子宫输卵管超声造影在不孕症诊断中的应用

闫 娟，李 岗，常芬琴

(延安大学附属医院第一超声诊断科，陕西 延安716000)

子宫输卵管超声造影在不孕症诊断中的应用

闫 娟，李 岗，常芬琴

(延安大学附属医院第一超声诊断科，陕西 延安716000)

目的 探讨经阴道子宫输卵管四维超声造影在不孕症诊断中的临床价值。方法 采用Sono Vue造影剂对152例不孕症患者行TVS 4D-HyCoSy，动态观察输卵管通畅性，其中50例患者接受了腹腔镜下通染液检查，并比较评价结果。结果 152例患者304条输卵管四维超声造影显示输卵管通畅145条，完全阻塞64条，通而不畅95条；同时检出输卵管外病变25例。50例子宫输卵管超声造影与腹腔镜通液结果比较两种方法在判断输卵管通畅性方面一致性高(κ=0.847，P<0.01)。结论 经阴道子宫输卵管四维超声造影(TVS 4D-HyCoSy)可动态显示子宫及输卵管形态，不仅能准确评价输卵管通畅情况，还可诊断子宫畸形及宫腔病变，有望成为不孕症诊断中必不可少的检查方法。

不孕症；子宫输卵管超声造影；四维重建；腹腔镜

近年来不孕症的发病率呈上升趋势，有研究表明约25%～50%的不孕症系多种因素引起输卵管功能障碍或阻塞所致[1-2]。因此，准确评价输卵管通畅性可为临床诊断和治疗提供重要的依据。随着新型超声造影剂的问世和超声造影技术的飞跃发展，子宫输卵管超声造影已由最初的经腹造影到经阴道造影及由二维、三维到四维造影的转变。本研究采用经阴道子宫输卵管四维超声造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)技术对152例不孕患者进行检查，探讨该技术诊断不孕症的临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2014年1至11月在延安大学附属医院妇科门诊与辅助生殖中心就诊的女性不孕症患者152例，年龄21～42岁，平均(29.6±4.5)岁；其中原发性不孕50例，继发性不孕102例。所有入组患者均符合世界卫生组织不孕症诊断标准，即结婚后至少1年同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。婚后未避孕而从未妊娠为原发不孕；曾有过妊娠而未避孕连续1年不孕为继发不孕。152例患者均在月经干净后3～7天接受检查，其间无性生活，尿妊娠试验检查阴性，并排除内、外生殖器急性炎症或慢性炎症急性发作。检查前所有患者均签署知情同意书。术后嘱患者1周内禁盆浴及性生活，并连续口服抗感染药物3天。对其中50例在造影后3个月内进行腹腔镜检查。

1.2 仪器与试剂

采用美国GE Voluson E8超声诊断仪，RIC5-9-D型阴道超声探头，造影中心频率为5.0～9.0MHz，机械指数0.14。造影剂为意大利Bracco公司生产的Sonovue，每瓶注入5mL生理盐水配制振荡混匀备用，造影时抽取2mL加入生理盐水稀释至20mL经导管缓慢注入宫腔。

1.3 方法

患者取膀胱截石位，消毒会阴部及阴道，宫腔放置12号Foley’s管，气囊内注入生理盐水2～5mL，调整气囊位置堵塞宫颈内口。常规经阴道超声观察子宫形态、大小、双侧卵巢大小、位置、内部回声，子宫及卵巢的移动度及盆腔情况。首先经Foley’s管注入生理盐水3～5mL观察有无宫腔粘连或占位，初步判断宫腔压力。超声造影前三维预扫描进行空间定位，设置容积框后启动造影条件及四维模式；随即缓慢匀速向宫腔内注入造影剂，观察到造影剂自输卵管伞端溢入盆腔，采集动态容积数据。之后启动三维模式采集1～2个造影静态容积数据；随后在造影状态下二维动态观察输卵管走行、伞端造影剂溢出、双侧卵巢周围及盆腔造影剂弥散、肌层有无逆流。取出导管后容积成像评估宫腔形态，记录造影剂反流量、推注压力及患者疼痛度。超声检查及造影过程由两名具有5年以上妇科超声检查及超声造影经验的医师配合完成操作。

1.4 经阴道子宫输卵管四维超声造影诊断标准

①输卵管通畅：推注造影剂无明显阻力，无反流，造影剂强回声进入宫腔后通过宫角流入输卵管腔并向远端快速流动，造影剂到达伞端迅速自伞端呈片状、放射状向外溢出。输卵管全程显影，走行自然、柔顺、管腔光滑，无膨大、僵硬、盘曲；②输卵管通而不畅：推注造影剂有阻力，有少量反流，造影剂强回声进入宫腔后通过宫角缓慢向输卵管腔内流动，到达伞端缓慢，造影剂于伞端呈线状溢出。输卵管显影可不连续，局纤细、结节状或呈水囊状增粗，走行僵硬、迂曲、反折；③输卵管阻塞：推注液体时阻力大，停止加压后见液体反流。造影剂强回声进入宫腔后在宫腔内停滞，宫腔形态饱满，造影剂完全不能或逐渐不能进入输卵管腔，伞端无造影剂溢出。输卵管全程不显影或仅某段显影，显影输卵管纤细、僵硬或膨大、盘曲，在闭塞段截断，管壁可不光整[3]。

1.5 腹腔镜通染液输卵管通畅性判断标准

①通畅：注入美蓝10～20mL即可见大量美蓝自伞端溢出；②通而不畅：推注美蓝稍有阻力，钳夹一侧输卵管根部，加压后伞端可见少许美蓝溢出；③不通：推注美蓝阻力大，有反流，子宫张力高，部分可见宫角部蓝染隆起或输卵管膨大，伞端无美蓝溢出。由两位有经验的高年资妇产科医师评估通畅情况[4]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件，以腹腔镜检查结果为参照标准，用Kappa检验评价两种方法在输卵管通畅方面的一致性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影检查结果

2.1.1 输卵管通畅情况

152例患者共304条输卵管超声造影后均获得满意超声造影图像，TVS 4D-HyCoSy显示图像见图1、图2。超声造影判断输卵管通畅145条，输卵管通而不畅95条，输卵管阻塞64条。双侧输卵管通畅60例、双侧输卵管通而不畅34例、双侧输卵管阻塞21例;一侧输卵管通畅一侧阻塞10例，一侧输卵管通畅一侧通而不畅15例，一侧输卵管阻塞一侧通而不畅12例；其中发生子宫肌层及输卵管逆流48例。

注：4D-HyCoSy显示右侧输卵管走形迂曲；左侧输卵管近端盘曲，中远端膨大、积水。

图1 右侧输卵管阻塞及左侧输卵管通畅的4D-HyCoSy声像图

Fig.1 4D-HyCoSy images of the right blocked fallopian tube and the left patent fallopian tube

注：4D-HyCoSy显示右侧输卵管近端纤细、显影断续；左侧输卵管上举、弯曲，于中远端截断。

图2 右侧输卵管通而不畅及左侧输卵管阻塞的4D-HyCoSy声像图

Fig.2 4D-HyCoSy images of the right partially blocked fallopian tube and the left blocked fallopian tube

2.1.2 其它病变检出情况

宫腔粘连3例，子宫内膜息肉5例，完全纵隔子宫2例，不完全纵隔子宫3例，双角子宫1例，弓形子宫4例，合并子宫肌瘤3例，卵巢子宫内膜异位囊肿2例，多囊卵巢2例。

2.2 输卵管超声造影与腹腔镜检查结果的比较

本组50例患者中共100条输卵管于超声造影后行腹腔镜手术，二者结果经Kappa系数检验：κ=0.847，P<0.01，可见两种方法吻合度高，见附表。

附表 对50例患者100条输卵管超声造影与腹腔镜检查结果(n)

Table Diagnostic results of TVS 4D-HyCoSy and laparoscopic test for 100 tubes in 50 patients(n)

3 讨论

3.1 输卵管超声造影的发展及局限性

输卵管性不孕是不孕症的主要因素之一，输卵管通畅情况的评估是不孕症诊疗过程的重要环节。近年来，输卵管超声造影技术已广泛应用于临床。有研究表明，二维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的准确性较高[5]，但该技术需要依赖检查者的技术和经验，在操作的同时，要密切观察输卵管各段的造影剂分布情况，常常难以获取输卵管全程图像，仅能分段显示。与之相比，三维子宫输卵管超声造影操作简单，可自动形成三维图像，储存的图像可反复旋转、切割、多角度观察输卵管的走形、形态，便于分析判定输卵管的通畅性[6]。但仅行1次三维输卵管造影成像只能静态显示1帧图像，对检查者和注药者的配合度及操作经验均有较高要求。TVS 4D-HyCoSy可实时动态观察造影剂在宫腔、输卵管腔内流动的全过程，实时、清晰显示宫腔状况及输卵管的形态、走形，并评估其通畅性。储存的图像还可逐帧回放，更便于对发生肌层逆流及双侧输卵管通畅性不一致等特殊病例的后处理和分析。

3.2 子宫输卵管四维超声造影检查结果与技巧分析

本研究结果表明TVS 4D-HyCoSy能清晰显示输卵管全程空间走形和形态，对形态及走形异常输卵管的细节显示更具优势，4D声像图不仅能显示输卵管纤细、断续及膨大的部分，还能显示其具体走形包括扭曲的方向及程度，为临床医师提供了可视化观察和评估信息。对50例患者于超声造影后行腹腔镜通染液检查，经Kappa一致性检验，κ=0.847，提示两种检查方法的结果具有良好的一致性，说明TVS 4D-HyCoSy是评估输卵管通畅性和准确性较高的方法。需要指出的是，在判断输卵管的通畅性时，不仅要观察输卵管的显影及形态，还要结合伞端溢出、卵巢包绕、盆腔弥散、推注造影剂时阻力、返流及患者疼痛程度等进行综合分析，有利于提高诊断的准确性[7]。

此外，在TVS 4D-HyCoSy规范的检查流程中还包括造影前的常规超声检查、生理盐水预判断时宫腔的检查和造影后子宫三维容积成像。通过上述检查可以发现一些输卵管外的病变，如子宫畸形、占位等。这些病变也往往是引起女性不孕的原因，不同程度上均可影响受孕或受孕后胚胎的生长发育。本研究中，1例子宫内膜息肉、1例不完全纵隔子宫、2例完全纵隔子宫患者造影显示双侧输卵管通畅，临床给予相关处理，术后6个月后随访均已怀孕。因此，在实际工作中，规范、完整的TVS 4D-HyCoSy检查除可准确判断输卵管的通畅性外，对于明确子宫及卵巢是否存在病变也具有重要诊断价值，对输卵管因素外的不孕原因的干预治疗同样有重要的指导作用。

TVS 4D-HyCoSy是新型造影剂和超声新技术的结合，对输卵管通畅性的诊断具有较高的准确性，并能对子宫畸形、宫腔病变等进行有效评估，可满足临床更多需求，且方便、安全、无创，值得进一步推广应用。

[1]Saunders R D, Shwayder J M, Nakajima S T.Current methods of tubal patency assessment[J].Fertil Steril,2011,95(7):2171-2179.

[2]Kupesic S, Plavsic B M.2D and 3D hysterosalpingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,133(1):64-69.

[3]程琦,朱贤胜,王莎莎,等.经阴道子宫输卵管四维超声造影逆流征象及结果分析[J].临床超声医学杂志,2013,15(12):817-821.

[4]张迎,程琦,王泓,等. 经阴道二维超声和三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的对比研究[J].临床超声医学杂志,2012,14(7):440-443.

[5]张新玲,郑楚珊,贺需旗,等.比较二维超声造影与子宫输卵管造影术评价输卵管通畅性的价值[J].中国医学影像技术,2013,29(4):608-611.

[6]Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabolcs B,etal. Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy)[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(5):609-612.

[7]韦卫中,徐春芳,陈慧,等. 动态三维子宫输卵管超声造影临床应用价值探讨[J].华中科技大学学报·医学版,2014,43(1):94-97.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Application of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-constrast sonography in diagnosis of infertility

YAN Juan, LI Gang, CHANG Fen-qin

(Yan’anUniversityAffiliatedHospital,ShaanxiYan’an716000,China)

Objective To evaluate the clinical value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-constrast sonography (TVS 4D-HyCoSy) in the diagnosis of infertility. Methods Totally 152 patients underwent TVS 4D-HyCoSy with Sonovue to observe the tubal patency. Among them, 50 patients accepted laparoscopic dye test, and the results were analyzed. Results Among 304 tubes, TVS 4D-HyCoSy showed that there were 145 unobstructed tubes, 64 obstructed tubes, and 95 partially passable tubes. There were 25 cases diagnosed with other lesions. Laparoscopic dye test had high consistency with TVS 4D-HyCoSy in judging fallopian tube patency (κ=0.847,P<0.01). Conclusion TVS 4D-HyCoSy can demonstrate dynamic morphological features of fallopian tube, accurately assess tubal patency, and diagnose uterine malformation and lesion. It will be a necessary examination method in diagnosis of infertility.

infertility；hysterosalpingo-contrast sonography；four-dimensional construction；laparoscopy

2014-12-17

闫 娟(1980-)，女，主治医师，硕士，主要从事妇科及小器官超声诊断工作。

常芬琴，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.072

R711.6;R81

A

1673-5293(2015)03-0603-02