右锁骨下动脉瘤影像学随访1例

贾庆帅，赵宝珍

·短篇报道·

右锁骨下动脉瘤影像学随访1例

贾庆帅，赵宝珍

动脉瘤；影像学分析

锁骨下动脉瘤临床较为罕见，其中假性动脉瘤多为医源性穿刺术后形成。本文报道1例右锁骨下真性动脉瘤行动脉瘤结扎术加颈总动脉至瘤体远端锁骨下动脉旁路术，并结合文献对该疾病的临床表现、诊断、治疗方法及术前术后影像学随访资料等进行分析，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，46岁，2个月前无明显诱因出现头晕，到其他医院就诊时血压为180/100mmHg，予以降压治疗。其间行胸部CT检查发现右上纵隔占位性病变，且声音嘶哑约2周，于第二军医大学长海医院进一步诊治。患者平素无明显心肌缺血病史；无外伤史；双肺呼吸音清，心前区无隆起，无明显咳痰、咯血、胸痛病史；右上肢稍感无力，左上肢感觉正常。2009年3月23日行颈部动态增强磁共振血管成像(3D-DCE MRA)检查，见右侧锁骨下动脉近端向内后方突出一类圆形囊腔，大小约5.0cm×5.5cm，瘤颈长约3.2cm，右侧颈总动脉显影良好，走行基本正常(图1A)，诊断为右锁骨下动脉瘤。

药物治疗后患者血压维持在124/74mmHg左右，2周后拟行右锁骨下动脉瘤腔内隔绝修复术，术中经升主动脉行数字减影血管造影术(DSA)，发现动脉瘤体位于右侧锁骨下动脉起始部约0.5cm处，将部分右侧颈内动脉向上方顶起，导致瘤体部及远端的锁骨下动脉拉长、扭曲(图1B)，无法行动脉瘤腔内隔绝修复术，遂决定手术改期。1周后择期行右锁骨下动脉瘤结扎术加右颈总动脉至瘤体远端右锁骨下动脉旁路术。术中见右锁骨下动脉瘤位于右侧胸锁关节后方，呈搏动性，上界平右甲状腺上极；右锁骨下动脉远端位于肿块右外上方，被牵拉抬高，走行迂曲；右侧颈总动脉位于肿块前方。分别于右锁骨下动脉起始部和被肿瘤牵拉至其右外上方处行结扎术，将右颈总动脉和动脉瘤右外上方结扎远端的右锁骨下动脉相连通。术后5d行右颈部动脉彩色超声检查，原右锁骨下动脉瘤内可见非均质回声，瘤腔内仅见少量无回声区，彩色多普勒血流显像(CDFI)未见血流信号。右侧颈总动脉与瘤体远端右锁骨下动脉之间可见旁路血管，内径约0.46cm，CDFI显像血流通畅(图1C)。术后2个月再次行右颈部动脉彩色超声检查，原右锁骨下动脉瘤体大小无明显变化，瘤内完全被非均质性回声充填(图1D)，CDFI显像其内仍无血流信号。右锁骨下动脉远端与右侧颈总动脉之间旁路血管血流通畅，血供良好，收缩期最大血流速度(Vmax)约185cm/s，远端右锁骨下动脉内血流通畅，Vmax约127cm/s，患者自觉右上肢无力感改善，超声及临床症状均表明手术疗效良好。

2 讨 论

锁骨下动脉瘤指锁骨下动脉的局部持久扩张，其扩张程度至少为原正常动脉的50%。该病目前较为少见，文献报道约占所有动脉瘤的0.13%[1]。在锁骨下动脉瘤各种病因中，动脉硬化或创伤占多数，其次为胸廓出口综合征、动脉中层变性、感染和动脉炎[2]。临床症状表现多样，如压迫臂神经可出现上肢疼痛、麻木、无力；压迫喉返神经可出现声音嘶哑；压迫锁骨下静脉时可出现上肢肿胀；血栓脱落可引起上肢缺血，表现为上肢苍白、发凉、疼痛等，一旦栓子进入颈动脉，可造成脑血栓，也有部分患者症状不明显[3-4]。

锁骨下动脉瘤临床治疗方法多依据动脉瘤病因、大小、位置，患者临床表现以及是否出现血栓栓塞等并发症来确定。锁骨下动脉瘤虽然在锁骨的保护下较少发生破裂，一旦破裂死亡率极高，因此临床治疗方法多为手术治疗，术式包括血管腔内修复术、动脉结扎术、动脉修补术、动脉瘤旷置加瘤体远近端搭桥术、动脉瘤切除术及血管重建术等。血管腔内修复术操作简单、创伤小，但由于患侧椎动脉优势供血、局部感染、锚定区条件差等条件限制，尚不能完全替代外科手术。

本例患者为中年女性，无外伤史，临床症状较轻，由于其动脉瘤距右侧锁骨下动脉起始部较近且瘤体巨大、走形扭曲，不易行血管腔内修复术，临床选择动脉瘤结扎术加右颈总动脉至瘤体远端右锁骨下动脉旁路术。相对动脉瘤切除和原位动脉重建术，该术式大大地减少了周围重要组织损伤的机会，并缩短了手术时间。3D-DCE MRA及DSA检查不仅可明确诊断锁骨下动脉瘤，尚可明确病变程度、范围及病变与周围血管的关系，为治疗方法的选择提供依据；颈部血管彩色多普勒超声为无创检查，可重复进行，操作方便，可作为锁骨下动脉瘤术前诊断和术后疗效的常规检查手段。

图1 患者右锁骨下动脉瘤影像Fig.1 Image of subclavian artery aneurysm

[1] Douglas DA, Adelman MA, Esposito R,et al. Surgical repair of a left subclavian artery aneurysm causing stenosis of a left internal mammary graft: A case report [J]. Vasc Endovascular Surg, 2005, 39(3): 281-285.

[2] Davidović LB, Marković DM, Pejkić SD,et al. Subclavian artery aneurysms[J]. Asian J Surg, 2003, 26(1): 7-11.

[3] Hallett JW, Mills JL, Earnshaw J,et al. Comprehensive vascular and endovascular surgery[M]. London: Mosby, 2004. 485-489.

[4] Leemput AV, Maleux G, Heye S,et al. Combined open and endovascular repair of a true right subclavian artery aneurysm without proximal neck[J]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2007, 6(3): 406-408.

R814.4

A

0577-7402(2015)01-0075-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.17

2014-07-14；

2014-10-13)

(责任编辑：熊晓然)

250014 济南 济南军区联勤部疾病预防控制中心(贾庆帅)；200433 上海 第二军医大学长海医院(赵宝珍)