足舟状骨骨折的手术疗效分析

王金锋，林永亮，杜宏伟，丛强，夏传龙，连杰，张世宇，林义

(解放军第404医院骨二科，山东 威海 264200)

足舟状骨骨折的手术疗效分析

王金锋，林永亮，杜宏伟，丛强，夏传龙，连杰，张世宇，林义

(解放军第404医院骨二科，山东 威海 264200)

目的 分析足舟状骨体部骨折手术治疗的临床效果。方法 对2008年3月至2014年6月解放军第404医院骨二科收治的13 例足舟状骨体部骨折的临床资料进行回顾性分析。男10 例，女3 例，年龄25～59 岁，平均36.5 岁。舟状骨骨折按照Sangeorzan分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型2 例。13 例患者均在伤后4 h～12 d(平均6.5 d)内行切开复位内固定术。结果 13 例患者术后获得3～72个月随访，平均23个月。采用Maryland评分标准评定疗效：优4 例，良6 例，可2 例，差1 例，优良率为76.9%。结论 足舟状骨体部骨折发病率较低，选择正确的治疗方案、早期功能锻炼、晚期负重行走，可以大大降低此类骨折的致残率。

足舟状骨骨折；手术；疗效

足舟状骨骨折临床发病率较低，文献报道约占中足骨折的6%，而足舟骨体部骨折约占舟骨骨折的25%[1]。足舟骨是中足的重要组成部分，位于足内侧柱的中央，对足弓的维持至关重要。其骨折如处理不当，将无法恢复足内侧柱的完整性，导致足弓塌陷、创伤性关节炎、骨坏死等发生，严重影响行走功能。本文主要针对我们自2008年3月至2014年6月收治的13 例足舟状骨体部骨折患者，根据骨折类型分别制定相应的治疗方法，术后配合早期主动功能锻炼，获得一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13 例，男10 例，女3 例；年龄25～59 岁，平均36.5 岁。致伤原因：交通事故伤5 例，重物砸伤4 例，挤压伤3 例，扭伤1 例。全部患者均行足X线片(正位、侧位、斜位)及CT平扫、三维重建。舟状骨骨折按照Sangeorzan分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型2 例。所有患者均在伤后4 h～12 d(平均6.5 d)内行切开复位内固定术。

1.2 手术指证 足舟骨体部骨折块移位大于2 mm；较大的舟骨体部撕脱骨折块累及关节面20%以上；舟骨体骨折内侧柱长度丢失明显；骨折合并距舟及舟楔关节脱位或半脱位。

1.3 治疗方法 患者仰卧位，在腰硬联合麻醉下，患肢上气囊止血带。同时消毒患肢及对侧髂骨区，以备术中植骨所用。术前仔细分析X线片、CT及三维重建片，根据骨折的位置选择切口，使手术切口尽量靠近骨折端，以便于术中能够获得良好的暴露，我们常用的切口是经胫前肌腱及胫后肌腱之间的足内侧纵行直切口入路。必要时可以辅助足背侧切口，于中间楔骨与外侧楔骨间向近端行纵行切口，利于暴露足舟骨外侧部及舟楔关节。骨膜剥离器撬拔复位骨折块，克氏针临时固定，透视观察足内侧柱恢复程度，如果骨折碎裂严重，无法恢复内侧柱的长度，可先在第1跖骨及距骨上各打入1枚克氏针，再用撑开器撑开，拼接粉碎的足舟骨骨折块，骨缺损区可行对侧髂骨取骨植于骨缺损处，并仔细冲洗距舟关节及舟楔关节，防止碎裂骨块及软组织嵌夹其中增加术后跗中关节疼痛感，透视下证实足舟骨骨折复位满意，内侧柱恢复良好后，可给予手指微型钢板跨舟楔关节进行固定(舟楔关节为稳定关节，活动度极小)。对于骨折块较大者，可直接给予空心拉力螺钉固定。必要时可以选择空心螺钉辅助指骨微型钢板固定，如骨折碎裂严重，无法进行钢板螺钉固定时，可选择足微型外固定架，于距骨颈及内侧楔骨或跖骨上置入克氏针进行固定。充分止血、冲洗切口后，放置皮片引流条，缝合皮肤，术后给予石膏外固定。

1.4 术后处理 术后所有患者均给予石膏外固定6周，拆除石膏后早期进行患肢踝关节主动功能锻炼以及足的旋前及旋后活动。至少术后12周，X线片证实骨折已达到临床愈合标准，开始逐渐负重行走。

2 结 果

13 例患者术后获得3～72个月随访，平均23个月。切口均一期愈合，无一例感染及皮肤坏死，骨愈合时间为4～9个月，无骨折不愈合或畸形愈合，1 例术后发生创伤性关节炎，导致日常行走明显受限。术后12个月足部功能评定标准按Maryland临床功能评分法，优 4 例，良6 例，可2 例，差1 例，优良率为76.9%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 右足舟状骨体部Sangeorzan Ⅱ型骨折术前正位X线片

图2 术前矢状位骨重建显示舟状骨体部骨折呈粉碎性，内侧柱短缩

3 讨 论

图3 术前CT三维重建可见跟骰关节有撕脱骨块

图4 切开复位髂骨取骨植骨术、微型指骨钢板结合空心螺钉内固定术后正斜位X线片

3.1 分型 按骨折部位可以分为舟骨结节骨折、舟骨背侧边缘骨折，舟骨体部骨折。Sangeorzan等[2]通过对21 例舟骨骨折的治疗，提出了一种分型以指导临床治疗。Ⅰ型：舟骨体从冠状面劈开，背侧骨折块小于舟骨体的50%；Ⅱ型：骨折线从背外侧向跖内侧行走，内侧骨块较大，外侧骨块较小，且外侧骨块通常为粉碎性骨折，内侧骨块向背内侧移位，使足内侧柱发生短缩；Ⅲ型：为足舟骨体部的粉碎性骨折伴有舟楔关节破坏，并延伸至跟舟关节，可伴有骰骨骨折、跟骨前缘骨折和跟骰关节损伤。骨科创伤协会(Orthopaedic Trauma Association，OTA)分型根据骨折是否累及关节面分为A、B、C三型。A型：关节外骨折；B型：累及距舟关节；C型：同时累及距舟及舟楔关节。Court-Brown等[3]报道为临床流行病学研究设计一种对于中足骨折的分型：Ⅰ型为撕脱骨折，Ⅱ型为剪力骨折(又分为2个亚型，Ⅱa型为骨折线经冠状面，Ⅱb型为骨折线经矢状面)，Ⅲ型为涉及单关节面的压缩性骨折，Ⅳ型为涉及双关节面的压缩性骨折。

3.2 足舟状骨骨折诊断 足舟骨骨折可以由外伤所致，也可以由于长期慢性应力所致。足外伤后出现中足内侧的皮肤软组织淤血、肿胀、局部压痛，跖屈活动受限，严重者出现中足畸形、足背动脉搏动消失、足筋膜室综合征等。拍摄足正、侧、斜位X线片，可以明确诊断。如X线片显示不清，临床高度怀疑足舟骨骨折时应行CT薄层扫描，以免漏诊。我们将足舟骨薄层CT检查(包括横断面、冠状面、矢状面及三维重建)作为常规，用以判断损伤严重程度及指导治疗。

3.3 治疗 舟状骨表面大部分为关节软骨，血管只能通过很小的区域进入，所以舟状骨骨折发生后，其残留的血液供应对治疗结果起着关键性作用[4]。因此我们在进行舟状骨骨折切开复位内固定治疗时，需要尽量减少舟状骨周围软组织的剥离，尽可能在有限暴露的情况下解剖复位和固定，这是防止缺血性坏死或骨不连等并发症所必需的。舟状骨体部无移位骨折经保守治疗，可获得良好的临床效果。舟骨体部粉碎性骨折或骨折移位明显者，需手术治疗，恢复足内侧柱长度，防止内侧纵弓塌陷。目前对于舟状骨体部骨折的手术治疗文献报道较少。Sangeorzan Ⅰ型骨折可给予空心螺钉进行固定。Sangeorzan Ⅱ型骨折，骨折块较大者，可以给予空心拉力螺钉进行固定，如骨折呈粉碎性可选用微型接骨板进行固定，通过跨舟楔或距舟关节进行钢板固定，可以很好的恢复内侧柱的高度及长度。Sangeorzan Ⅲ型骨折可以应用微型外固定支架固定在距骨和第一楔骨上，撑开以恢复足内侧柱的高度及长度。再用微型接骨板复位固定舟骨粉碎性骨折，舟骨缺损处取自体髂骨或人工骨植骨，以促进骨折愈合。如同时合并有距舟或舟楔关节半脱位，可以给予克氏针复位固定舟楔关节或距舟关节，起到弹性固定的作用，也可以用微型外固定架辅助微型钢板进行固定。

综上所述，舟状骨骨折临床发病率极低，诊疗较复杂，因骨折状况不同，治疗方法选择差异，预后也不同。我们的建议是：a)足舟状骨骨折术前应常规行足正、侧、斜位片检查及CT薄层扫描、三维重建，仔细评估骨折的类型，制定合理的手术方案。b)根据术前影像学检查，选择最佳的手术入路(如经胫前肌腱及胫后肌腱之间的足内侧纵行直切口入路。也可以辅助足背侧切口，于中间楔骨与外侧楔骨间向近端行纵行切口)，使骨折端可以得到直接的显露，同时又尽可能少剥离舟骨周围的软组织，减少血运的破坏。c)舟骨骨折的治疗主要是恢复足内侧柱的长度和足弓高度，防止足内侧柱短缩和足弓塌陷，避免导致中足内翻畸形。d)恢复足舟骨的解剖位置，维持胫后肌腱止点的完整[5-6]，恢复足舟骨关节面的完整性，尽量保持距舟关节的功能，防止后期行走疼痛、穿鞋不适或关节退行性变等并发症。e)由于舟骨血供差，术中需要有限切开，减少对舟骨血供的进一步破坏。对于骨缺损，要进行植骨，防止舟骨不愈合或者骨无菌性坏死。

总之，足舟状骨体部骨折发病率较低，选择正确的治疗方案，结合早期功能锻炼、可以大大降低此类骨折的致残率。

[1]武勇，龚晓峰，郭源，等.足踝部骨折[M].北京：人民卫生出版社，2009：105.

[2]Sangeorzan BJ，Benirschke SK，Mosca V，etal.Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(10)：1504-1510.

[3]Court-Brown CM，Zinna S，Ekroll.Classification and epiderniology of mid-foot fractures[J].Foot，2006，16(3)：138-141.

[4]曾林如，汤祥华，徐灿达，等.合并跟骨头部骨折、足舟骨骨折脱位的chopart关节损伤的治疗[J].中国骨与关节外科，2012，5(4)：360-362.

[5]DiGiovanni CW.Fractures of the navicular[J].Foot Ankle Grin，2004，9(1)：25-63.

[6]Teasdall RD，Allen PG.Surgical fixation of navicular body fractures[J].Tech Foot Ankle Surg，2007，2(6)：108-112.

更 正

刊登于我刊2015年第21卷第4期第331页的《肩峰骨折的治疗进展》一文，第一作者为刘波，作者简介的出生年应为1989年，职称应为研究生在读，特此说明。

实用骨科杂志编辑部

2015年6月

Surgical Treatment of Navicular Bone Fracture

Wang Jinfeng，Lin Yongliang，Du Hongwei，etal

(Department of Orthopedics，Weihai No.404 Hospital of PLA，Weihai 264200，China)

Objective To evaluate clinical effect of surgery in treatment of navicular bone.Methods 13 cases (10 men，3 women) of 25～59 years old (average 36.5) with fracture of navicular bone were admitted from March 2008 to June 2014.According to Sangeorzan type，there were 11 type Ⅱ cases，and 2 type Ⅲ cases.All the patients underwent open reduction and internal fixation 4 h～12 d (average 6.5 d) after injury.Results The patients obtained follow-up of 3～72 months (average 23months).The effect was evaluated based on Maryland scoring system.There were 4 excellent cases，6 good cases，2 fair cases，and 1 poor case.76.9% of the patients recovered satisfactorily.Conclusion Rational management，early exercise，and late loaded walking considerably decrease the disability caused by fracture of navicular bone.

navicular bone fracture；surgery；clinical effect

1008-5572(2015)06-0509-03

R683.42

B

2014-10-23

王金锋(1970- )，男，主治医师，解放军第404医院骨二科，264200。