脐带绕颈对分娩方式及围生儿结局的影响

王小艳，高 健

(常州市新北区三井街道社区卫生服务中心，江苏 常州213022)

脐带绕颈对分娩方式及围生儿结局的影响

王小艳，高 健

(常州市新北区三井街道社区卫生服务中心，江苏 常州213022)

目的 观察脐带绕颈阴道试产对孕产妇分娩方式及围生儿结局的影响。方法 选取在常州市新北区三井街道社区卫生服务中心就诊的108例存在胎儿脐带绕颈的孕产妇做为观察组，同期86例健康无胎儿脐带绕颈的孕产妇为对照组，两组均行阴道试产，观察并分析两组孕产妇分娩方式以及胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿病死等发生情况。结果 ①观察组剖宫产率显著高于对照组(χ2=4.999，P<0.05)，脐带绕颈≥2周的剖宫产率明显高于绕颈1周者(χ2=16.883，P<0.01)，脐带绕颈≥2周的剖宫产率与对照组比较有显著性差异(χ2=22.554，P<0.01)，脐带绕颈1周的剖宫产率与对照组比较无显著性差异(χ2=0.756，P=0.385)；②观察组中胎儿宫内窘迫发生率和新生儿窒息发生率与对照组比较均有显著性差异(χ2=3.874，P=0.049<0.05；χ2=4.692，P=0.030<0.05)，两组病死率比较无显著性差异(P=1.000)；脐带绕颈≥2周的宫内窘迫发生率和新生儿窒息发生率均高于脐带绕颈1周者(χ2=24.233，P=0.000；χ2=28.524，P<0.01)，两组病死率比较无显著性差异(P=0.185)；脐带绕颈1周者与对照组比较，胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率均无显著性差异，P值分别为0.749和0.786，两组病死率均为0；脐带绕颈2周者与对照组比较，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息均有显著性差异，χ2值分别为24.492和30.631，均P<0.01)，两组病死率比较无显著性差异(P=0.189)。结论 脐带绕颈≥2周对围生儿有不良影响，临床需谨慎选择正确的分娩方式，而绕颈1周者完全可阴道分娩。

脐带绕颈；分娩；阴道试产；剖宫产

脐带绕颈为孕期常见症状，有数据显示其发生率达20%～25%[1]，是在生产过程中造成胎儿宫内窘迫的主要原因之一，严重的可导致新生儿窒息，严重影响围生儿的健康。脐带绕颈胎儿经阴道顺产时可能会出现脐带缠绕过紧，影响脐带血流通畅，进而导致胎儿出现缺氧、心率下降等情况，危及胎儿健康。剖宫产术在一定程度上可避免这种情况的发生，但剖宫产并非解决该类问题的最佳途径，有诸多不能忽视的缺点，尤其在多数脐带绕颈并未对胎儿娩出产生严重影响的时候[2]，当然降低剖宫产的发生率也是一个重要原因。清楚的认识脐带绕颈阴道试产对孕产妇分娩方式及围生儿结局的影响有助临床医者在日后面对类似病例时做出合理的预判，进而采取更恰当的措施。本文对108例脐带绕颈阴道试产病例进行了系统研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例来源于2011年2月至2013年8月就诊于常州市新北区三井街道社区卫生服务中心的孕产妇108例，选择B超显示单胎头位、胎儿脐带绕颈，并同意阴道试产者纳入研究。排除及剔除标准：①除单胎头位的其他胎方位者；②合并其它妊娠合并症及并发症；③未签署知情同意书者。共得108例，设为观察组，该组孕产妇年龄19～44(29.5±7.2)岁；孕周33.5～42.7(37.8±3.5)周；身高(159.54±8.27)cm；初产妇78例，经产妇30例；脐带绕颈1周者88例，脐带绕颈≥2周者20例；新生儿出生体质量(3 226.84±652.18)g。选择同期无脐带绕颈、单胎头位经阴道试产的健康孕产妇86例作为对照组，该组孕产妇年龄20～40(28.4±5.3)岁；孕周33.6～43.1(38.3±2.7)周；身高(160.27±7.33)cm；初产妇64例，经产妇22例；新生儿出生体质量(3 210.45±637.27)g。两组孕产妇的年龄、孕周、身高及新生儿出生体质量比较均无显著性差异(t值分别为0.938、1.034、0.893、1.024，均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有孕产妇均实施阴道试产分娩，全程对其进行心电监护，并对胎心进行相应监护，按情况需要给予缩宫素等常规处理措施。当宫颈口开到2～3cm时给予人工进行破膜，观察羊水情况。产程开始后进行宫缩应激试验(CST)，如结果提示羊水污染已达Ⅱ度或以上，或产妇宫颈口未开，或时间急促或较短难以进行阴道分娩等不适合阴道分娩时当及时采取剖宫产分娩术，如宫颈口已开全，并且先露达到S+3程度，可进行产钳术或胎头吸引术继续进行阴道分娩。

1.3 观察指标

观察两组孕产妇分娩方式以及胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿产死等发生的情况。

1.4 判断标准

新生儿窒息诊断标准，新生儿生后1分钟有心跳而无呼吸或呼吸功能不全，1分钟Apgar评分≤7分即可确诊[1]。胎儿窘迫诊断标准：①胎心率>160次/分钟或<120次/分钟；②羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；③胎心见晚期减速或重度变异减速，无负荷试验基线率异常、变异减少或者消失；④胎动<3次/小时，或胎动次数波动超过日常胎动次数的1/2[2]。具备其中1项即可诊断为胎儿窘迫。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0对数据进行处理分析，计数资料使用χ2、校正χ2检验及Fisher确切概率法检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组孕产妇的分娩方式情况

观察组剖宫产率显著高于对照组(χ2=4.999，P=0.025<0.05)；观察组中脐带绕颈≥2周的剖宫产率明显高于脐带绕颈1周者(χ2=16.883，P<0.01)；脐带绕颈≥2周的剖宫产率与对照组比较有显著性差异(χ2=22.554，P<0.01)，脐带绕颈1周的剖宫产率与对照组比较无显著性差异(χ2=0.756，P=0.385<0.05)，见表1。

表1 两组孕产妇分娩方式的比较[n(%)]Table 1 Comparison of delivery mode between two groups[n(%)]

组别例数(n)阴道分娩剖宫产观察组10874(68.5)34(31.5)脐带绕颈1周8868(77.3)20(22.7)脐带绕颈≥2周206(30.0)14(70.0)对照组8671(82.6)15(17.4)

2.2 两组胎儿宫内窘迫及围生儿结局情况

观察组发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率与对照组比较均有显著性差异(χ2=3.874，P=0.049<0.05；χ2=4.692，P=0.030<0.05)，两组病死率比较无显著性差异(Fisher确切概率法P=1.000)。脐带绕颈≥2周者胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率高于脐带绕颈1周者(χ2=24.233，P=0.000<0.01；χ2=28.524，P=0.000<0.01)，两组病死率比较无显著性差异(P=0.185)。脐带绕颈1周者与对照组比较，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及病死率均无显著性差异(χ2=0.102，P=0.749；χ2=0.074，P=0.786，其中两组病死率均为0)；脐带绕颈2周者与对照组比较，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息均有显著性差异(χ2=24.492，P=0.000<0.01；χ2=30.631，P=0.000<0.01)，两组病死率比较无显著性差异(P=0.189)，见表2。

表 2 两组胎儿发生宫内窘迫及围生儿结局的比较[n(%)]

Table 2 Comparison of intrauterine distress and perinatal outcomes between two groups[n(%)]

注：△为使用Fisher确切概率算法时统计值缺如，▽为②与④比较P值缺如。

3 讨论

3.1 脐带绕颈的危害

脐带绕颈是引起胎儿宫内窘迫及新生儿窒息、胎儿产死的主要原因之一，约占脐带异常的97.28%[3]。脐带绕颈的发生原因较多，一般认为与脐带过长、羊水偏多、胎儿较小及胎动频繁关系密切，这类原因多不可控。脐带绕颈的危害与脐带的的松紧度、缠绕周数密切相关，脐带绕颈过紧时可致脐带血管受压，造成胎儿供血不足，累及胎儿脑组织则可因脑缺血缺氧发生胎儿窘迫、新生儿窒息以及死胎，加之生产过程中胎位的下降，脐带可能进一步受到拉伸，会造成脐带血流进一步受限，加重胎儿缺血缺氧[4]。脐带绕颈也能导致临产时胎头下降缓慢甚至停滞，这主要是因为脐带绕颈后相对较短所导致，胎头下降缓慢则产程延长，加之产道的挤压，使脐带血流受限的程度和持续时间都有延长的可能。此外，也会增加脐带断裂或是胎盘早剥的风险。由于上述不利因素的影响，脐带绕颈是引发胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的主要危险因素，临床上为规避风险，选择剖宫产者甚多，这也是剖宫产率升高的重要原因。有研究发现，对于多数病例而言，即使存在一定程度的脐带相对过短也不至于引起严重的脐带血流受限，许多情况下脐带绕颈处于松弛状态[5]，这种推论主要立足于存在缠绕时本身足够长的脐带和脐带自身具有良好的弹性，一般情况下即使脐带绕颈也不会显著降低脐血供应，因此实际危险往往没有预判的严重，因此看来阴道试产有明显的可行性[6]。

3.2 脐带绕颈与剖宫产的关系

脐带绕颈并非剖宫产的绝对指证。实际临床上多数该类病例阴道顺产同样安全。剖宫产率的增加在客观上有助于降低围生儿的病死率，但以目前临床接近50%[7]的比例而言明显偏高，远高于15%的警戒线。剖宫产的增加客观上导致了医源性早产、新生儿湿肺、新生儿黄疸及新生儿肺炎等的发生率，临床上已经认识到不能盲目行剖宫产，阴道顺产是最佳选择。本研究中观察组剖宫产率远高于对照组，脐带绕颈1周者在阴道试产过程中最终行剖宫产者与对照组的比例基本在同一水准，剖宫产的增加主要来自于脐带绕颈≥2周者，这与文献研究[8]一致。本研究显示，在对剖宫产指证严格掌控的前提下，脐带绕颈≥2周者剖宫产率较高，达70.0%，这对以后的临床工作有积极指导意义，可预判该类病例行剖宫产的可能性较大，进而做好更充足的准备面对临床突发行剖宫产的情况。

3.3 脐带绕颈与围生儿结局的关系

目前的技术无法准确测定产前脐带长度，无法以此判断是否进行剖宫产术，并且在无其它剖宫产指证的情况下阴道试产是可行的选择。脐带绕颈会增加胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率及病死率，这从文献资料[5，7]中均有体现。本研究显示脐带绕颈≥2周者与脐带绕颈1周者的胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率比较均有显著性差异，而后者与对照组比较这两项均无显著性差异。综合来看，脐带绕颈所增加的胎儿宫内窘迫、新生儿窒息风险基本都由脐带缠绕≥2周者“贡献”，这基于无脐带绕颈者也可能发生这两种危险。在本研究中对照组胎儿宫内窘迫发生率17.4%，而新生儿窒息发生率为5.8%，脐带绕颈1周者也大致在这一水平。因此可见，脐带绕颈周数越多则围产儿出现并发症的可能性越大，结局越为不利，这一点与脐带绕颈≥2周者剖宫产率升高有共同的意义，都提示脐带绕颈周数较多者应依情况选择合适的分娩方式，可适当放宽剖宫产的指证，这对改善围生儿结局有积极的意义。

3.4 面对脐带绕颈的应对措施

本研究中，观察组在胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及病死率未明显高于文献报道[6]的情况下，仍然将剖宫产率控制在国内平均水平40%～50%之下已属不易。从医者而言无剖宫产指证的情况下选择顺产符合职业道德，也有助于降低剖宫产率，但临床也承担着阴道顺产可能导致的新生儿预后不佳的风险，更承担着家属及社会压力，因此临床选择合适的分娩方式必须慎之又慎。在大环境下，选择阴道试产是可行的选择，如在阴道试产过程中出现异常情况，当及时行剖宫产术分娩。本研究中一直进行母、胎双方的心电监护以及CST实验等就是为此做准备。

通过研究总结了以下两点临床经验：①严密监控母、胎双方生命体征，如母体生命体征不稳或胎心提示宫内窘迫，则及时行剖宫产；②产程延长或停滞时及时行剖宫产术。为规避脐带绕颈带来的风险应做到及早发现，目前的技术完全可以做到这一点[9]，这也是产科努力的重点。

[1]戴黎华,蒋冰.脐带缠绕对分娩方式和围生儿结局的影响[J].中国医药导报,2010,07(31):41-42.

[2]熊琼英,胡俊,杨爱华,等.头位妊娠脐带绕颈与围产儿预后的关系[J].实用医学杂志,2012,28(7):1125-1127.

[3]Gómez-Millán J, Katz I S, Farias Vde A,etal. The importance of bystander effects in radiation therapy in melanoma skin-cancer cells and umbilical-cord stromal stem cells[J].Radiother Oncol, 2012,102(3):450-458.

[4]Andersson O, Domellöf M, Andersson D,etal.Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on lron status and neurodevelopment at age 12 months: A randomized clinical Trial[J].JAMA Pediatrics,2014,168(6):547-554.

[5]Bernad E S, Craina M, Tudor A,etal.Perinatal outcome associated with nuchal umbilical cord[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):494-497.

[6]朱爱芳.脐带绕颈对妊娠结局的影响[J].中国实验诊断学,2012,16(5):871-872.

[7]Bendon R W, Brown S P, Ross M G.In vitro umbilical cord wrapping and torsion: possible cause of umbilical blood flow occlusion[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(14):1462-1464.

[8]苏慧敏.枣庄峄城区脐带绕颈临床资料调查研究[J].中国妇幼健康研究,2012,23(2):206-208.

[9]孙静.剖宫产后再次妊娠分娩方式的研究现状[J].吉林医学,2013,34(26):5450-5451.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Influence of umbilical cord around neck on delivery mode and perinatal outcomes in vaginal delivery

WANG Xiao-yan, GAO Jian

(ChangzhouXinbeiSanjingUrbanHealthCenter,JiangsuChangzhou213022,China)

Objective To observe the influence of umbilical cord around neck on delivery mode and perinatal outcomes in vaginal delivery. Methods A total of 108 pregnant women with fetal umbilical cord around neck visiting Changzhou Xinbei Sanjing Urban Health Center were selected in observation group, and 86 healthy cases without fetal umbilical cord around neck were chosen in control group. Both groups accepted trial of labor. The mode of delivery and the incidence of fetal distress, neonatal asphyxia and fetal death were observed and analyzed in two groups. Results The cesarean section rate of the observation group was significantly higher than the control group (χ2=4.999,P<0.05), and that of the cases with umbilical cord around neck≥2 circles was significantly higher than those with umbilical cord around neck for 1 circle (χ2=16.883,P<0.01). The cesarean section rate of the cases with umbilical cord around neck≥2 circles was statistically different from that of the control group (χ2=22.554,P<0.01), but there was no obvious difference in the cesarean section rate between cases with umbilical cord around neck for 1 circle and the control group (χ2=0.756,P=0.385). The differences in the incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia between two groups were significant (χ2value was 3.874 and 4.692, respectively, bothP<0.05), but the difference in mortality was not significant (P=1.000). The incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck≥2 circles was higher than that in cases with umbilical cord around neck for 1 circle (χ2=24.233,P=0.000；χ2=28.524,P<0.01), but there was no significant difference in mortality (P=0.185). Compared with the control group, the incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck for 1 circle was not remarkably different (Pvalue was 0.749 and 0.786, respectively), and the mortality of two groups was 0. The incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck≥2 circles were significantly different from the control group (χ2value was 24.492 and 30.631, respectively, bothP<0.01), and the mortality was not significantly different (P=0.189). Conclusion Umbilical cord around neck≥2 circles has adverse effects on perinatal infants, so correct mode of delivery should be carefully chosen in clinics. Cases with umbilical cord around neck for 1 circle can take vaginal delivery.

umbilical cord around neck；delivery；vaginal delivery；cesarean section

2014-06-30

王小艳(1979-)，女，主治医师，主要从事高危产科的临床工作。

高 健，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.066

R714.43

A

1673-5293(2015)03-0584-03