急性ST段抬高心肌梗死患者院内死亡发生率的相关因素分析：冠心病介入治疗数据库资料

韩雅玲，王海昌，陈韵岱，黄岚，丁世芳，吴宗贵，祝之明，向定成，姜铁民，赵仙先，杨丽霞，王冬梅，刘惠亮，宋治远，曹雪滨，荆全民，李毅，柏书轶，徐凯，军队心血管疾病介入诊疗质控委员会

·冠心病的介入治疗研究专题·

急性ST段抬高心肌梗死患者院内死亡发生率的相关因素分析：冠心病介入治疗数据库资料

韩雅玲，王海昌，陈韵岱，黄岚，丁世芳，吴宗贵，祝之明，向定成，姜铁民，赵仙先，杨丽霞，王冬梅，刘惠亮，宋治远，曹雪滨，荆全民，李毅，柏书轶，徐凯，军队心血管疾病介入诊疗质控委员会

目的 探讨急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者发病到血管开通时间与院内死亡发生率的关系。方法分析军队心血管疾病介入诊疗直报系统数据，其中包括冠心病介入治疗资料。研究终点为院内死亡发生率，通过患者年龄及心梗部位进行分层，探讨这两个因素对患者院内死亡发生率的影响。结果 全军92家医院行急诊介入治疗的8878例STEMI患者入选本研究。根据从发病到罪犯血管开通的时间将患者分为3组：开通时间≤3h(n=2999)、开通时间3～6h(n=2369)及开通时间>6h(n=3510)。3组患者的院内死亡发生率分别为2.5%、2.9%和3.0%(P=0.405)。其中非前壁心肌梗死且年龄<50岁的患者，若发病3h内接受介入治疗，院内死亡发生率为0.5%；若患者为前壁心肌梗死且年龄>70岁，超过6h才接受介入治疗，则院内死亡发生率可高达7.4%，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。结论 STEMI患者院内死亡发生率与罪犯血管开通时间相关，老年及前壁心梗患者是院内死亡的高危人群。

心肌梗死；医院死亡率；血管开通时间

目前急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的救治重点在于缩短患者从发病到血管开通的时间间隔。研究表明，缩短时间间隔可以改善患者预后[1-2]。既往很多研究都关注患者发病到血管开通时间与长期预后的关系[3]，而少有关于院内死亡发生率的报道，主要原因是样本量小，无法得到有效的结论。本研究通过对军队心血管疾病介入诊疗直报系统数据的分析，探讨STEMI患者发病到血管开通时间与院内死亡发生率的关系，比较不同年龄及心梗部位患者间死亡发生率的差异，以期为临床提供简单的危险分层方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究患者资料来自全军心血管介入诊疗管理系统。自2010年10月开始，全军各医院进行的心血管介入诊疗病例统一上报至该系统(网址：www.xxgjr.com)。其中包括冠心病介入治疗资料。

1.2 研究方法 入选标准：①接受冠心病介入治疗的STEMI患者；②任何年龄；③患者接受支架植入或单纯球囊扩张；④发病到血管开通时间≤36h。STEMI诊断标准：心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段抬高或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波。排除标准：①因稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死接受介入治疗的患者；②发病到血管开通时间>36h的STEMI患者。

研究终点：院内死亡发生率。通过患者年龄及心肌梗死部位进行分层，以探讨这两个因素对患者院内死亡发生率的影响。

数据录入：研究数据由各中心指派专人录入，统一将数据提交到全军心血管介入诊疗管理系统。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床基线资料 共入选2010年10月－2013年8月在全军92家医院行急诊介入治疗的STEMI患者8878例。根据患者从发病到罪犯血管开通时间，将患者分为3组，分别为：开通时间≤3h(n=2999)、开通时间3～6h(n=2369)及开通时间>6h(n=3510)，3组患者平均年龄分别为59.8、61.5和61.1岁，患者临床基线资料见表1。其中，男性患者例数分别为2472(82.4%)、1846(77.9%) 和2819(80.3%)，前壁心肌梗死患者例数分别为1405(46.8%)、1232(52.0%)和1673(47.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，3组间高脂血症、吸烟、心力衰竭病史、慢性阻塞性肺病史、年龄以及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史等因素的差异也有统计学意义(P<0.05)。

2.2 患者手术基线资料 3组患者开通时间、病变支数、支架长度、围术期替罗非班以及主动脉内球囊反搏(IABP)的使用等差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 患者院内死亡发生率 3组患者院内死亡发生率分别为2.5%、2.9%和3.0%(P=0.405)。将患者根据年龄及心梗部位分层分为年龄<50岁且非前壁心肌梗死组以及年龄>70岁前壁心肌梗死组，在相同开通时间范围内，两组院内死亡发生率差异有统计学意义(图1)。其中非前壁心肌梗死且年龄<50岁的患者，若发病3h内接受介入治疗，院内死亡发生率为0.5%。若患者为前壁心肌梗死且年龄>70岁，超过6h接受才接受介入治疗，则院内死亡发生率可高达7.4%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。

表1 患者临床基线资料Tab.1 Baseline data of patients

表2 患者手术基线资料Tab.2 Baseline data of operation the patients received

3 讨 论

本研究通过对全军心血管介入直报大数据进行分析，阐明了中国人群STEMI发病到血管开通时间与院内死亡发生率的关系。结果表明，随着开通时间的延迟，死亡率逐步增加。此外，患者的年龄及梗死部位与院内死亡发生率密切相关。

图1 心梗部位、年龄对院内死亡发生率的影响Fig.1 In-hospital mortality according to infarction location and age

美国国家心肌梗死注册库(NRMI)的数据资料显示，急诊室至首次球囊扩张时间与所有STEMI患者的院内死亡发生率呈强相关，且该相关性不受患者基线危险分层及发病至入院时间的影响[4]。因此对所有STEMI患者都应尽可能缩短“急诊室至首次球囊扩张”时间。在我国，有关发病到血管开通时间与死亡率的关系报道较少。

本研究对临床实践的启示包括：①与国外报道相比，国内STEMI患者接受再灌注治疗的延迟时间仍偏高，66%的患者救治时间超过3h，40%的患者救治时间超过了6h[5-7]。这也反映了整个急救系统效率较低的问题。随着近年来国内卫生组织和医疗机构对于STEMI救治体系建设的重视，这个时间将有望缩短。②本研究数据对于再灌注方式的选择有一定的提示作用。高龄[8]与前壁心肌梗死是院内死亡的强预测因素，这些患者如果不能及时接受再灌注治疗将会导致死亡发生率明显增高。因此，对于不能及时接受介入治疗的患者，可以考虑溶栓这一再灌注治疗措施[9-10]。

与国外研究相比，本研究报道的死亡发生率偏低。考虑可能的原因包括：①国内STEMI患者接受介入治疗的比例仍偏低[11]，部分高危患者未选择介入治疗，而是采用保守治疗或其他再灌注方式；②本研究未入选开通时间超过36h的患者，可能会减少心源性休克患者的入选例数，而这类患者的死亡发生率明显高于其他心肌梗死患者。

综上，本研究结果提示，STEMI患者院内死亡发生率与罪犯血管开通时间相关，老年及前壁心梗患者是院内死亡的高危人群。但本研究也存在不足之处：①受数据库信息所限，只报道了院内死亡发生率，缺乏长期随访信息；②本研究为多中心注册性研究，不除外漏报事件等可能，但全军心血管介入直报体系完善的监管和核查机制，已使出现这类错误的可能性降至最低；③患者的死亡由很多因素共同作用导致，本研究未进行详细的分析和统计。在将来的研究中会进一步行多因素分析，建立更准确的死亡预测模型。

[1]De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, et al. Symptom-onsetto-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(6): 991-997.

[2]Liu PL, Liu L, Zhao JT, et al. Impact of symptom onset-first medical contact on door-to-balloon time in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Chin J Pract Intern Med, 2014, 34(11): 1109-1111. [刘佩林, 刘莉, 赵京涛, 等. 发病至首次医疗接触时间对急性ST段抬高型心肌梗死患者进门至球囊扩张时间的影响研究[J]. 中国实用内科杂志, 2014, 34(11): 1109-1111.]

[3]Cho YW, Jang JS, Jin HY, et al. Relationship between symptomonset-to-balloon time and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction treated with drug-eluting stents[J]. J Cardiol, 2011, 58(2): 143-150.

[4]McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. Effect of door-toballoon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(11):2180-2186.

[5]Kontos MC, Rennyson SL, Chen AY, et al. The association of myocardial infarction process of care measures and in-hospital mortality: a report from the NCDR[J]. Am Heart J, 2014, 168(5): 766-775.

[6]Kontos MC, Wang Y, Chaudhry SI, et al. Lower hospital volume is associated with higher in-hospital mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation myocardial infarction: A report from the NCDR[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2013, 6(6): 659-667.

[7]Riley RF, Newby LK, Don CW, et al. Guidelines-based treatment of anaemic STEMI patients: practice patterns and effects on inhospital mortality: a retrospective analysis from the NCDR[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2013, 2(1): 35-43.

[8]Li YF, Li L, Zhao GJ, et al. Correlation analysis of the levels of serum lipids and age of patients[J]. Med J Chin PLA, 2000, 25(3): 168-170. [李艳芳, 李丽, 赵桂景, 等. 急性心肌梗死血脂水平与发病年龄的相关分析[J]. 解放军医学杂志, 2000, 15(3): 168-170.]

[9]Shen LH, Wan F, Shen L, et al. Pharmacoinvasive therapy for ST elevation myocardial infarction in China: a pilot study[J]. J Thromb Thrombolysis, 2012, 33(1): 101-108.

[10] Han YL, Liu JN, Jing QM, et al. The efficacy and safety of pharmacoinvasive therapy with prourokinase for acute ST-segment elevation myocardial infarction patients with expected long percutaneous coronary intervention-related delay[J]. Cardiovasc Ther, 2013, 31(5): 285-290.

[11] Lei LC, Peng JJ, Yang N, et al. Application of low-dose tirofiban in emergent intervention for patients with high CRUSADE score in acute ST segment elevation myocardial infarction[J]. Med J Chin PLA, 2014, 39(6): 481-484. [雷力成, 彭建军, 杨诺, 等.小剂量替罗非班在CRUSADE评分高出血风险急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗中的应用[J]. 解放军医学杂志, 2014, 39(6): 481-484.]

Analysis of the factor in death rate in hospital of patients with ST-segment elevation myocardial infarction: An analysis of data from Cardiovascular Intervention Procedures Database

HAN Ya-ling1, WANG Hai-chang2, CHEN Yun-dai3, HUANG Lan4, DING Shi-fang5, WU Zong-gui6, ZHU Zhi-ming7, XIANG Ding-cheng8, JIANG Tie-min9, ZHAO Xian-xian10, YANG Li-xia11, WANG Dong-mei12, LIU Hui-liang13, SONG Zhi-yuan14, CAO Xue-bin15, JING Quan-min1, LI Yi1, BAI Shu-yi1, XU Kai1, Monitoring Committee of Cardiovascular Intervention Procedures in Military Hospitals
1Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
2Department of Cardiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China
3Department of Cardiology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
4Department of Cardiology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China5Department of Cardiology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Command, Wuhan 430070, China
6Department of Cardiology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
7Department of Hypertension & Endocrinology, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China8Department of Cardiology, General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China
9Department of Cardiology, Pingjin Hospital, Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces, Tianjing 300162, China
10Department of Cardiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
11Department of Cardiology, Kunming General Hospital of Chengdu Command, Kunming 650032, China

12Department of Cardiology, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 130100, China
13Department of Cardiology, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China
14Department of Cardiology, Xinan Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
15Department of Cardiology, 252 Hospital of PLA, Baoding, Hebei 072250, China
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo explore the relationship between symptom-onset-to-balloon time and in-hospital mortality in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSince October 2010, all cardiovascular intervention procedures in military hospitals were registered online, including coronary interventions. Data in this study were originated from this registry database. Primary endpoint was in-hospital mortality, and it was stratified by age and infarction location to explore the effects of these factors on the mortality rate.Results8878 STEMI patients from 92 military medical centers were enrolled in this study. These patients were divided into 3 groups by the length of onset-to-vessel opening time: interval ≤3h (n=2999), interval between 3 and 6h (n=2369), and interval >6h (n=3510). The in-hospital mortality rate in those groups was 2.5%, 2.9% and 3.0%, respectively (P=0.405). In interval ≤3h group, mortality rate in young (<50 years) patients with non-anterior MI was 0.5%, while mortality rate in old (>70 years) patients with anterior MI was as high as 7.4% (P<0.001).ConclusionsIn-hospital mortality rate in STEMI patients is related to onset-to-vessel opening time. Patients with old age or anterior MI are a high-risk cohort.

myocardial infarction; hospital mortality; symptom-onset-to-balloon time

R541.4

A

0577-7402(2015)04-0262-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.02

2015-01-26；

2015-03-09)

(责任编辑：张小利)

国家“十二五”科技支撑计划课题(2011BAI11B07)

韩雅玲，中国工程院院士，主任医师、教授，医学博士，博士生导师。主要从事复杂危重缺血性心脏病的介入治疗和抗血栓治疗方面的研究

110016 沈阳 沈阳军区总医院心内科(韩雅玲、荆全民、李毅、柏书轶、徐凯)；710032 西安 第四军医大学西京医院心内科(王海昌)；100853 北京 解放军总医院心内科(陈韵岱)；400037 重庆 第三军医大学新桥医院心内科(黄岚)；430070武汉 广州军区武汉总医院心内科(丁世芳)；200003 上海 第二军医大学长征医院心内科(吴宗贵)；400042 重庆 第三军医大学大坪医院高血压内分泌科(祝之明)；510010 广州 广州军区总医院心内科(向定成)；300162 天津 武警后勤学院附属医院心内科(姜铁民)；200433 上海 第二军医大学长海医院心内科(赵仙先)；650032 昆明 成都军区昆明总医院心内科(杨丽霞)；130100石家庄 白求恩国际和平医院心内科(王冬梅)；100039 北京 武警总医院心内科(刘惠亮)；400038 重庆 第三军医大学西南医院心内科(宋治远)；072250 保定 解放军252医院心内科(曹雪滨)