均较术前明显改善，术后2周及3个月JOA评分及VAS评分与术前比较，差异有统计学意义，本组临床效果确切。

3.3 单侧椎弓根钉固定椎间融合的优点 a)本术式较单纯开窗减压，术野更清晰，操作空间更大，减压更彻底，单侧椎弓根钉椎间融合器固定增加脊柱的移定性，可大大降低内固定失败率；b)本术式与双侧椎弓根钉固定椎间融合术比较，能够最大限度保护腰背部组织。Rahman等[6]指出术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧椎弓根钉固定椎间融合术仅剥离腰椎一侧软组织，对术后发生腰背衰弱综合征的发生率明显降低。且手术操作时间、术中出血量、创伤均小于双侧椎弓根钉固定术[7]；c)单侧椎弓根钉内固定技术可以减轻过度坚强内固定所造成的应力遮挡效应，从而减少手术临近节段退变的发生。

通过本组病例，我们认为单侧椎弓根钉固定椎间融合术式的注意事项包括 a)减压范围：咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半，并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突，以扩大显露椎间隙及神经根，从而提供足够的椎间植入融合器的空间；b)椎间盘切除：尽量切除髓核、纤维环、上下软骨块，直至终板，以利于椎间植骨融合；c)椎间隙植骨要充分。在植入椎间融合器前先植入适量的松质骨，并通过挤压将植入的松质骨压实，尽量挤向椎间融合器周围，椎间融合器置入需超过椎体中线；d)选择合适的椎间融合器。本组1 例患者出现融合器移位，考虑可能原术中融合器大小选择较小，术中植入融合器后，未行椎间隙加压所致，因此选择合适大小椎间融合器及椎间隙加压尤为重要。另术中融合器植入后，需检查融合器的稳定性；e)术后处理。术后进行保护性腰背肌功能锻炼对腰椎间盘突出症术后恢复有重要影响。

[1]邱勇，唐天驷.经椎体间金属支架腰椎融合术[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：238.

[2]李贤坤，谭志宏，洪海滨，单侧与双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的临床研究[J].中国医药导报，2013，10(12)：42.

[3]刘伟峰，王生介，夏才伟，等.单侧椎弓根螺钉内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症[J].国际骨科学杂志，2012，33(3)：206-208.

[4]陈忠宁，郭团茂，刘强，等.椎间单枚Cage植骨融合结合内固定治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳症[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3)：246.

[5]厉晓龙，刘锦波.单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2011，19(19)：1624-1625.

[6]Rahman M，Summers LE，Richter B，etal.Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy：the minimally invasive versus the“classic”open approach[J].Minim Invasive Neurosurg，2008，51(2)：100-105.

[7]王亮，冯国新，朱冬承，等.单侧钉棒固定结合椎间融合治疗腰椎间盘突出症术后症状复发的临床观察[J].颈腰痛杂志，2013，34(3)：264.

Treatment of Lumbar Disc Herniation by Unilateral Pedicle Screw Fixation and Intervertebral Fusion

Huang Lihua，Chen Jianmei，Zheng Song，etal

(Department of Orthopaedics，Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350025，China)

Objective To evaluate the effect of unilateral pedicle screw fixation and intervertebral fusion for lumbar disc herniation(LDH).Methods From January 2010 to January 2013，43 cases of patients with LDH were treated by unilateral pedicle screw fixation and intervertebral fusion，there were 26 males and 17 females，with age of 40 to 56 years old(average 48.2 years old).The operation time，blood loss，hospital stay were recorded.At 2 weeks，3 months，1 year after operation，X-ray film，VAS score，JOA score were used to evaluate the clinical effect.Results 43 cases were followed up for 12～30 months，with an average of 15.2 months.VAS score were(8.4±1.3) points preoperative，and(1.21±0.41)，(1.11±0.32) points，(1.09±0.29) points at 2 weeks，3 months and 1 year after operation respectively.The difference were statistically significant compared with VAS score before operation (P<0.05).JOA score was(16.19±2.70) points preoperative and(22.74±2.19) points，(24.30±1.49) points，(27.74±1.22) points 2 weeks，3 months and 1 year after operation respectively.The difference were statistically significant compared with JOA score before operation(P<0.05).The symptoms were significantly improved.Conclusion Treatment of LDH by unilateral pedicle screw fixation and intervertebral fusion is a good method for treating LDH with definite effect，which shortening the operation time and reducing trauma.

unilateral；pedical screw fixation；intervertebral fusion；lumbar disc herniation

南京军区福州总医院2014年医院院本部医学科学技术军事医学专项(2014J07)；*本文通讯作者：陈建梅

1008-5572(2015)06-0486-04

R681.5+3

B

2014-10-23

黄丽花(1985- )，女，医师，福建医科大学福总临床医学院，250025。