早发ST段抬高急性心肌梗死患者的临床特点及预后分析

王海平，梁振洋，韩雅玲，荆全民，王效增，马颖艳，王耿，赵昕，刘海伟，李晶，王誉诺，李毅

早发ST段抬高急性心肌梗死患者的临床特点及预后分析

王海平，梁振洋，韩雅玲，荆全民，王效增，马颖艳，王耿，赵昕，刘海伟，李晶，王誉诺，李毅

目的 探讨早发ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者的危险因素、临床特点及预后。方法 回顾性分析2008年7月－2012年11月在沈阳军区总医院心内科诊断为早发STEMI(男≤55岁，女≤65岁)并接受冠状动脉介入治疗(PCI)的住院患者1428例，按年龄分为青年组(年龄≤45岁，n=381)和中年组(年龄>45岁，n=1047)，分析总结两组患者的临床特点及预后。结果 青年组患者中男性(97.1% vs 76.7%，P<0.01)、吸烟(76.9% vs 65.7%，P<0.001)、超重(70.3% vs 64.9%，P=0.014)及高脂血症(53.3% vs 44.6%，P=0.004)比例均明显高于中年组，但高血压(35.4% vs 43.6%，P=0.005)、糖尿病(14.7% vs 23.9%，P<0.001)、肾功能不全(3.4% vs 8.5%，P=0.001)以及卒中史(1.6% vs 5.3%，P=0.002)的比例明显低于中年组。冠脉造影显示青年组多支病变发生率明显低于中年组(47.5% vs 63.6%，P<0.001)。青年组3年主要不良心脏事件发生率明显高于中年组(7.1% vs 4.8%，P=0.04)。结论 青年早发STEMI患者的合并症较少，但可控性危险因素显著高于中年患者，且长期预后更差。

心肌梗死；青年人；主要不良心血管事件

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是发达及发展中国家人口死亡的常见原因之一[1]，其主要危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、性别及家族史等[2-4]。近年来，STEMI发病率逐年增高且趋于年轻化，其病情危重，病死率高，如得不到及时、合理的治疗，预后极差，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。由于早发STEMI对患者的预期寿命、生活质量、经济负担及劳动能力等均有重大影响，故研究其危险因素，对于开展有针对性的人群预防，延缓或预防STEMI的发生具有重要意义。本研究回顾性分析了沈阳军区总医院1428例早发STEMI患者的临床资料，旨在了解早发STEMI的危险因素，同时分析其临床特点以及预后，为早发STEMI的预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究人群选自2008年7月－2012 年11月在沈阳军区总医院行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的连续病例，以男性≤55岁、女性≤65岁为标准，共纳入早发STEMI患者1428例，占同期PCI患者总数的10.9%(1428/13 050)、同期STEMI 行PCI患者总数的40.2%(1428/3551)。入选患者按年龄分为青年组(≤45岁，n=381)和中年组(男性45～55岁、女性45～65岁，n=1047)，分别分析其临床特点及预后情况。各项数据资料均来源于沈阳军区总医院心血管内科PCI数据库、病案及电子医嘱系统记录。

1.2 研究方法 整理患者一般资料及随访期间(3年)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE，定义为心血管死亡、心肌梗死或靶血管血运重建)发生情况。一般资料包括传统危险因素如肥胖、糖代谢异常、高血压、高脂血症、吸烟和饮酒等。体重指数(BMI)≥23kg/m2视为超重。糖代谢异常诊断参照我国2013年的2型糖尿病防治指南标准[5]。高血压诊断标准：静息状态下连续2次测定收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或有明确的高血压病史[6]。高脂血症判断标准为2007年中国成人血脂异常防治指南[7]。心肌梗死判断标准符合2012年由欧洲心脏病协会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)、世界心脏病联盟(WHF)共同订制的第三版“心肌梗死定义”[8]，即血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性心电图(ECG)改变(新的ST-T改变或左束支传导阻滞)；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(Q)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床特征比较 青年组男性、吸烟、超重、高脂血症比例(分别为97.1%、76.9%、83.0%、53.3%)明显高于中年组(分别为76.7%、65.7%、76.4%、44.6%)，甘油三酯水平(2.5±1.92mmol/L)和心率(78.3±16.4次/min)也明显高于中年组(分别为2.07±1.41mmol/L，75.9±17.5 次/min)，但高血压、糖尿病、肾功能不全及卒中史的比例(分别为35.4%、14.7%、3.4%、1.6%)明显低于中年组(分别为43.6%、23.9%、8.5%、2.5%)，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。实验室检查结果显示，青年组肌酐清除率(Ccr)、血小板计数(PLT)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)含量分别为96.5±24.7ml/min、(234.3±63.4)×109/L、(4.8±0.55)×1012/L、148.2±14.4g/L，均明显高于中年组[分别为(91.3±24.3)ml/min、(222.8±56.3)×109/L、(4.52±0.54)×1012/L、148.1±16.1g/L]，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，且青年组左室舒张末直径(LVEDD)大于中年组(49.1±5.6mm vs 48.3±6.0mm，P=0.033)。冠脉造影结果显示青年组多支病变比例(47.5%)明显低于中年组(63.6%，P<0.001)。两组患者入院治疗所用药物大致相同，但中年组中利尿剂和他汀类药物的使用率(分别为37.9%、85.1%)明显高于青年组(分别为29.9%、80.5%，P=0.005、P=0.038，表1)。

图1 两组患者随访3年期间发生MACE的Kaplan-Meier生存曲线Fig. 1 Kaplan-Meier survival curve of patients suffered from major adverse cardiac events (MACE) during follow-up period

2.2 两组患者预后情况比较 所有患者均进行了临床随访，最长随访时间为3年，中位随访时间为359(169，732)d。青年组患者MACE发生率(7.1%)明显高于中年组(4.8%，P=0.04)，且其心源性死亡及靶血管血运重建发生率(分别为2.1%、4.5%)均明显高于中年组(分别为0.6%、3.0%)，差异有统计学意义(P=0.036，P<0.001，图1、表2)。

表1 两组患者基线资料Tab.1 Baseline data of involved patients

表2 两组患者随访期间MACE发生情况比较[例(%)]Tab. 2 Comparison of the MACE incidence during follow-up period between the two groups [n(%)]

3 讨 论

冠心病为多因素致病疾病，文献报道其发病与性别、高血压、糖尿病、吸烟、周围血管病变、冠心病家族史以及血浆总胆固醇水平等有关[2]。目前随着生活环境和饮食结构的改变，STEMI的发病年龄逐渐降低。本研究结果显示，男性早发STEMI比例高于女性[9]，青年组吸烟比例高于中年组。一般而言，男性人群吸烟比例要高于女性，这也可能是青年男性STEMI高发的原因之一，与国外学者的研究报道一致[10]。吸烟是冠心病的重要危险因素[11]，可兴奋交感神经，增加心肌耗氧量，使外周血管和冠状动脉收缩；吸烟还可促进血小板黏附和Fg含量升高，从而影响脂代谢，导致冠状动脉内斑块形成，同时还可诱发冠状动脉痉挛。近年来由于生活水平的提高及不良生活方式的增多，年轻超重、肥胖者越来越多，这也是早发冠心病发病率逐年增加、发病年轻化的重要原因之一；超重和肥胖不仅影响着人体的健康，也与冠心病的发作密切相关[12]，高甘油三酯、高胆固醇血症也是冠心病重要的危险因素[13]；而高脂最主要的危害是对动脉粥样硬化性疾病的发展有着促进作用[14]。本研究青年组患者超重、高脂血症比例均高于中年组，差异有统计学意义，与上述文献报道一致。

近年相关研究证实，静息心率增快是急性心肌梗死死亡发生率的一个高危预测因素[15]，本研究青年组心率明显快于中年组，而交感活性亢进是冠心病患者心率增快的重要因素之一。CLARIFY研究显示，心率≥70次/min与心绞痛的发生率及心脏局部缺血呈独立相关[16]。在ONTARGET和TRANSCEND试验中，与稳定性心脏病患者最慢心率(<58次/ min)相比，最快心率(>78次/min)患者心血管疾病死亡风险增加77%，全因死亡风险增加65%[17]。2013年ESC稳定性冠心病指南也强调控制心率是冠心病治疗的重要目标[18]。本研究中，与中年组患者相比，青年组患者LVEDD明显降低，两组左心室射血分数(LVEF)无明显差异。LVEF为每搏输出量与左心室舒张末期容积的比值，其中LVEDD可用于判断心脏功能是否有异常改变，特别是左心室冠状动脉的病变程度，但心肌缺血坏死面积未超过10% 时LVEF可无明显变化。本研究青年组糖尿病和高血压患病率低于中年组，差异均有统计学意义。高血压、糖尿病是公认的冠心病危险因素[19]，一般在老年人群中发生率较高，但如果在年轻时期即发生这两种疾病，无疑会导致AMI发病的年轻化。糖尿病所致动脉粥样硬化使冠心病发病风险升高是高血糖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症及血脂代谢紊乱等综合作用的结果[20-21]。

本研究青年组Hb、RBC、PLT均明显高于中年组。众所周知，冠状动脉内血栓形成是AMI发生的重要机制，而PLT聚集是血栓形成的重要条件[22]。青年组患者Hb升高致机体铁贮存增多，而铁的沉积量与动脉粥样硬化程度直接相关，在动脉粥样硬化发生发展的过程中，铁作为一种强氧化剂，可以通过Haber-Weiss反应催化产生大量活性氧，促进细胞内脂质过氧化反应，损伤蛋白质和(或)核酸，促进巨噬细胞凋亡并释放出大量细胞内容物，这些物质可以进一步促进巨噬细胞的浸润，使脂质过氧化反应不断放大，氧化的脂质有较强的致动脉硬化作用，可促使冠心病的发生。西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)结果表明，全血黏度、血浆黏度、红细胞计数、红细胞聚集性等均与CAD的发生、死亡发生率及总死亡率有关[23]。既往研究显示，慢性肾功能不全可使AMI的危险性增加40%[24]。肾功能减退时，患者均存在不同程度的肾脏缺血，血液携氧能力降低，一氧化碳合成减少，导致患者体内血管紧张素Ⅱ生成增加，血压增高，同时，还引发一系列炎症及氧化应激反应，形成不稳定斑块，使冠状动脉中层血管僵硬，促进冠状动脉粥样硬化加重，长期可导致冠状动脉病变严重程度显著增加。本研究青年组的肾功能不全、卒中患病率低于中年组。

多数研究证实早发冠心病患者以单支病变为主[25-26]。本研究的结果亦证实了此结论。这一方面可能与冠状动脉循环的血流动力学特点有关，另一方面可能与随着年龄增长冠状动脉病变进一步发展，使更多支冠状动脉血管受累有关。

本研究结果显示，青年组患者3年随访期间MACE发生率明显高于中年组(P=0.04)，与以往文献报道一致[27]。由于青年组患者的病程相对较短，粥样硬化斑块以脂质成分为主，纤维成分较少，纤维帽较薄(即软斑块)，易破裂，容易导致急性心血管不良事件，且由于病变程度轻，病程短，侧支循环很少或者尚未形成，一旦发生急性冠状动脉事件，由于缺少侧支循环的代偿，预后可能不佳，故对早发冠心病患者而言，早期诊断、早期干预尤为重要。

综上所述，本研究结果表明，青年早发STEMI患者的合并症发生率较低，但一些可控性危险因素如吸烟、肥胖、高脂血症发生率显著增高，且长期预后更差。因此，应从青少年时期注重健康的生活方式，通过早期一级预防和正确的生活方式来控制及预防早发STEMI[28]。对于已确诊为早发冠心病者除积极改变生活方式，如戒烟限酒、合理膳食、适量运动外，还应积极给予药物或介入治疗，以减少青年早发STEMI的发生，改善患者的预后。

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Clinical features and long-term prognosis of patients suffering from myocardial infarction with premature ST segment elevation

WANG Hai-ping1, LIANG Zhen-yang2, HAN Ya-ling2, JING Quan-min2, WANG Xiao-zeng2, MA Ying-yan2, WANG Geng2, ZHAO Xin2, LIU Hai-wei2, LI Jing2, WANG Yu-nuo2, LI Yi2*1Department of Cardiology, Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian, Liaoning 116027, China
2Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: doctorliyi@126.com
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo investigate the risk factors, clinical features and prognosis of premature ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsIn this retrospective analysis, 1428 patients who were diagnosed as premature STEMI (male ≤55 years old, female ≤65) and treated with percutaneous coronary intervention (PCI), admitted to General Hospital of Shenyang Command from July 2008 to November 2012, were divided into two groups, namely the young (≤45 years old, n=381) and middle aged (>45 years old, n=1047) groups. Clinical characteristics and prognosis of the premature STEMI patients in different age groups were summarized and compared.ResultsThe percentage of male (97.1% vs 76.7%, P<0.01), smokers (76.9% vs 65.7%, P<0.001), overweight (70.3% vs 64.9%, P=0.014), hyperlipidemia (53.3% vs 44.6%, P=0.004) were significant higher in young patients than in middle aged patients. Higher proportions of morbidities, such as hypertension (35.4% vs 43.6%, P=0.005), diabetes (14.7% vs 23.9%, P<0.001), renal insufficiency (3.4% vs 8.5%, P=0.001) and stroke (1.6% vs 5.3%, P=0.002) were found in middle aged than young patients. The incidence of multi-vessel disease was lower in young patients (47.5% vs 63.6%, P<0.001). Young patients were associated with a significantly decreased 3-year incidence of major adverse cardiovascular events compared with middle aged patients (7.1% vs 4.8%, P=0.04).ConclusionYoung patients with premature STEMI is associated with less comorbidities but more controllable risk factors and worse long-term prognosis than middle aged counterparts.

myocardial infarction; young adult; major adverse cardiac events

R542.22

A

0577-7402(2015)04-0279-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.06

2015-01-26；

2015-03-08)

(责任编辑：张小利，胡全兵)

国家“十二五”科技支撑计划课题(2011BAI11B07)

王海平，硕士研究生。主要从事冠心病的基础与临床研究

116027 辽宁大连 大连医科大学附属第二医院心内科(王海平)；110016 沈阳 沈阳军区总医院心内科(梁振洋、韩雅玲、荆全民、王效增、马颖艳、王耿、赵昕、刘海伟、李晶、王誉诺、李毅)

李毅，E-mail：doctorliyi@126.com