急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗术后死亡率的长期随访观察及预测因素分析

鲍丹，韩雅玲，荆全民，王效增，马颖艳，王耿，赵昕，刘海伟，李晶，王誉诺，李毅

急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗术后死亡率的长期随访观察及预测因素分析

鲍丹，韩雅玲，荆全民，王效增，马颖艳，王耿，赵昕，刘海伟，李晶，王誉诺，李毅

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后随访期间发生死亡的危险因素。方法 入选我院2008年7月－2012年11月确诊为STEMI，并于住院期间接受PCI治疗的连续病例，观察患者随访期间存活率。采用病例对照研究方法，分析影响存活率的独立预测因素。结果 共入选3551例患者，最长随访5年，中位随访时间406[179～892]d，随访期间共106例患者死亡。Kaplan-Meier曲线法估测此类患者5年生存率为88.6%。多变量分析结果显示，女性、年龄、糖尿病、卒中、血压异常、肾功能不全、肌酸激酶同工酶MB(CKMB)增高、左室舒张末内径、贫血、前壁心梗、主动脉内气囊反搏(IABP)、PCI并发症等是随访期间死亡的独立危险因素，而完全血运重建可降低死亡风险。结论 STEMI患者即便PCI治疗成功，远期死亡发生率仍较高。减少PCI并发症、早期完全血运重建是降低随访死亡发生率的独立预测因素。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；死亡率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病中最危重的类型之一，因其发病突然、预后不良、病死率高而被广大医患所关注。一项长达10年的急性STEMI住院患者流行病学调查显示，我国因急性STEMI住院的患者人数已由2001年的3.7/10万增长至2011年的15.8/10万，虽然接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的比例从10.2%增加到了27.8%，但院内死亡发生率并未明显降低(2001年为8.4%，2011年为7.0%)[1]。目前针对此类人群院内死亡的观察报告较多，而对其远期生存率及其影响因素的研究国内外均较少。本研究入选2008年7月－2012年11月入住沈阳军区总医院心内科，确诊为急性STEMI并接受PCI治疗的连续病例，观察其长期随访死亡发生率并探讨其独立预测因素，以寻求提高此类患者生存率的可能途径。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从沈阳军区总医院心内科2008年开始建立的包含所有患者住院、随访信息的数据库中筛选2008年7月－2012年11月入住心内科且确诊为STEMI，并于住院期间接受PCI治疗的连续病例。STEMI的诊断符合2010年中华医学会心血管分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中对急性心肌梗死的定义[2]。

1.2 研究方法 系统回顾数据库中所有符合筛选条件的研究对象的住院及随访信息，按随访期间是否存活分组，采用病例对照研究方法，行单因素组间比较，再将两组间存在差异的变量纳入Cox回归模型，筛选出影响随访期死亡的独立预测因素。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，估测生存率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1～Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用Cox回归模型，纳入模型的变量是组间比较存在差异的变量。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，估测生存率。所有统计分析采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共筛选出符合上述标准的连续病例3351例。PCI术后即开始随访，直至患者死亡、失访或以最后一次随访时间为终点。最短随访时间为介入术后0d，最长随访时间为术后1800d，随访时间中位数为406[179～892]d。随访期间106例患者发生死亡，占全部入选病例的3.2%，其中心源性死亡76例，脑源性死亡10例，非心脑原因死亡20例。死亡最短发生于术后0d，最长为术后1439d，中位数为218[164～720]d。Kaplan-Meier曲线估测的5年生存率为88.6%(图1)。

2.1 两组患者临床特征比较 死亡患者中女性较多，年龄较大、高血压、糖尿病、卒中的比例较高；入院时收缩压异常(≥180mmHg或＜90mmHg)及存在心律失常的比例较多，入院平均心率较高。实验室检查结果表明，死亡患者肾功能不全[血清肌酐(Cr)＞133μmmol/L]和贫血的比例较高，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌钙蛋白T(TnT)、心脏射血分数(EF)及左室舒张末内径(LVEDD)测量值明显增高。急性前壁心肌梗死及Killip分级≥2级的患者在死亡组所占比例较高(P＜0.05，表1)。

图1 急性STEMI患者5年生存曲线Fig.1 Five year survival curve of patients with acute STEMI

表1 两组患者临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

2.2 两组患者介入手术及用药治疗比较 冠脉造影显示多支病变患者预后不良。死亡组PCI术中出现并发症(包括冠脉穿孔、心包填塞、夹层、致血流动力学改变的室性心律失常、心源性休克、无复流或慢血流、血栓)及围术期应用IABP辅助治疗的比例更高。选择完全血运重建策略可以明显改善患者的随访期存活率(P<0.05，表2)。

表2 两组介入手术及用药治疗比较Tab.2 Comparison of PCI and medications between the two groups

2.3 多因素Cox回归分析 以死亡为因变量，以单因素分析中组间比较存在统计学差异的变量为自变量，纳入Cox回归模型，行多因素分析。结果显示，女性、年龄、糖尿病、卒中、血压异常、肾功能不全、CK-MB、LVEDD、贫血、前壁心梗、完全血运重建、IABP、PCI并发症等是发生随访期间死亡的独立预测因素(P<0.05，表3)。

表3 死亡独立预测因素Tab.3 Independent predictors of mortality

3 讨 论

本研究3351例发生STEMI并于住院期间接受PCI治疗的患者，中位随访时间406d，最长5年，有106例发生死亡，Kaplan-Meier曲线法估测5年生存率为88.6%，与法国FAST-MI研究[3]的结果相近，该研究报告中583例于2005年诊断为STEMI并直接进行PCI患者的5年生存率为83%，明显低于近期公布的美国及丹麦的2份回顾性分析结果。来源于丹麦的中央户籍登记系统的研究[4]纳入1998－2008年间共2804例STEMI并直接行PCI的患者，其中位随访时间为4.7年，717例死亡，5年全因死亡发生率23.3%。本研究男性患者居多，吸烟比例低于国外人群，年龄较轻、心源性休克比例较低、药物支架比例略高，这些因素可能导致了上述2个研究远期预后不同。来自美国的研究显示，在1999－2005年纳入的1974例STEMI患者中，有74.9%行早期血运重建(包括溶栓、PCI和CABG)治疗，其随访4年时的全因死亡发生率为28.9%，明显高于本研究，我们认为这种预后差异主要是早期血运重建率不同所致[5]。另外，上述2个研究入选和观察的时间也明显早于本研究，可能影响了远期预后的结果。

本研究结果显示，女性患者，年龄大，患有糖尿病、卒中或贫血，以及更大的左室内径预示着随访期间较高的死亡发生率。这些STEMI的合并症早已被证实可以加重病情、影响预后[6-7]。对于临床医生来说，在较短的住院时间里，能够给予的强而有效的干预十分有限，因此，这些因素对预警高危人群的作用似乎更大。同时我们也发现，存在STEMI的并发症包括入院时血压异常、发生肾功能不全、CK-MB水平较高、确诊为前壁心肌梗死及心功能不全等的患者，随访期间生存率降低。这些并发症的产生源于急性冠脉内血栓形成，阻塞血管导致心肌坏死、血压波动、泵衰竭、相关脏器灌注不足。尽早开通罪犯血管，去除引起上述并发症的原因，尽量维持相关脏器的功能，可望消除或减轻上述不良因素的影响进而改善患者预后。

对STEMI患者进行PCI治疗是所有指南的Ⅰ类推荐，手术策略、围术期辅助装置的选择、术中并发症发生情况与PCI的成功率及患者远期存活率密切相关。本研究结果显示，完全血运重建可改善此类患者远期随访的生存率，与近年的多个同类研究结果相同[8-9]。STEMI患者全身凝血、炎性反应和内皮功能异常，斑块的不稳定性并不仅局限于梗死相关血管，如同期处理非梗死相关血管，不仅可以稳定冠状动脉中其他不稳定病变，减少缺血事件，还可以改善因缺血引发的心功能不全、心律失常，增加各脏器供血，从而降低死亡发生率。

IABP辅助治疗可改善STEMI合并心源性休克及高危患者PCI术后预后，目前仍被指南所推荐[10]。但近期发表的一些随机对照研究[11]及荟萃分析[12]却质疑了这一结果。本研究显示，围术期应用IABP是介入治疗术后死亡的独立预测因素(HR=3.359)。其原因可能为，医生在临床工作中往往根据患者病情、冠脉病变及术中情况决定是否选择IABP辅助治疗，而这些应用IABP的患者本身就有较高的死亡发生率，IABP也许有助于PCI手术的成功及住院期间病情的改善，却不能改善患者随访期间的存活率。有研究表明，IABP能够增加冠脉灌注、降低后负荷、改善舒张功能，从而稳定血流动力学，但不能改变心输出量、左室每搏做功指数、体循环阻力指数，不能降低反映炎症反应和氧代谢的C反应蛋白、乳酸水平，故对病死率无改善[13]。

PCI术中并发症的出现不仅可反映患者冠脉病变的复杂程度，有时也提示病情的进展与危重。本研究结果显示，出现PCI并发症的患者中，随访期间死亡发生率明显增高。故及时有效的处置，减少并发症的发生，可能是目前介入医师们真正能够直接有效改善患者预后的手段。术前充分评估患者病情，预先准备药物及辅助器械，缩短手术时间，提高对冠脉病变的辨识力，增强操作技巧、手法轻柔仔细，围术期充分的抗栓治疗，适时选择辅助器械可明显减少此类并发症的产生。

综上，除性别、年龄、既往的基础疾病等无法控制的因素外，尽快开通血管，缩短并发症持续时间，有策略地完全血运重建，掌握围术期应用IABP的适应证，减少PCI术中并发症的发生有助于提高STEMI患者介入术后的存活率。但本研究为单中心回顾性研究，检验效能有限，还有待更大样本的多中心随机对照研究加以验证。

[1]Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2015, 385(9966): 441-451.

[2]Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2002, 288(19): 2411-2420.

[3]Danchin N, Puymirat E, Steg PG, et al. Five-year survival in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction according to modalities ofreperfusion therapy: the French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction(FAST-MI) 2005 Cohort[J]. Circulation, 2014, 129(16): 1629-1636.

[4]Pedersen F, Butrymovich V, Kelbaek H, et al. Short- and longterm cause of death in patients treated with primary PCI for STEMI[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(20): 2101-2108.

[5]Chan MY, Sun JL, Newby LK, et al. Long-term mortality of patients undergoing cardiac catheterization for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction[J]. Circulation, 2019, 119(24): 3110-3117.

[6]Gao Y, Guo L, Guan QG, et al. Relationship of hyperglycemia and prognosis in elderly acute myocardial infarction patients with high risk: a clinical study[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(6): 496-500. [高远, 郭亮, 关启刚, 等. 老年高危急性心肌梗死患者高血糖与预后的关系分析[J]. 解放军医学杂志, 2013, 38(6): 496-500.]

[7]Yang CB, Sun ZJ, Qiu HJ. Clinical analysis of the diagnosis and treatment acute coronary syndrome in 200 oases[J]. J Logist Univ PAPF (Med Sci), 2014, 23(3): 224-226. [杨朝斌, 孙中吉,仇海军. 急性冠脉综合征急诊救治200例临床分析[J]. 武警后勤学院学报(医学版), 2014, 23(3): 224-226.]

[8]Geisler T, Langer H, Wydymus M, et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation[J]. Eur Heart J, 2006, 27(20): 2420-2425.

[9]Qarawani D, Nahir M, Abboud M, et al. Culprit only versus complete coronary revascularization during primary PCI[J]. Int J Cardiol, 2008, 123(3): 288-292.

[10] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(24): e44-e122.

[11] Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK Ⅱ): final 12 month results of a randomised, open-label trial[J]. Lancet, 2013, 382(9905): 1638-1645.

[12] Aradi D, Komócsi A, Price MJ, et al. Efficacy and safety of intensified antiplatelet therapy on the basis of platelet reactivity testing in patients after percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis[J]. Int J Cardiol, 2013, 167(5): 2140-2148.

[13] Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. N Engl J Med, 2012, 367(14): 1287-1296.

Long-term follow-up and analysis of prediction of mortality after percutaneous coronary intervention in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

BAO Dan, HAN Ya-ling, JING Quan-min, WANG Xiao-zeng, MA Ying-yan, WANG Geng, ZHAO Xin, LIU Hai-wei, LI Jing, WANG Yu-nuo, LI Yi*
Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: doctorliyi@126.com
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo explore the risk factors for mortality after percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe patients who were admitted with STEMI to our hospital between July 2008 and November 2012 undergoing PCI during hospitalization were enrolled. Case control study was conducted to observe these patients during the follow-up period for exploring the independent predictors of survival.ResultsA total of 3551 consecutive patients were enrolled in this study. These patients were followed up for 5 years with a median followup time of 406[179, 892] days. A total of 106 deaths occurred during the follow-up period. Estimated 5-year survival rate was 88.6% by Kaplan-Meier method. Female, age, diabetes, stroke, dysarteriotony, renal insufficiency, elevation of creatinine kinase isoenzyme MB (CK-MB), left ventricular end diastolic dimension, anemia, anterior myocardial infarction, PCI complications and intra-aortic balloon pump (IABP) were independent risk factors for mortality, whereas complete revascularization was associated with decreased risk of mortality.ConclusionsLong-term mortality rate of patients with STEMI is higher even after successful PCI. Less PCI complications and early complete revascularization are independent predictors for decreasing mortality rate during follow-up period.

myocardial infarction; angioplasty, balloon, coronary; mortality

R542.22

A

0577-7402(2015)04-0275-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.05

2015-01-26；

2015-03-08)

(责任编辑：张小利，熊晓然)

国家“十二五”科技支撑计划课题(2011BAI11B07)

鲍丹，硕士研究生。主要从事冠心病的基础与临床研究

110016 沈阳 沈阳军区总医院心内科(鲍丹、韩雅玲、荆全民、王效增、马颖艳、王耿、赵昕、刘海伟、李晶、王誉诺、李毅)

李毅，E-mail：doctorliyi@126.com