陕西省新生儿呼吸窘迫综合征流行病学调查

张 娟，刘 俐，王全丽，李占魁，付慧玲，周卫平，张月萍，万彩红，李和勤，李文君，贺 波0，宋文萍，刘晓会，张燕妮

(1.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安710061；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安710061；3.西安交通大学医学部，陕西 西安710061；4. 西安医学院附属医院第一附属医院，陕西 西安710077；5.西安市高新医院，陕西 西安710075；6.第四军医大学西京医院，陕西 西安710032；7.西电集团医院，陕西 西安710077；8.宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡721000；9.宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡721001；10.榆林市儿童医院，陕西 榆林719000；11.渭南市妇幼保健院，陕西 渭南714000；12.铜川市人民医院院，陕西 铜川727000；13.安康市妇幼保健院，陕西 安康725000)

陕西省新生儿呼吸窘迫综合征流行病学调查

张 娟1,2，刘 俐1，王全丽3，李占魁2，付慧玲4，周卫平5，张月萍6，万彩红7，李和勤8，李文君9，贺 波10，宋文萍11，刘晓会12，张燕妮13

(1.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安710061；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安710061；3.西安交通大学医学部，陕西 西安710061；4. 西安医学院附属医院第一附属医院，陕西 西安710077；5.西安市高新医院，陕西 西安710075；6.第四军医大学西京医院，陕西 西安710032；7.西电集团医院，陕西 西安710077；8.宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡721000；9.宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡721001；10.榆林市儿童医院，陕西 榆林719000；11.渭南市妇幼保健院，陕西 渭南714000；12.铜川市人民医院院，陕西 铜川727000；13.安康市妇幼保健院，陕西 安康725000)

目的 调查陕西省新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的诊治现状，探讨本地区RDS诊疗过程中的问题及对策。方法 采用描述性流行病学调查方法，回顾性调查陕西省内12家医院新生儿病房于2011年1月1日至12月31日所有诊断为RDS的患儿，收集全部病例的基本情况、围产期、临床表现及治疗、并发症及预后等情况。并且按医疗机构所在地分为以省会城市西安组及其他地市组进行比较。结果 参与调查的12家医院2011年新生儿科共收治患儿9 994例，RDS患儿366例，占新生儿收治总数的3.7%。常见的围产期高危因素依次为：低Apgar评分23.5%，多胎20.5%，妊娠期高血压17.8%，胎膜早破14.8%，胎盘早剥3.6%，妊娠期糖尿病2.2%。西安组的产前激素使用率(9.2%)低于地市组(10.0%),χ2=42.899，P<0.05;剖宫产率(71.1%)高于地市组(41.7%),χ2=37.843，P<0.05;西安组表面活性物质(PS)使用早(u=4.104，P<0.05)、INSURE技术及辅助通气使用率高(χ2值分别为9.206、6.461，均P<0.05)、辅助通气时间短(u=1.965，P<0.05)，地市组平均住院时间低于西安组(u=3.732，P<0.05)。常见并发症依次为：脑室内出血10.7%、肺出血3.4%、导管未闭3.2%、支气管肺发育不良2.4%、坏死性小肠结肠炎2.1%、脑室旁白质软化2.1%、肺气漏0.9%。RDS患儿总病死率为8.2%(30/366)。结论 陕西省RDS的救治应继续规范产前糖皮质激素治疗、降低剖宫产率预防RDS发生，与省会城市相比其他地区PS使用仍不足，出生后尽早、足量使用PS及INSURE技术是本省急需解决的问题。

新生儿；呼吸窘迫综合征；表面活性物质；流行病学

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是一种因肺表面活性物质(PS)缺乏或伴随结构不成熟所导致新生儿早期死亡的严重疾病，多见于早产儿。近年来晚期早产儿、足月儿发生RDS率亦明显升高，在RDS患儿中占近1/3，其中产程未发动选择性剖宫产儿更多见。随着新生儿救治水平的提高，发达国家对于RDS防治共识的不断推广，积极的产房干预、新生儿重症监护和先进呼吸治疗手段的发展，明显地降低了新生儿RDS的病死率。近年来，陕西省新生儿科处于快速发展阶段，新生儿的救治成功率大大提高，但对于RDS这一新生儿科常见的呼吸系统疾病，陕西省尚无大规模的流行病学调查。本研究首次回顾性调查陕西省内12家医院新生儿科2011年RDS的诊治现状并以省会城市西安组与其他地市组进行比较，进行流行病学调查分析，旨在探讨本省RDS诊疗过程中的问题及对策，为提高RDS的救治水平的提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

西安、宝鸡、渭南、铜川、安康、榆林等12家医疗机构对2011年1月1日零点至12月31日24点期间收治的RDS患儿进行调查。

1.2 新生儿呼吸窘迫综合征的诊断标准

按儿科学第7版诊断标准纳入病例：①生后6小时内出现呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭；②胸片示RDS特征性改变：肺透亮度减低，弥漫性网状细颗粒影，支气管充气征，甚至白肺；③肺成熟度检查有不成熟的表现；④排除由感染、胎粪吸入、湿肺及其他系统严重疾病影响呼吸功能[1]。

1.3 调查方法及质量控制

成立新生儿协作网，对参加RDS流调的医疗机构相关人员进行培训，采用描述性流行病学调查方法，对全部病例进行个案回顾，查阅病例填写调查表，调查表内容包括基本情况、围产期情况、临床表现及治疗情况、并发症及预后情况。严格按照纳入标准收集病例，填写流调表，每个单位固定一名医生作为审核人员，审核填表的准确性，并在表中签字确认。对有疑问的调查表，电话核实情况。

1.4 研究分组

按医疗机构所在地分为以陕西省省会城市组(西安组)及其他地区城市组(地市组)进行比较，其中西安组6家医院，地市组7家医院。

1.5 统计学方法

所有数据应用软件SPSS 22.0进行统计学分析。计数资料以频数和率表示,发生率或构成比的比较采用卡方检验。正态计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验；偏态分布者表示为中位数(M)及四分位间距(Q1，Q3)，组间均数比较采用Mann-Whitney u检验。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征

2011年12家医院共收治患儿9 994例，其中RDS患儿366例(西安组239例，地市组127例)，占新生儿收治病人总数的3.7%。男性发病率大于女性，占64.5%(236/366)。两组在性别构成、平均胎龄、平均出生体重、平均住院费用、母亲年龄、受孕方式比较均无显著性差异(均P>0.05),而平均住院时间有显著性差异，地市组平均住院时间低于西安组(P<0.05)，见表1。

表1 RDS患儿基本情况

2.2 围产期相关因素

在所有RDS患儿中，产前激素使用率仅9.4%，剖宫产率高达60.9%。常见的围产期高危因素依次为：低Apgar评分、多胎、妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期糖尿病。两组在产前激素使用及剖宫产率中存在显著差异，其中西安组的产前激素使用率(9.2%)低于地市组，而剖宫产率高于地市组(均P<0.05)。在多胎、低Apgar评分、胎盘早剥、妊娠期高血压、胎膜早破、妊娠期糖尿病中均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表2 RDS患儿母孕产期相关因素[n/n(%)]

2.3 临床表现及治疗情况

两组患儿中接受PS治疗率、第一次使用PS剂量均无显著性差异(均P>0.05)，但在PS使用时间(指生后多久第一次使用PS)、INSURE技术(指气管插管使用PS-拔管使用持续气道正压通气)的使用、辅助通气率及通气时间两组存在显著性差异(均P<0.05)，西安组PS使用早，INSURE技术及辅助通气使用率高，辅助通气时间短(均P<0.05)。见表3。

组别PS使用PS使用时间(小时)第一次使用PS剂量(mg/kg)INSURE使用辅助通气辅助通气时间(小时)西安145/239(60.7)2.0(1.0,5.0)90.6±49.293/142(65.5)226/239(94.5)66.0(45.0,98.3)地市81/127(63.8)5.0(2.0,8.0)86.3±16.249/106(60.5)109/127(85.8)96.0(52.0,137.5)合计226/366(61.7)2.5(1.0,7.0)89.0±40.2142/248(57.3)335/366(91.5)72.0(45.0,112.0)χ2/t/u0.2544.1040.4919.2066.4611.965P0.6140.0000.4840.0020.0170.049

2.4 并发症及预后

366例RDS患儿中常见并发症的依次为：脑室内出血(IVH)、肺出血、动脉导管未闭(PDA)、支气管发育不良(BPD)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室周围白质软化(PVL)、肺气漏。两组在早产儿视网膜病变(ROP)、PVL、IVH发生率存在显著差异西安组高于地市组(均P<0.05)。西安组的死亡率为6.2%(15/239)，地市组为11.8%(15/127)，无显著性差异(P>0.05),见表4。

表4 RDS患儿并发症及死亡率比较[n/n(%)]

3 讨论

本研究通过多中心、回顾性临床流行病学调查，在陕西省内第一次获取了新生儿RDS诊治状况的相关信息，并对省会城市西安和其他地市、县级医院进行比较，反映了现阶段陕西省新生儿RDS救治的水平和质量，探讨西安和地市在RDS诊疗上的差异，以期能够反映省会城市及地市级医院在RDS诊疗中的不足，并寻找出对策。

3.1 陕西省新生儿呼吸窘迫综合征患儿平均胎龄及平均出生体重较大

结果显示，陕西省RDS在新生儿病房疾病构成比占3.7%，<30周占10.4%，胎龄30～33+6周患儿占47.1%，34～36+6周占28.3%，≥37周占14.2%，说明胎龄越小发病率越高。但研究显示陕西省目前救治的RDS患儿平均胎龄(33.0±2.9周)及平均出生体重(1 934.7±594.6g)较大。受孕方式以自然受孕为主，人工受孕11例占RDS患儿的3.0%。平均住院时间为(16.9±13.3)天，平均住院费用为人民币(1.9±1.6)万元。男性发病大于女性，占64.5%。剖宫产率高达60.9%。常见的围产期高危因素依次为：低Apgar评分、多胎、妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期糖尿病，两组比较无显著性差异。但西安组前三位高危因素为：低Apgar评分、多胎、妊娠期高血压，地市组为：低Apgar评分、妊娠期高血压、胎膜早破。

3.2 产前糖皮质激素治疗率低，剖宫产率高

2013年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南对于孕周23～34周、有早产高危因素的所有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗；孕周<33周、第一疗程产前激素应用已超过2～3周且出现另一个产科指征时应给予第二疗程的产前激素治疗[2]。本研究调查陕西省的产前糖皮质激素治疗率9.4%，远低于2004年新生儿呼吸疾病协作组调查我国部分地区RDS产前激素使用率25.0%的水平[3]。西安组的产前激素使用率低于地市组，考虑原因与西安组中有一部分病人是由地市、县医院转入并不能说明西安各医院的产前激素使用低于地市。西安组剖宫产率高于地市组，特别是选择性剖宫产。≥37周选择性剖宫产西安组78.9%，地市组42.8%。但是选择性无宫缩剖宫产是RDS发生的一个独立的危险因子，未发动宫缩体内儿茶酚胺水平低，糖皮质激素不足抑制胎肺成熟，未经产道挤压肺液清除少，且肺泡上皮细胞内的阿米洛利(amilolide)敏感的Na通道是清除肺液的主要途径，此通道破坏可导致肺内液体潴留，造成低通气[4]。在39周以后实施选择性剖宫产可以减低足月儿RDS的发生率及死亡风险。

3.3 肺表面活性物质首剂治疗剂量低、使用时间晚

2013年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南建议：RDS患儿生后应尽早使用PS，治疗首剂200mg/kg优于100mg/kg[2]。近期一项包括了6个随机对照试验的Meta分析中对早期(<2小时)和晚期(>2小时)使用表面活性物质进行比较结果显示，需呼吸机辅助通气的RDS患儿中，早期选择性使用表面活性物质较病情恶化后才使用表面活性物质可以降低急性肺损伤(气胸和肺间质气肿)、死亡率及慢性肺疾病的风险[5]。本次研究显示，366例RDS的患儿61.7%接受了PS治疗，使用第一剂PS中位数时间为生后2.5小时，第一次使用的平均剂量(80.2±43.3)mg/kg，INSURE技术的使用率为57.3%。不同胎龄组使用PS情况：胎龄<30周78.8%、30～33+6周71.2%、34～36+6周46.8%、≥37周48.9%。美国国家儿童保健和人类发育研究所2003年至2007年的数据显示，胎龄22～27周的早产儿PS应用比例为74%～78%，胎龄28周的早产儿PS应用比例达到89%～94%[6]，与其相比陕西省PS的使用率仍然不足，首剂治疗剂量低、使用时间晚。并且两组在PS使用时间、INSURE技术的使用、辅助通气率及通气时间两组存在显著性差异，西安组PS使用早，INSURE技术及辅助通气使用率高，辅助通气时间短。这与目前PS价格昂贵(属于完全自费药品，家属承担全部药费)、与省会城市相比其他地市经济相对落后，家庭可支配收入低关系密切。INSURE策略已在早期的随机对照试验得到证明，是一种安全有效的方法，能降低患儿对机械通气的需要、减少呼吸支持时间以及表面活性物质替代治疗[7]，能将需要机械通气几率减少一半[8]。考虑地市组INSURE(气管插管-使用PS-拔管使用CPAP)技术使用率低的原因与经济、NICU设备配置、人员技术水平等因素有关。因此，建议地市以及县级医院NICU配置CPAP，并且进行INSURE相关技术培训、推广应用，对于诊断RDS的患儿生后尽可能早并且足量的应用肺泡表面活性物质及INSURE技术。

3.4 早产儿视网膜病变筛查率低，放弃治疗率较高

本次调查显示，366例RDS患儿中常见并发症依次为脑室内出血、肺出血、脉导管未闭、BPD、NEC、PVL、肺气漏。两组在ROP、PVL、IVH发生率存在显著差异，西安组明显高于地市组，考虑两组对于这些并发症的认识、诊断及筛查技术水平不同有关。尤其是ROP两组的发生率均低，仅1.2%，与国内其他医院研究结果显示ROP的发病率为11.6%[9]相差甚远。早产儿视网膜病变是一种严重影响早产儿生存质量的眼科疾病，目前在发达的工业化国家，其发生率已降至5%～8%，但在发展中国家，其发病率仍高达30%[10]。这并不说明陕西省ROP防治好于其他地区，主要原因与多数医院缺乏筛查设备、人员，筛查技术不足，很多医院本院无法筛查，需要到外院，一些危重患儿往往难以得到及时筛查有关。366例RDS患儿总病死率为8.2%(30/366)；30例死亡病例中，14例为积极救治后死亡，16例(53.3%)为放弃治疗后死亡。西安组的死亡率为6.2%(15/239)，地市组为11.8%(15/127)，地市组死亡率高于西安组，但在本研究中无显著性差异。366例患儿中因经济困难放弃治疗20例，其中6例死亡；因患儿病重存在严重后遗症、呼吸机依赖放弃治疗18例，其中10例死亡。反映了因经济落后，相对于人均收入水平RDS的治疗费用较高，导致放弃治疗率较高。

综上所述，陕西省RDS的救治普遍存在产前糖皮质激素治疗率低、剖宫产率高，与省会城市相比其他地区表面活性物质及INSURE使用仍不足的问题。提示医务人员应重视产前激素使用，特别是对于孕周23～34周、有早产高危因素的孕妇产前至少使用一个疗程激素促进胎儿肺成熟；对于胎龄小于39周的孕妇应该严格掌握剖宫产指征。我们作为医务人员应继续在省内特别是在地市、县级医院推广应用INSURE技术，对于诊断RDS的患儿生后尽可能早的、足量的应用肺泡表面活性物质。建议政府将表面活性物质列为医保药品，降低家庭的治疗负担，降低因经济困难放弃治疗的比率。使得陕西省的RDS患儿得到更好的救治。

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[专业责任编辑：周熙慧]

Epidemiological survey of neonatal respiratory distress syndrome in Shaanxi Province

ZHANG Juan1,2, LIU Li1, WANG Quan-li3, LI Zhan-kui2, FU Hui-ling4, ZHOU Wei-ping5, ZHANG Yue-ping6,WAN Cai-hong7, LI He-qin8, LI Wen-jun9, HE Bo10, SONG Wen-ping11, LIU Xiao-hui12, ZHANG Yan-ni13

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofSchoolofMedicine,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.NorthwestWomenandChildrenHospital,ShaanxiXi’an710061,China; 3.SchoolofMedicine,Xi’anJiaotongUniversity,ShaaanxiXi’an710061,China; 4.TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalCollegeAffiliatedHospital,ShaanxiXi’an710077,China; 5.Xi’anHigh-techHospital,ShaanxiXi’an710075,China; 6.XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710032,China;7.XDGroupHospital,ShaanxiXi’an710077,China; 8.BaojiMaternityandChildCareHospital,ShaanxiBaoji721000,China; 9.BaojiCentralHospital,ShaanxiBaoji721001,China; 10.TheChildren’sHospitalofYulin,ShaanxiYulin719000,China;11.WeinanMaternityandChildCareHospital,ShaanxiWeinan714000,China; 12.TongchuanCityPeople’sHospital,ShaanxiTongchuan727000,China;13.AnkangMunicipalityMaternityandChildCareHospital,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To investigate the diagnosis and treatment status of neonatal respiratory distress syndrome (RDS) in Shaanxi Province and explore the problems and countermeasures for RDS diagnosis and treatment. Methods Data of infants with RDS in 12 hospitals participating in the study during the period of January 1 to December 31 in 2011 were investigated retrospectively with descriptive epidemiological survey, including basic situation, perinatal period, clinical manifestations, treatment, complications and prognosis. The patients were divided into Xi’an group and other city group for comparison. Results Among 9 994 newborns admitted in 12 hospitals in 2011, 366 infants were diagnosed with RDS, accounting for 3.7%. The common high risk factors in perinatal period were low Apgar score (23.5%), multiple gestation (20.5%), gestational hypertension (17.8%), premature rupture of membrane (14.8%), placental abruption (3.6%) and gestational diabetes mellitus (2.2%). The antenatal steroids use rate in Xi’an group (9.2%) was lower than that in other city group (10.0%) (χ2=42.899,P<0.05), but the cesarean section rate (71.1%) was higher than that in other city group (41.7%) (χ2=37.843,P<0.05). Compared with other city group, PS was used earlier (u=4.104,P<0.05), INSURE technology and assisted ventilation were used more frequently (χ2value was 9.206 and 6.461, respectively, bothP<0.05), and assisted ventilation was shorter (u=1.965,P<0.05) in Xi’an group. The hospitalization length was longer in other city group than in Xi’an group (u=3.732,P<0.05). Common complications were intraventricular hemorrhage (10.7%), pulmonary hemorrhage (3.4%), patent ductus (3.2%), bronchopulmonary dysplasia (2.4%), necrotizing enterocolitis (2.1%), periventricular leukomalacia (2.1%) and air leak (0.9%). The total mortality of neonates with RDS was 8.2% (30/366). Conclusion In Shaanxi Province further standardized prenatal GC treatment and reduction of cesarean section rate are needed for RDS diagnosis and treatment. Compared with Xi’an, PS use is not sufficient in other cities. Early and sufficient use of PS and INSURE technology after birth are urgent issues in Shaanxi Province.

neonates; respiratory distress syndrome (RDS); pulmonary surfactant (PS); epidemiology

2015-01-09

张 娟(1977-)，女，副主任医师，硕士在读，主要从事新生儿疾病研究。

刘 俐，教授/博士生导师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.002

R722

A

1673-5293(2015)03-0402-04