ST段抬高型心肌梗死患者不同时间PPCI对预后的影响

冯雪瑶，刘莉，赵京涛，宋洪勇，赵蓓，刘佩林，刘利峰，刘瑛琪，毛帅，周莉，夏会会，高铁山，王守力

ST段抬高型心肌梗死患者不同时间PPCI对预后的影响

冯雪瑶，刘莉，赵京涛，宋洪勇，赵蓓，刘佩林，刘利峰，刘瑛琪，毛帅，周莉，夏会会，高铁山，王守力

目的分析不同时间就诊的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)对预后的影响。方法单中心回顾性研究。入选2011年7月－2014年5月就诊于解放军306医院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)且发病≤12h的STEMI患者共223例。按照就诊时间分为工作日工作时间组(8:00am～6:00pm)、工作日非工作时间组(6:00pm～8:00am)及周末、节假日组(周六、周日及法定节假日)。对3组就诊后的STEMI救治时间及各项可能影响预后的因素进行统计学分析，比较不同时间就诊是否对STEMI患者PPCI的预后产生影响。结果所有入选患者中，年龄(P=0.018)、高血压(P=0.005)及高脂血症(P=0.017)在临床基线资料比较中差异有统计学意义。进门-球囊扩张时间(DTB)、首次医疗接触-球囊扩张时间(FMCTB)、住院天数、院内死亡、院外(30d)死亡在三组中差异无统计学意义。Logistic回归分析非工作时间组及周末、节假日组院外(30d)死亡差异无统计学意义。Killip分级(P=0.006)、CKMB峰值(P=0.037)、住院天数(P=0.013)为院外(30d)死亡的独立预测因素。结论非工作时间及周末、节假日就诊与工作时间就诊的STEMI患者行急诊PPCI同样安全，不会增加急诊PPCI后死亡事件的发生。

ST段抬高型心肌梗死；直接经皮冠状动脉介入治疗；预后

ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性冠脉综合征中致死性极高的一种疾病。直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前心脏病治疗指南中推荐的STEMI最佳治疗方法，可以改善近期及远期预后[1-2]。STEMI患者应尽早开通梗死相关血管(infarction related artery，IRA)，挽救濒死心肌。美国心脏病协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)建议STEMI患者“进门-球囊扩张时间”(door to balloon，DTB)应<90min[3-4]。然而，STEMI发病时间分散，很多患者会在非工作时间甚至周末、节假日发病，相较于工作时间，非工作时间及周末、节假日就诊的STEMI患者可能会由于医生资源的减少等原因使DTB时间延长而增加死亡率。目前，针对非工作时间就诊STEMI患者是否因为DTB时间延长而死亡率增加意见不一。本研究旨在对比分析工作时间与非工作时间就诊的STEMI患者行急诊PPCI对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2011年7月－2014年5月就诊于解放军306医院行急诊PPCI的STEMI患者共223例。入选标准：①符合STEMI诊断标准[5-7]，且发病≤12h；②患者及家属能够配合相关研究调查；③同意我院急诊PPCI治疗，并签署知情同意书。排除标准：①患者已在外院行溶栓治疗的补救性PPCI；②不同意我院急诊PPCI，选择静脉溶栓治疗；③行PPCI前患者死亡或签字离院。

1.2 研究方法 患者入院后按照就诊时间分为：①工作时间组(8:00am～6:00pm)；②非工作时间组(6:00pm～8:00am)；③周末及节假日组(周六、周日及法定节假日)。在急诊PPCI前给予负荷量阿司匹林300mg，波立维600mg；PPCI术后阿司匹林100mg/d，波立维150mg/d(1周后减量为75mg/d)。PPCI由1名具有多年丰富PPCI经验的主任医师带领2名主治医师完成。术中及术后用药包括术中所用支架类型、数目由术者根据患者情况决定。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。对于正态分布的连续型变量采用表示，偏态分布的连续型变量采用均数、四分位间距[M(IQR)]表示；分类变量采用百分数(%)表示。分类变量之间的比较采用χ2检验；连续型变量之间的比较采用单因素方差分析(ANOVA)和非参数检验(Kruskal-Wallis H)。二元回归(Logistic)分析院外(30d)死亡的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 所有入选223例患者，分别记录性别、年龄、体重指数(BMI)、合并症、吸烟史、费别。与工作时间组(61.69±11.37)相比，非工作时间组(56.72±13.58，P=0.021)和周末、节假日组(55.78±12.25，P=0.007)的年龄偏小。工作时间组和非工作时间组的高血压患者多于周末、节假日组。周末、节假日组的高脂血症患者多于工作时间组(表1)。

2.2 临床预后资料 对所有患者的临床预后相关资料包括病变血管支数、Killip分级、主动脉内球囊反搏(IABP)植入情况、肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值、肌钙蛋白T(TnT)峰值、DTB时间、FMCTB时间、住院天数、院内死亡及院外(30d)死亡进行分析，虽然非工作时间组及周末、节假日组的DTB时间和首次医疗接触-球囊扩张(first medical contact to balloon，FMCTB)时间较工作时间组延长，但三组之间差异无统计学意义(表2)。

表1 三组患者临床基线资料比较Tab.1 Baseline data of STEMI patients in three groups

表2 三组患者临床预后资料比较Tab.2 The clinical outcome data of patients in three groups

2.3 二元回归分析死亡影响因素 通过单因素方差分析得出与院外(30d)死亡显著相关的因素，进行二元logistic回归分析。Killip分级(P=0.006)、CKMB峰值(P=0.037)、住院天数(P=0.013)为院外(30d)死亡的独立预测因素。而非工作时间及周末、节假日就诊与院外(30d)死亡无相关关系(表3)。

表3 院外(30d)死亡影响因素Tab.3 Influencing factors for 30-day out-of-hospital mortality

3 讨 论

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)如治疗不及时会发生一系列心肌梗死相关并发症且死亡率高。PPCI作为STEMI的最佳再灌注治疗方法，可以显著降低死亡率及再梗死率[8]。然而，仍有相当一部分STEMI患者不能及时接受再灌注治疗[9]。目前，各项研究都围绕如何缩短STEMI的救治时间以及“胸痛中心”[10]的建立。医院作为24h公共服务性单位，虽然在非工作时间及周末、节假日均有值班人员，但较正常工作时间会有明显医生资源的减少，从而影响STEMI的救治时间，导致不良预后。对于非工作时间是否会造成PPCI再灌注延迟而影响预后仍存在争议。Freemantle等[11]的研究显示，周末就诊行PPCI的STEMI患者，30d死亡发生率增加。Noman等[12]的研究则认为非工作时间就诊的STEMI患者行PPCI不会增加死亡率。本研究中非工作时间组及周末、节假日组DTB时间较工作时间组延长，但无统计学差异，且院内死亡及院外(30d)死亡差异均无差异。本中心介入小组由2名具有丰富PPCI经验的主任医师及4名主治医师组成。2名主任医师各带领一组轮流值班，排除了因为低年资、经验少、呼叫时间长而导致PPCI延迟的因素。这可能部分解释了三组之间DTB时间差异无统计学意义的原因。此外，本研究还得出Killip分级、CKMB峰值、住院天数是院外(30d)死亡的独立预测因素。

本研究的局限性：①样本量偏少，无法对STEMI救治时间的临床路径相关时间进行更细致的对比分析；②本研究为单中心回顾性研究，所得结果只能反映本中心的临床水平，不能代表北京市甚至全中国的实际情况。

通过对不同时间就诊的STEMI患者行急诊PPCI的预后进行对比分析，使非工作时间及周末、节假日就诊的STEMI临床救治面临更加严峻的考验。由于非工作时间及周末、节假日一定程度上可能避免了交通堵塞带来的延迟问题，所以如何更有效地缩短非工作时间及周末、节假日PPCI时间，应该更多关注在医院救治绿色通道的高效性方面，而解决这一问题的关键则需要更加完善的STEMI救治启动模式及团队保障。

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Effect of PPCI at different time on the prognosis of patients with ST segment elevation myocardial infarction

FENG Xue-yao,LIU Li,ZHAO Jing-tao,SONG Hong-yong,ZHAO Bei,LIU Pei-lin,LIU Li-feng,LIU Ying-qi,MAO Shuai,ZHOU Li,XIA Hui-hui,GAO Tie-shan,WANG Shou-li*
Department of Cardiology,306 Hospital of PLA,Beijing 100101,China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author,E-mail: wangsl.63@126.com

,E-mail: wangsl.63@126.com

ObjectiveTo analyze the influence of emergency direct percutaneous coronary intervention (PPCI) at different times on the prognosis of patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe clinical data of two hundred twenty-three consecutive STEMI patients who were admitted to 306 Hospital of PLA from July 2011 to May 2014 receiving emergency PPCI within 12 hours of symptom onset were retrospectively studied. The patients were divided into three groups according to the admission time: i.e. communal working hour (8:00am-6:00pm),off-hours (6:00pm-8:00am),and weekends and holidays (Sat to Mon 8:00am-8:00am,official holidays). The time for STEM1 in the 3 groups,and the various factors that may affect the prognosis were statistically analyzed. The impacts of different treatment time of PPCI on the prognosis of STEMI patients were compared.ResultsA total of 58(26.01%),86(38.57%),79(35.43%) patients were included in above 3 groups respectively. Apart from age (mean 61.7,56.7 and 55.8,P=0.018),incidence of hypertension (55.17%,53.49% and 31.65%,P=0.005) and hyperlipidemia (27.59%,40.70% and 51.90%,P=0.017),there was no difference in baseline and procedural characteristics among the 3 groups. On logistic regression analysis,off-hour and weekend admissions were not the predictor of 30-day hospital mortality. Whereas the Killip grading (P=0.006),CKMB peak (P=0.037) and the length of hospital stay (P=0.013) were the independent predictive factors of (30-day) out of hospital mortality.ConclusionsIn the consecutive series of patients with STEMI who receive emergency PPCI,there is no difference in mortality when patients are admitted at different times.

STEMI; PPCI; prognosis

R542.22

A

0577-7402(2015)12-1007-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.12.14

2015-07-17；

2015-09-21)

(责任编辑：张小利)

冯雪瑶，医学硕士，住院医师。主要从事冠心病的诊断与治疗工作

100101 北京 解放军第306医院心内科(冯雪瑶、刘莉、赵京涛、宋洪勇、赵蓓、刘佩林、刘利峰、刘瑛琪、毛帅、周莉、夏会会、高铁山、王守力)

王守力，E-mail：wangsl.63@126.com