待产体位对胎膜早破孕妇分娩结局的影响

余 艳，姜桂英

(北京和美妇儿医院产科，北京100029)

待产体位对胎膜早破孕妇分娩结局的影响

余 艳，姜桂英

(北京和美妇儿医院产科，北京100029)

目的 探讨不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响。方法 选取2013年1月至2014年1月北京和美妇儿医院收治的足月头位衔接的胎膜早破孕妇120例，随机分为两组，研究组和对照组，每组各60例。研究组产妇入院后不限制其待产体位，采用自由舒适的体位待产，对照组产妇采用常规待产体位。观察并比较两组产妇的分娩情况。结果 研究组产妇阴道分娩率显著高于对照组(χ2=6.806，P<0.05)，两组产妇均未出现脐带脱垂。研究组产妇失眠、头晕、胸闷、心慌和纳差的发生率均显著低于对照组(χ2值分别为6.125、9.624、15.908、14.400、16.151，均P<0.05)，研究组产妇的舒适度高于对照组产妇。研究组第一产程时间、第二产程时间以及产前流出羊水量均显著低于对照组(t值分别为29.559、5.295、15.687，均P<0.05)；而两组产妇产后出血量及新生儿体重差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究组产妇尿潴留发生率显著低于对照组(χ2=8.086，P<0.05)；研究组与对照组导尿次数、粪便污染、新生儿窒息以及产褥感染率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 足月头位衔接的胎膜早破孕妇采取自由体位安全可行、并发症发生率较低，对降低剖宫产率、缩短产程具有积极意义，值得临床推广应用。

待产体位；足月；头位衔接；胎膜早破；分娩结局

胎膜早破是指临产前胎膜自然破裂的现象，是产科常见的分娩并发症之一，可以对孕产妇、胎儿及新生儿造成严重不良后果，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高。胎膜早破的发生率约2.7%～17.0%，难产发生率高，可大大增加新生儿窒息及其他疾病的发生[1]。对于足月头位衔接胎膜早破孕妇的待产体位目前还没有统一的标准。本研究主要探讨不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年1月北京和美妇儿医院妇产科收治的足月头位衔接的胎膜早破孕妇120例，随机分为两组，研究组和对照组。纳入标准[2]：①准备采用阴道分娩试产的产妇，愿意参加该项研究；②孕周超过37周；③产妇羊水清澈，胎心正常，母儿无感染症状。排除标准[3]：还未临产就改用剖宫产者、引用催产素者、不愿参加研究者。研究组产妇60例，年龄20～35岁，平均年龄(26.56±4.87)岁；孕周37～46周，平均(39.98±4.52)周；体重60～80kg，平均体重(71.23±14.52)kg；孕次1～3次，平均(1.67±0.67)次；产次1～3次，平均(1.17±0.37)次。对照组产妇60例，年龄21～36岁，平均年龄(27.52±5.01)岁；孕周37～45周，平均(39.56±4.34)周；体重61～78kg，平均体重(71.56±14.78)kg；孕次1～3次，平均(1.70±0.68)次；产次1～3次，平均(1.14±0.36)次。两组产妇在年龄、孕周、体重、孕次、产次方面比较差异均无统计学意义(t值分别为1.067、0.519、0.124、0.244、0.169，均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准实施进行，在研究中所收集的资料均应用于科学研究，绝不泄露，不会给产妇造成任何困扰。所有产妇签订知情同意书。

1.2 方法

所有的产妇入院后对其进行常规胎心、胎动监测，定时给产妇进行吸氧以及消毒外阴，使会阴部保持清洁，产妇破膜超过12h者给予抗生素治疗以预防感染。对照组入院后采用常规的待产体位(截石位)进行待产。研究组产妇入院后不限制其待产体位，产妇可以随意变换自己感觉舒适的体位，直至宫口开全，鼓励产妇排空膀胱和直肠。

1.3 观察指标

观察并比较两组产妇的舒适度(产妇从心理和生理等各方面达到满意的状态)、最终分娩方式、脐带脱垂情况、分娩情况(第一、二产程时间，产前流出羊水量，产后出血量及新生儿体重)以及并发症(尿潴留、导尿次数、羊水污染、新生儿窒息及产褥感染)的发生情况[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式和脐带脱垂情况

研究组产妇有17例采取剖宫产，43例采取阴道分娩，占71.67%；对照组产妇有31例采取剖宫产，29例采取阴道分娩，占48.33%。研究组阴道分娩率显著高于对照组(χ2=6.806，P=0.009<0.05)。两组产妇均未出现脐带脱垂。

2.2 两组产妇舒适度情况

研究组产妇失眠、头晕、胸闷、心慌和纳差的发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，研究组产妇的舒适度高于对照组产妇，见表1。

表1 两组产妇舒适度的比较[n(%)]

2.3 两组产妇分娩及新生儿体重情况

研究组第一产程时间、第二产程时间以及产前流出羊水量与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；而两组产妇产后出血量以及新生儿体重比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇分娩过程比较

2.4 两组产妇并发症情况

研究组产妇尿潴留发生率显著低于对照组(P<0.05)；研究组与对照组的导尿次数、粪便污染、新生儿窒息及产褥感染率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组产妇并发症比较[n(%)]

3 讨论

3.1 胎膜早破和脐带脱垂

胎膜早破的孕妇容易发生脐带脱垂，脐带脱垂常见于胎儿不能较好的充盈骨盆入口。另外，当孕妇早产、羊水多、先露高以及脐带长时也会发生脐带脱垂[5]。本研究中两组产妇均未出现脐带脱垂的现象，表明足月头位衔接的胎膜早破孕妇发生脐带脱垂的几率非常低，即使出现脐带脱垂，通过B超、阴道检查等手段也可以早期发现，及时采取措施。因此，产科医护人员应加强相关技术的培训与考核，从而能够判断胎儿是否头位已衔接[6]。孕妇入院进行产前检查时，医护人员要告知其胎儿的先露部位，头位是否衔接，孕妇一旦出现胎膜早破，应立即卧床，及时救治。

3.2 胎膜早破和卧位

在临床上，对于不足月的胎膜早破者要卧床休息，避免不必要的检查；而对于足月的胎膜早破者却没有限制必须采用一定的体位待产。对于胎膜早破产妇标准护理计划评估中提到：胎膜早破的孕妇入院后，医师应首先对胎头的位置进行评估，若胎头位于坐骨棘以上，则孕妇需要进行平卧位休息；若胎头位于坐骨棘以下或与其平齐，则不需要绝对卧床休息，可以坐起或站立，而后者的情况则与头位已衔接的情况相吻合[7]。因此，对于足月头位衔接的胎膜早破孕妇可以采用自由体位待产，不需绝对卧床休息。

孕妇流出羊水量增加，体内羊水量减少时，脐带受到的压力增加，胎儿容易发生宫内窘迫。其机制可能是由于羊水减少，子宫壁收缩，使胎体被裹紧，子宫收缩功能变得不协调，胎儿在子宫内活动受限，分娩转机受到影响，延缓胎先露，使产程延长。胎体被裹紧后，胎盘的血液供应出现障碍，脐带受到压迫，胎儿发生宫内窘迫。胎儿发生宫内窘迫后，增加了羊水受污染的机会，从而增加剖宫产率。本研究中两组均出现了一定数量的剖宫产的产妇，两组产妇在纳入研究前均符合阴道自然分娩的指征，之所以在最后采取了剖宫产，主要的原因是由于产妇胎膜发生早破，羊水流出增加，子宫内羊水减少，胎儿发生了宫内窘迫，因此必要时进行了剖宫产。仅对本研究而言，自由待产体位的产妇剖产率较传统体位低，因此有理由认为自由待产体位对降低剖宫产率具有积极的意义。

3.3 自由体位的优势

本研究结果中显示自由待产体位能够使产程缩短，促进分娩顺利进行。自由待产体位能够减轻产妇的疼痛感，可以纠正胎头位置异常，直立位时宫内压力高，收缩能力强，胎头受重力作用容易下降与内旋转，从而使产程缩短，减少难产。平卧位时，子宫压迫血管，胎盘血液循环受到阻碍，孕妇易产生低血压综合征，从而出现胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。在本研究中，新生儿窒息发生率两组比较没有差异，可能是由于平卧位孕妇左右更换体位，从而使新生儿窒息得到改善。自由待产产妇的失眠、头晕、胸闷、心慌和纳差发生率显著低于常规待产产妇，显示自由待产体位对孕妇而言舒适度较高，患者可自由进行活动，在一定程度上也缓解了患者的心理压力。自由待产体位尿潴留发生显著低于对照组，孕妇不习惯卧床排尿、排便，从而容易引起尿潴留和便秘，需要帮助其导尿。对照组中有1例发生产褥感染，可能是由于产妇产程较长，其一直保持常规的体位不能自由变换，从而引发感染，还可能与阴道、肛门检查频繁及导尿等侵入性操作有关[8]。两组产后出血以及新生儿出生体重均无统计学差异，说明两种体位对产妇和新生儿没有造成有差异的影响，也就是说自由体位待产对产妇而言是有利的。

综上所述，对足月头位衔接的胎膜早破孕妇，在进行常规的观察指导下，鼓励其根据自己的意愿采取舒适的体位进行待产，指导其多采用直立、坐起、蹲等体位，使羊水流出量减少，产程缩短，降低剖宫产率，减少并发症的发生。

[1]赵敏,陶华.胎膜早破与难产的关系及其处理方法探讨[J].中国妇幼健康研究, 2013,24(3):356-357.

[2]Joy S, Nair S,Radhamany K.Impact of fetal presentation on pregnancy outcome in preterm premature rupture of membranes[J].J Clin Diagn Res,2014,8(11):OC03-OC06.

[3]Castillo J G, Milla F, Adams D H.Surgical management of carcinoid heart valve disease[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2012,24(4):254-260.

[4]Stasieluk A, Langowicz I, Kosinska-Kaczynska K,etal.Is the epidemic of cesarean sections the result of more liberal indications?[J].Ginekol Pol,2012,83(8):604-608.

[5]Thijssen W A, Giesen P H, Wensing M.Emergency departments in The Netherlands[J].Emerg Med J,2012,29(1):6-9.

[6]Newman T, Cafardi J M, Warshak C R.Human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension diagnosed postpartum[J].Obstet Gynecol,2015,125(1):193-195.

[7]Singh C R, Bhat R G.Alpha-foetoprotein in the diagnosis of prelabour rupture of membranes[J].J Clin Diagn Res,2014,8(11):OC01-CO02.

[8]Harding S, Lenguerrand E, Costa G,etal.Trends in mortality by labour market position around retirement ages in three European countries with different welfare regimes[J].Int J Public Health,2013,58(1):99-108.

[专业责任编辑：杨文方]

女性生殖道存在性传播疾病“易感期”

《自然免疫学回顾》(Nature Reviews in Immunology)的一项研究显示，HIV和其他性传播疾病感染在女性生殖道具有所谓的“易感期”。女性生殖道非常复杂，月经周期中会发生激素的正常变化，从而为受孕和怀孕提供理想的环境。在月经周期的下半周期中，为加快受精卵定植，体内激素会抑制一些正常的保护性活动，从而使怀孕顺利进行，否则会阻止怀孕。该研究旨在理解激素变化对受精卵定植影响的分子机制。研究总结认为，女性生殖道“易感期”在确保怀孕的同时，还为HIV和HPV等潜在病原体感染创造了机会。研究者指出，免疫系统的所有方面都受雌孕性激素的精确调节，其会影响生殖道上皮细胞、纤维母细胞和免疫细胞，并逆转其功能，因此，会使个体容易受性传播疾病影响。“易感期”理论可能会引起一些观念的变化，例如在生物学水平上，有助判断感染部位和时间，从而开发新的释药系统；在行为学水平上，有助指导性活动，如在较安全的时间内进行性活动。

Influence of predelivery position on birth outcomes of PROM pregnancy

YU Yan, JIANG Gui-ying

(DepartmentofObstetrics,BeijingHemeiWomenandChildrenHospital,Beijing100029,China)

Objective To investigate the influence of different predelivery position on birth outcomes of PROM pregnancy with term cephalic convergence. Methods Totally 120 PROM cases with cephalic term convergence were selected from Beijing Hemei Women and Children Hospital during the period of January 2013 to January 2014. They were randomly divided into study group and control group with 60 cases in each group. Without limiting, the study group accepted comfortable position to delivery, while the control group accepted conventional position. The situation of childbirth between two groups was observed and compared.Results The vaginal delivery rate of the study group was significantly higher than the control group (χ2=6.806,P<0.05), and there was no umbilical cord prolapse in both groups. The incidence of insomnia, dizziness, chest tightness, palpitation and anorexia was significantly lower in the study group than in the control group (χ2value was 6.125, 9.624, 15.908, 14.400 and 16.151, respectively, allP<0.05). The comfortable degree of the study group was higher. The first stage of labor, the second stage of labor and prenatal amniotic fluid outflow of the study group were significantly lower than the control group (tvalue was 29.559, 5.295 and 15.687, respectively, allP<0.05), but there were no significant differences in postpartum hemorrhage and birth weight between two groups ( bothP>0.05). The incidence of urinary retention of the study group was significantly lower than the control group (χ2=8.086,P<0.05). The differences in times of catheterization, fecal contamination, and incidence of neonatal asphyxia and puerperal infection between two groups were not statistically significant (allP>0.05).Conclusion With low incidence of complication, free position is feasible and safe for PROM pregnant women with term cephalic convergence. It has positive value in reducing cesarean section rate and shortening birth process, so it is worthy of clinical application.

predelivery position；term；cephalic convergence；PROM；birth outcomes

2014-10-13

余 艳(1977-)，女，主治医师，主要从事产科临床工作。

姜桂英，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.071

R714.4

A

1673-5293(2015)03-0600-03