梅毒孕妇所产56例新生儿血清学随访结果分析

王 吉，张海瑛，杨小兰

(舟山市妇幼保健院，浙江 舟山316000)

梅毒孕妇所产56例新生儿血清学随访结果分析

王 吉，张海瑛，杨小兰

(舟山市妇幼保健院，浙江 舟山316000)

目的 探讨妊娠梅毒孕妇甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)滴度对其所产新生儿梅毒血清学的影响。方法 对舟山市妇幼保健院2009年8月至2011年8月期间56例妊娠梅毒母亲所生56例新生儿于出生时进行梅毒螺旋体血细胞凝试验(TPHA)和TRUST检测，于生后3、6、9、12和18月龄时进行血清学检测，并对梅毒血清学指标进行随访，对治疗结果进行分析。结果 56例新生儿中，3例新生儿于出生时诊断为先天梅毒儿，其中2例为早产儿于出生后死亡，1例住院予正规治疗。53例疑似先天梅毒儿，出生时TPHA均为阳性，12例(22.64%)TRUST为阳性，滴度1:1～1:4；52例(1例失访)随访对象的TPHA于18个月龄时全部转阴，12例新生儿阳性TRUST于6月龄时全部转阴，所有病例在随访期间未出现TRUST滴度上升，至随访结束，52例疑似先天梅毒儿均排除了先天梅毒感染的可能。结论 对妊娠早、中期发现的梅毒患者通过正规、足量的抗梅毒治疗可以降低先天性梅毒的发生率。通过对新生儿进行长期的梅毒血清学随访，提高了对梅毒血清学的认识，可为临床诊断和治疗先天性梅毒提供帮助。

先天性梅毒；新生儿；梅毒血清学；甲苯胺红不加热血清试验；梅毒螺旋体血细胞凝试验

近年来，随着全国流动人口普遍增多及性道德观开放，梅毒的发病率呈逐年上升的趋势，新生儿梅毒的发病率也随之增加，中国疾病预防控制中心性病控制中心公布的数据显示，2008年新生儿梅毒的发病率比2007年增长12.84%[1]。妊娠梅毒孕妇所产胎儿可分为先天梅毒儿、疑似先天梅毒儿和非先天梅毒儿。由于先天梅毒儿多缺乏特征性的临床表现，容易与其他疾病相混淆，所以先天性梅毒的诊断多以血清学检查结果作为主要依据[2]。本文通过对舟山市妇幼保健院2009年8月至2011年8月间56例妊娠梅毒母亲分娩的56例新生儿进行梅毒血清学随访并对结果进行统计分析，探讨妊娠梅毒母亲甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)滴度高低对其所生新生儿预后的影响并提高对梅毒血清学的认识，现将随访结果分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年8月至2011年8月于舟山市妇幼保健院住院分娩的56例妊娠梅毒患者分娩的56例活产新生儿，其中男29例，女27例，出生体重为1 050～4 100g，平均(3 220±101)g，胎龄<37周4例，37～42周52例。

1.2 梅毒血清学检查与诊断标准

实验诊断试剂为：梅毒螺旋体血细胞凝集试验(treponema pallidum haemagglutination, TPHA)试剂由珠海丽珠试剂有限公司生产，甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red unheated serum test, TRUST)试剂由上海荣盛生物药业公司生产，均严格按照说明书操作。

56例新生儿均在出生后2天内于无菌操作下抽取静脉血进行TRUST和TPHA检测，按照卫生部行业标准《梅毒诊断标准》(WS 268-2007)，若出生时TRUST检测结果阳性且滴度大于等于母亲的4倍诊断为先天梅毒的患儿，住院给予正规治疗；若出生时血清学检测结果阳性但未超过母亲血清滴度的4倍诊断为疑似病例，则每3个月复查1次并跟踪随访。

1.3 治疗过程

妊娠合并梅毒孕妇的治疗方案：1个疗程为苄星青霉素针每次240万IU，分两次臀肌肌注，每周1次，共3次。孕中、晚期发现的感染孕妇，予以2个疗程的抗梅毒治疗，2个疗程之间间隔4周以上，若孕妇再次感染或复发，予第3个疗程的抗梅毒治疗。

新生儿的治疗方案：出生时TRUST检测结果阳性且滴度大于等于母亲的4倍的诊断为先天梅毒的新生儿，与青霉素针(每次5万IU/kg，每12小时1次)静滴治疗10天。

1.4 转归与随访

对于诊断为先天梅毒的疑似病例，分别于出生后每3个月进行1次随访(即3、6、9、12和18月龄)，总时间为18个月。其中当连续2次检测血清TRUST和TPHA均为阴性时可以停止随访。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 梅毒母亲及治疗情况

按照妊娠梅毒的诊断标准[3]，56例患者均被确诊为妊娠梅毒，其年龄分布为18～42岁，平均年龄27.5±3.5岁，均为孕后进行产前检查发现TPHA阳性和TRUST滴度异常。根据妊娠梅毒孕期规范治疗标准[4]，其中46例患者进行了2～3个疗程的苄星青霉素抗梅毒治疗，治疗率为82.14%。通过治疗，1例患者TRUST滴度由治疗前1:4转为阴性，1例患者TRUST滴度由治疗前1:64转为1:4，其他患者TRUST滴度或有不同程度的下降，或维持在1:1低滴度状态，但有1例患者经用3个疗程的苄星青霉素正规治疗后，TRUST滴度始终不下降，维持在1:32，根据先天梅毒儿的治疗标准[3]，其所生的系先天梅毒患儿，在出生后即予正规抗梅毒治疗。10例患者未进行治疗，其中有2例滴度分别为1:4和1:16，其所生新生儿为31和33周的早产儿，按照先天梅毒诊断标准均诊断为先天梅毒儿，由于家长放弃治疗，均于次日死亡，其余8例TRUST滴度为1:1到1:2，处于低滴度水平，见表1。

表1 梅毒母亲及治疗情况[n(%)]

Table 1 Characteristics of mothers with syphilis and treatment[n(%)]

2.1.2 梅毒母亲所生新生儿情况

根据先天梅毒的诊断标准，结合临床表现及静脉血梅毒血清学检测结果，3例在生后不久即新生儿期诊断为先天梅毒儿(其中2例为早产儿，家长放弃治疗，均于次日死亡；1例予住院正规治疗)，余下的53例无临床表现，结合静脉血梅毒血清学检测结果，均不构成先天梅毒诊断，诊断为疑似先天梅毒。53例疑似先天梅毒新生儿随访前TPHA均阳性，12例同时TRUST阳性(22.64%)，滴度从1:1到1:4不等。

2.1.3 母亲梅毒血清滴度高低与新生儿滴度高低的关系

在56例妊娠梅毒母亲中经治疗后TRUST转阴性者1例，与生后疑似先天梅毒儿阴性者41例比较，差异有统计学意义(P<0.01)。在1:1、1:2～1:4滴度水平，治疗后母亲与新生儿TRUST阳性比例差异有统计学意义(P<0.01);而在1:8～1:16、≥1:32滴度水平，未见新生儿阳性指标。TPHA阳性者，母亲与新生儿均为100.00%。这说明通过对妊娠梅毒母亲进行孕期正规的抗梅毒治疗，可以有效改善妊娠梅毒母亲所生新生儿的TRUST阳性率，而对TPHA阳性者无效，见表2。

表2 梅毒母亲分娩前及生后疑似先天梅毒儿的血清学状况[n(%)]

Table 2 Serological status of mothers with syphilis before delivery and of neonates suspected with congenital syphilis at birth [n(%)]

2.1.4 疑似先天梅毒儿治疗及随访情况

53例疑似先天梅毒儿中，在征求家长同意、青霉素皮试阴性后，按照先天梅毒治疗标准，30例给予长效苄星青霉素(5万IU/kg，1次注射，两侧臀肌)预防性治疗，并对53例疑似先天梅毒儿进行随访，因1例在生后3个月时失访，最终52例疑似先天梅毒儿完成随访。52例随访对象TPHA于3、6、9、12和18个月龄的阴转例数分别为7、19、22、2和2，累计阴转率分别为13.46%、50.00%、92.31%、96.15%和100.00%，12例TRUST阳性新生儿于3、6月龄的阴转例数分别为7例和5例，累计阴转率分别为58.33%和100.00%。见附图。所有新生儿在随访期间未出现TRUST滴度上升，至随访结束，52例疑似先天梅毒儿均排除了先天性梅毒感染的可能性。52例疑似先天梅毒儿血清学随访结果见表3。

附图 疑似梅毒患儿血清学指标累积转阴率

Fig. Serological cumulative negative rate of neonates with suspected syphilis(%)

表3 52例疑似先天梅毒儿在6个时点血清学随访情况[n(%)]

Table 3 Serology follow-up of 52 cases suspected with congenital syphilis at six time points[n(%)]

2.2 转归

仅有1例存活下来的先天梅毒儿经青霉素正规治疗后予以随访，在生后6个月TRUST转阴，9个月TPHA转阴，52例疑似先天梅毒儿经6～18个月不等的随访，所有病例的TRUST在生后6个月时均转阴，随访期间无出现TRUST滴度上升病例，TPHA在生后18个月时均转阴，至随访结束，52例疑似先天梅毒儿均排除了先天梅毒的感染，均为非先天梅毒儿。

3 讨论

3.1 梅毒在妊娠期的垂直传播与预防

妊娠梅毒孕妇可以在分娩时把梅毒传染给新生儿，但绝大多数先天梅毒儿是宫内感染。过去认为梅毒螺旋体不会在18周之前感染胎儿，但用免疫荧光技术可在早到第9周的自然流产胎儿组织中检出梅毒螺旋体，说明梅毒螺旋体在妊娠早期可以通过母体胎盘、羊膜组织或血液循环等造成宫内胎儿感染。现在认为在妊娠任何时期都可能发生胎传梅毒，但妊娠梅毒孕妇不一定都会将梅毒传染给胎儿，有研究表明，胎儿受感染的风险与孕妇开始治疗的早晚和质量有关[5]。张岩等[6]发现妊娠梅毒患者如在妊娠16周以前得到充分治疗，几乎可完全避免新生儿出现先天梅毒，而孕36周以后才开始治疗的产妇生产先天性梅毒儿的机率就会较高，血清学阳性指标下降缓慢。国外研究者证明治疗梅毒发挥最大效应的阶段是在孕期24～28周，当然如果在分娩前28天进行长效青霉素240万IU注射仍然可以有效防止先天梅毒[7]。

3.2 影响妊娠梅毒与先天梅毒患儿预后的相关因素

《先天梅毒防治指南》指出，先天梅毒儿的预后与母亲TRUST滴度和首次接受青霉素治疗的时间有关，产前检查时间晚或漏做梅毒血清学筛查是发生先天性梅毒儿的高危因素。本研究结果表明，56例妊娠梅毒母亲所生56例新生儿仅有3例(5.36%)在出生后即诊断为先天梅毒儿，其母亲分娩前的血清学TRUST滴度处于较高水平状态(1:16～1:64)，且有2例未进行任何的抗梅毒治疗。53例疑似先天梅毒儿中，除1例在出生3个月时失访外，其余52例经随访均排除了先天梅毒感染，这可能与妊娠梅毒母亲分娩前的TRUST滴度处于较低水平状态(阴性至1:4)以及孕期正规的抗梅毒治疗有关，这与已有的研究结果一致。因此，在妊娠早期通过TRUST和TPHA等血清学检查及早发现梅毒感染并进行正规、足量的治疗，则能有效预防胎传梅毒的发生，即使在早、中期发现的妊娠梅毒孕妇也可不必终止妊娠。

3.3 目前诊断先天梅毒存在的问题

先天梅毒儿的确诊存在一定的困难，一方面是由于只有极少数的先天梅毒儿表现出典型的临床症状和体征，另一方面是由于梅毒螺旋体免疫球蛋白G(IgG)抗体可通过胎盘、羊膜以及脐静脉等途径传给胎儿，所以不能单纯以血清学检测结果作为确诊胎传梅毒的依据。仅依靠TRUST和TPHA的阳性结果诊断先天梅毒儿缺乏足够的证据，应综合妊娠梅毒母亲疾病史、新生儿的临床表现以及血清学等实验室检查结果等做出诊断[2]，同时还必须对血清学指标进行长期的随访。本研究中52例疑似先天梅毒儿经6～18个月不等的随访，所有新生儿的TRUST在生后6个月时均转阴，TPHA在生后18个月时均转阴，按照先天梅毒的诊断标准排除了先天梅毒感染的可能。另外一项研究统计了梅毒产妇所生婴儿血清学阳性指标快速血浆反应素试验(RPR)和梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)转阴时间，绝大多数婴儿的RPR在6个月内转阴，转阴高峰为生后2个月，生后8个月100%转阴；大部分婴儿的TPPA在12～18个月间转阴，生后12个月为转阴高峰，生后24个月100%转阴。这说明采用不同的血清学梅毒阳性指标评估，转阴的时间段会稍有差异[8]。

3.4 如何有效治疗妊娠期梅毒及预防先天性梅毒

目前，青霉素是首选的抗梅毒药物，它使梅毒螺旋体自溶酶作用于细胞壁导致细胞壁破裂，直至梅毒螺旋体不能修复而死亡。但需注意的是，尽管青霉素能够有效治疗妊娠期梅毒及预防先天性梅毒，但仍存在治疗失败并分娩出先天梅毒儿的情况[9]。早期研究发现若孕妇产前检查RPR滴度大于1:16，在分娩前每周2次肌肉注射苄星青霉素240万IU，连续4周，比仅注射1次苄星青霉素240万IU的疗效要好，而且妊娠期梅毒使用青霉素治疗的疗程最好在3周以上。本研究结果中有1例妊娠梅毒孕妇经苄星青霉素G治疗后，TRUST滴度始终不下降，维持在1:32，治疗失败，所生的新生儿为先天梅毒儿。因此，临床医师应该认识到孕期治疗存在失败的可能性，应针对梅毒孕妇制定合理科学的治疗方案，同时加强对有罹患先天梅毒风险的新生儿进行系统的梅毒血清学随访。

3.5 小结

妊娠梅毒是先天梅毒儿发生的先决条件，严重危害母婴健康。要从根本上消灭先天性梅毒需做好性病宣教工作，提高年轻夫妇对妊娠期梅毒及其危害的认识，建立健全的婚前和产前梅毒血清筛查制度，对于抗体阳性者需先治疗再生育，妊娠期发现梅毒者应进行早期、正规、足量的治疗，从而降低妊娠梅毒和先天梅毒儿的发生率。同时，通过对妊娠梅毒母亲所生新生儿梅毒血清学随访，提高了对梅毒血清学的认识，从而为临床诊断和治疗先天性梅毒提供帮助。

[1]中国疾病预防控制中心性病控制中心.2008年全国梅毒与淋病疫情分析报告[J].性病情况简报,2009,(1):2-14.

[2]李湘辉,阳芳,黄少锋,等.梅毒孕妇分娩的新生儿血清学随访[J].中华皮肤科杂志,2012,45(12):851-854.

[3]Centers for Disease Control (CDC).Guidelines for the prevention and control of congenital syphilis[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1988,37(Suppl 1):1-13.

[4]Workowski K A,Berman S,Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Sexually transmitted diseases treatment gui￣delines,2010[J].MMWR Recomm Rep,2010,59(RR-12):1-110.

[5]李展莉,黄燕萍.母亲患梅毒所产新生儿的临床资料分析[J].中国妇幼健康研究, 2014,25(4):609-611.

[6]张岩,董悦.妊娠期梅毒及先天性梅毒[J].中国医刊,2008,43(5):13-15.

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[8]庞琳,曾慧慧,何明. 妊娠合并梅毒孕期规范治疗后新生儿梅毒血清学的变化特点及转归[J].中华围产医学杂志,2010,13(4):282-285.

[9]王昌林,王晓蕾,李雅雯,等.母亲梅毒治疗情况对新生儿梅毒血清学的影响[J].现代中西医结合杂志,2011,20(8):923-925.

[专业责任编辑：周熙慧]

Analysis of syphilis serology in 56 neonates of mothers with syphilis:A follow-up study

WANG Ji, ZHANG Hai-ying, YANG Xiao-lan

(HealthCareforWomenandChildrenofZhoushanCity,ZhejiangZhoushan316000,China)

Objective To explore the influence of toluidine red unheated serum test (TRUST) titer of maternal syphilis on neonatal syphilis serology. Methods A total of 56 neonates of mothers with syphilis in Health Care for Women and Children of Zhoushan City delivered between August 2009 and August 2011 were recruited in this study, and they underwent treponema pallidum haemagglutination (TPHA) and TRUST at birth. Serology detection was done at 3, 6, 9, 12 and 18 months old, and the serology indexes were followed up for analysis. Results There were 3 of 56 neonates diagnosed with congenital syphilis at birth, including 2 premature neonates died after birth and one case accepting standard treatments in hospital. At birth TPHA was positive in 53 suspected cases, and TRUST was positive in 12 (22.64%) neonates with the titer ranging from1:1 to 1:4. Except for one case lost in follow-up, all of the other cases became negative for TPHA within 18 months, and 12 cases became negative in TRUST within 6 months after birth. The titer of TRUST did not increase for all neonates during follow-up. Congenital syphilis was ruled out in 52 suspected cases. Conclusion Regular and standard anti-syphilis treatment for early and metaphase maternal syphilis can reduce the incidence of congenital syphilis. Long-term follow-up of syphilis serology in neonates improves the cognition on syphilis serology, which can provide assistance for clinical diagnosis and treatment of congenital syphilis.

congenital syphilis; neonate;(toluidine red unheated serum test, TRUST);(syphilis serology;treponema pallidum haemagglutination, TPHA)

2014-09-01

王 吉(1980-)，女，主治医师，主要从事新生儿常见疾病的诊疗工作。

张海瑛，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.028

R759.1

A

1673-5293(2015)03-0482-04