战场战伤救治——从理论到实践

黎檀实，付小兵

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战场战伤救治
——从理论到实践

黎檀实，付小兵

付小兵，中国工程院院士，博士生导师。现任解放军总医院基础医学研究所所长、全军烧伤研究所副所长兼基础部主任、南开大学教授、清华大学等6所大学客座教授。长期从事创伤修复与组织再生研究工作，主要领域涉及创伤弹道学、生长因子生物学、干细胞生物学以及皮肤和内脏损伤后的组织修复与再生等。代表性成果包括：(1)首先报道了表皮细胞可通过去分化转变为表皮干细胞，阐明了细胞表型改变导致过度病理性修复的新机制。(2)探明了在严重创(烧、战)伤条件下机体重要内脏缺血性损伤的发生机制以及基于这些机制建立促进重要内脏损伤主动修复的实用方法和技术，并最终应用于临床患者治疗。担任国际创伤愈合联盟执委、国家自然科学基金评委和咨询委员、国家科技进步奖评委、国家新药评委、中华医学会创伤学分会主任委员、《国际创伤修复与再生杂志》及《中华创伤杂志》(中、英文版)编委、副主编等学术职务。获国家973、国家杰出青年科学基金等25项课题。主编学术专著7部，参编28部，发表论文318篇，其中SCI收录论文70余篇(单篇最高影响因子28.6)。获国家和军队二等奖以上成果21项，其中以第一完成人获国家科技进步二等奖3项。获“何梁·何利”基金科学与技术进步奖、首届全国百名优秀中青年医学科技之星、求是杰出青年奖、工程院光华青年奖、总后十大杰出青年、科技金星等称号。2008年获“国际创伤修复研究终身成就奖”，荣立一等功1次。

黎檀实，主任医师、教授、博士生导师。现任解放军总医院急诊科主任，全军急救医学专业委员会顾问，中国医学救援协会常务理事，《解放军医学杂志》《人民军医》等多家杂志编委，“十二五”全军医学科技重大科研项目负责人。承担国家、军队、省部级科研项目20项，主编学术专著5部，发表论文200余篇，其中SCI收录论文20余篇。获军队科技成果6项，多次参加中国军事医学代表团，在世界军事医学大会作主题发言。2004年参加联合国驻利比里亚维持和平行动，任一级医院院长，救治伤病员4000余人次，荣立二等功，获“国际健康促进奖”。2008年任北京奥运会五棵松场馆群医疗经理及奥运会、残奥会开闭幕式VVIP医疗经理，圆满完成奥运会开闭幕式以及五棵松场馆群各项赛事医疗保障，个人被党中央、国务院授予“奥运会、残奥会先进个人”荣誉称号。3次参加四川汶川大地震、青海玉树地震、四川雅安地震的医学救援任务，6次参加处理日本遗留化学武器的现场医疗保障，3次赴内蒙古参加神舟系列飞船航天员救援保障任务。

本文介绍了战场战伤救治理念的提出与实战效果，分析了战场战伤救治的原则和关键技术，探讨了战场战伤救治理念的体系建设和军事意义，以期对我军战伤救治的发展提供借鉴与启示。战场战伤救治对现代战争伤死率的下降发挥着重要作用，对我军战伤救治的理论与实践发展具有重要借鉴意义。

战伤救治；创伤和损伤；军事医学

新军事条件下的战场形势千变万化，环境艰苦恶劣，很难为战创伤提供良好的救治条件，两者似乎是一个不可调和的矛盾体。虽然近年来世界各国的战创伤救治装备与技术不断改善，但由于仅关注于战创伤的救治而没有立足于战场的特定情境，使战场伤亡率一直没有得到明显改善。1996年，Military Medicine杂志发表了一篇题为“特殊行动中的战场战伤救治”的研究性论文[1]，总结了美国海军特种作战部队在越南战场以及一些局部战争中的战伤救治经验，并提出了一个新概念：“战场战伤救治”(tactical combat casualty care，TCCC)。该概念的提出改变了传统的战伤救治观念，强调战伤救治一定要与战场环境相结合，掀起了一场战伤救治理念的新革命[2-3]。

“战场战伤救治”提出了3个救治目标：①救治战伤；②防止进一步损伤；③完成战斗任务。这3个目标将战场环境与战伤救治有机地结合起来，形成了在战场条件下战伤救治的指导原则——《战场战伤救治指南》(以下简称《指南》)。《指南》将战场战伤救治分为3个阶段：火线救治、战场战术救治和战场后送救治[4]。3个阶段的划分明确了不同阶段战伤一线救治的任务，从“卫生员救治为主”转变为“卫生员救治和士兵自救互救”并重，强化与战场战术环境的结合，突出“避免可预防性死亡”的损伤控制原则，根据不同救治任务为单兵、卫生员和军医配备标准化的急救包(装备)，提高战场一线战场环境中的战伤救治效率和效果，实现“医疗与士兵同在”。《指南》一经提出即被美国海军海豹突击队作为战场伤员管理的标准规范，第75游骑兵团也很快将《指南》作为紧急救治课程的必修内容。

《指南》作为新提出的战伤救治理论，还需在战争中经受实践的检验。伊拉克和阿富汗战争的初期，多数美军部队并未采用基于战场战伤救治的《院前创伤救治指南》，但随着伊拉克和阿富汗战争的进展，在该新理念指导下美军战场伤亡率大幅度下降，伤死率从越南战争的15.8%，下降到阿富汗战争的9.4%，美军将此归功于个人防护装备的改进、后送时间的缩短、战地卫生员救生技术的提高，更重要的是战场战伤救治理念的革新[5]。此后，《指南》不断更新并被越来越多的美军部队和高层领导所重视和采纳，到2010年，美军已经以条令形式规定《指南》作为陆军卫勤保障人员的必修培训课程，到2011年，《指南》已成为欧美多个国家战场急救培训的标准课程[5-6]。

经过战场实践的检验，《指南》不断得到更新和修正，更加突出“避免可预防性死亡”的救治原则，并着重强调了对三大可预防性死亡原因的救治：①严重的出血；②张力性气胸；③气道梗阻。这三大原因是单兵战场自救与互救阶段的重要救治内容，是在“黄金救治时间”内需要优先关注并及时处置的，直接影响着战场的死亡率。

首先，最优先处理的可预防性死亡因素是严重创伤造成的大出血。大多数伤员在遭受严重创伤后可在短短几分钟内迅速死亡，一个非常重要的原因就是严重的大出血没有得到有效控制。在培训单兵或卫生员时应着重训练使用止血带，在第一优先级对大动脉出血和可能存在的出血部位进行有效的止血处理，这与我们以往熟知的民用急救处置顺序“A-B-C”(气道-呼吸-循环)是不同的，与最新版心肺复苏指南“C-B-A”，即优先处置循环障碍的急救原则是一致的，因为再稳定的气道保护和呼吸支持，如果没有有效的血液循环作为保证，重要脏器也无法得到充足的氧气供应。因此，控制出血应是战伤救治避免可预防性死亡最优先级的处置措施，这是通过战场救治检验和大量研究论证总结出来的，是对降低战场死亡率具有重要意义的指导原则。

第二优先级处置的可预防性死亡因素是张力性气胸。张力性气胸是指胸部开放伤后造成气体不断积聚于胸腔而无法排出，从而使胸腔内压力急剧升高，导致对肺脏、心脏和大血管的压迫，严重影响正常的呼吸和循环，可使受伤士兵迅速死亡。它的症状表现相对不典型，若处理不及时后果十分严重。张力性气胸的急救及预防措施却相对简单，如遇到胸部开放性创伤的伤员，无论是否存在张力性气胸，都应以自救或互救方式迅速使用密封辅料将开放的创面牢固密封，即可有效预防张力性气胸的发生。此外，单兵和卫生员还应学习对张力性气胸的识别，如发现可疑张力性气胸的存在，应立即使用胸腔穿刺针进行急救。其他国家的军队如美国、英国等已将密封辅料和简易的军用胸腔穿刺针配备至单兵急救包中，在火线救治阶段即重视对张力性气胸的预防和救治。没有医学知识基础的士兵经过培训也可以很容易地掌握胸腔穿刺针的使用指征和方法，在指定部位穿透胸壁，可以有效地解除胸腔内高压和对心肺的压迫，改善呼吸和循环。虽然简单的胸腔穿刺并不是对张力性气胸的确定性治疗，但却是救命性的治疗，可以降低伤员的生命危险，为进一步救治创造条件。

第三优先级需要特别关注并及时处置的可预防性死亡因素是气道梗阻。颌面颈部的创伤、气道烧伤、各种原因(尤其是颅脑外伤后)导致的无意识呕吐误吸、舌后坠等均可导致伤员气道的梗阻，如不及时开放气道保持通畅，可严重危及生命。气道保护措施要求及时、有效、稳定，在急救、转运的整个过程中确保气道的稳定保护。如情况紧急可采取手法开放气道，有条件时可以使用器具开放气道。目前，美国军队使用喉通气管作为军队气道保护的标配装备，其作用在伊拉克和阿富汗战争中得到了检验并发挥了重要的救治作用。该种声门上气道管理工具适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管(如有颈椎损伤)的伤员，尤其是解剖学异常所致困难气道的伤员，具有插入迅速简单、创伤小、气道与口腔完全隔离、可降低误吸风险和通气确切有效等优点。2005年，欧洲复苏协会推荐欧洲的大多数国家军队配备喉罩作为战场气道管理工具，德国军队率先在部队装备了喉罩，其在战场救护中具有插入精准、可满足长期人工通气要求的优点，并可提供与气管插管近似的通气，特别是在抢救者插管技能有限或伴有颈椎损伤时更具优势。气道保护虽不是最优先的处置措施，但它贯穿于整条战伤救治链，易被忽视，而且要求的救治技术也相对较高，但是随着简易气道保护装备和技术的改进及发展，气道保护技术的应用已向前延伸到战场一线，使死亡率进一步下降。

“战场战伤救治”并不仅仅是一个新提出的概念，也不是单纯的战伤救治指导程序，而是一整套战场一线救治理论建设和发展体系，包括完善的组织与管理，制定科学的定期更新机制，将实战救治经验、先进的民用创伤救治装备、最新的战伤救治研究成果、创伤专家合理的建议和意见作为《战场战伤救治指南》不断发展和更新的智力来源和依据[7]。战场战伤救治体系还包括科学的培训与教学，使不具备医学知识的战斗人员掌握基本救治原则，提高对需要优先处置的急危重情况的敏感性和重视程度，能够熟练、合理、准确地使用救治器械，以达到有效救治的效果。将最新的战伤救治理论成果进行实战转化，发挥救命性和损伤控制性的救治作用，从而降低战场的伤亡率，维持部队的战斗力，确保部队完成遂行战斗任务。因此，战场战伤救治的体系建设具有鲜明的军事意义，对我军战伤救治的发展具有重要的借鉴作用。

[1]Butler FK,Hagmann J,Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations[J]. Mil Med,1996,161(Suppl): 3-16.

[2]Mabry RL,Holcomb JB,Baker AM,et al. United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield [J]. J Trauma,2000,49(3): 515-528.

[3]Bellamy RF. How shall we train for combat casualty care[J]? Mil Med,1987,152(12): 617-621.

[4]Introduction To Tactical Combat Casualty Care[EB/OL]. http://www.naemt.org/Education. Accessed 2012-05-15.

[5]Li LJ,Diao TX. New concepts of combat trauma care in the US Armed Forces during Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom[J]. Mil Med Sci,,2013,37(6): 477-481.[李丽娟,刁天喜. 美军伊拉克和阿富汗战争战伤救治新理念[J]. 军事医学,2013,37(6): 477-481.]

[6]Butler FK Jr,Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of Tactical Combat Casualty Care [J]. J Trauma Acute Care Surg,2012,73(6 Suppl 5): S395-S402.

[7]Butler FK Jr,Holcomb JB,Giebner SD,et al. Tactical combat casualty care 2007: evolving concepts and battlefield experience[J]. Mil Med,2007,172(11 Suppl): 1-19.

Tactical combat casualty care -- from theory to practice

LI Tan-shi1,FU Xiao-bing2*1Department of Emergency,2Institute of Basic Medical Sciences,Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration of PLA,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author,E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com

,E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com
This work was supported by the “Twelfth Five-Year Plan” Medical Science and Technique Foundation of PLA (14CXZ005),and the Major Project of Military Logistics Research (AWS15J004)

This paper introduces the proposal of the concept and effect of actual combat on Tactical Combat Casualty Care (TCCC),analyzes the principle and key technology of TCCC,and explores the system construction and military significance of TCCC,so as to provide reference and inspiration for development of our military TCCC. TCCC has played an important role in reducing the wound and death rate in modern war,and is of great significance for the progression of theory and practice on combat casualty care in our army.

combat casualty care; wounds and injuries; military medicine

R826

A

0577-7402(2015)12-0943-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.12.01

2015-07-13；

2015-10-27)

(责任编辑：胡全兵)

军队“十二五”医学科技重大专项(14CXZ005)；军队后勤科研重大专项(AWS15J004)

100853 北京 解放军总医院急诊科(黎檀实)，基础医学研究所、全军创伤修复与组织再生重点实验室(付小兵)

付小兵，E-mail：fuxiaobing@vip.sina.com