早期积极经口喂养对早产儿宫外发育迟缓的影响

张惠芳，章玉丹，张红爱，赵玉娟，李 晖

(1.西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科，陕西 西安 710016；2.西安市儿童医院新生儿科，陕西 西安 710003)

早期积极经口喂养对早产儿宫外发育迟缓的影响

张惠芳1，2，章玉丹2，张红爱2，赵玉娟2，李 晖1

(1.西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科，陕西 西安 710016；2.西安市儿童医院新生儿科，陕西 西安 710003)

目的 探讨生后实施早期积极经口喂养对早产儿达到稳定全肠内营养及宫外发育迟缓(EUGR)的影响。方法 比较生后24小时内给予经口喂养(A组，n=35)与24小时后给予经口喂养(B组，n=32)的早产儿住院期间达到稳定全肠内营养所用时间、生长速率及出院时EUGR发生率的差异。排除不能早期经口喂养的早产儿。结果 A组早产儿达全肠内营养时间(z=-6.34，P<0.001)、恢复出生体重所需时间(t=-2.30，P<0.5)及住院时间(z=-3.29，P<0.5)均较B组短；生理性体重下降幅度(t=-6.28，P<0.001)较B组低。A组早产儿体重、头围、身长增长速率较B组快(z值分别为-2.53、-3.76、-4.65，均P<0.05)，EUGR的发生率较B组低(体重、头围及身长EUGR发生率χ2值分别为4.07、4.28、7.84，均P<0.05)。两组均无坏死性小肠结肠炎病例。结论 早产儿生后早期积极经口喂养，达全肠内营养时间及住院时间明显缩短，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，降低EUGR的发生率，且未增加住院期间的相关并发症。

早期积极经口喂养；全肠内营养；宫外发育迟缓；早产儿

宫外发育迟缓(EUGR)不仅关系到早产儿近期体格发育，还会影响到远期的健康。早产儿早期积极营养支持，有利于早产儿近期的体格和神经系统发育，减少并发症，改善其远期预后[1]。早期经口喂养可增加对奶汁的耐受能力及缩短住院时间[2-3]。早期微量喂养有助于提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟[4]。微量肠道营养也可降低NEC的发生率[5]。早期微量喂养不仅可尽早达全肠内营养，还可缩短静脉营养的时间。本研究通过对本院NICU早产儿进行分组临床试验，探讨生后24小时内积极的经口喂养对住院期间早产儿营养状况及生长发育的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年10月1日至2014年3月26日入住西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科新生儿重症监护室(NICU)的296例早产儿中进行了筛选，采用随机分配法进行前瞻性研究。入选标准：①28周<胎龄<37周；②出生体重≤2.5g；③出生12小时内转入NICU治疗的早产儿，并且无外院住院及治疗史；④住院时间10天或以上；⑤出院时体重≥2kg，各生命体征稳定，完全稳定经口喂养。排除标准：①先天性遗传代谢性疾病、先天性心脏病、先天性胃肠道畸形及新生儿期行各种外科手术治疗者；②患有严重全身性疾病、感染、生后有重度窒息复苏及内环境紊乱者；③住院期间死亡者。经过筛选有78例早产儿入选，随机分为A组(处理组)及B组(对照组)。其中共有11例退出研究：4例改变了喂养方案，5例并发严重疾病退出研究，2例提前出院，最后A组有35例，B组有32例早产儿选入研究。

1.2 研究方法

1.2.1 静脉营养供给方法

所有早产儿入院后即入住暖箱，箱温设置及相对湿度参照第4版《实用新生儿学》[6]。生后24小时内均通过外周静脉给予肠外营养，静脉给予葡萄糖每分钟4～8mg/kg，浓度不超过12.5%；生后24小时后给予静脉补钠；72小时后给予静脉补钾；低钙血症时给予静脉补钙，出生2周后均给予口服补钙及维生素D；静脉补充电解质量、维生素、每日所需的液体量及肠内营养均参照2010版《早产儿肠内营养支持建议和早产儿营养需求建议》介绍[7]，采用“全合一”通过外周静脉输液泵输注。

1.2.2 经口喂养

采用早产儿配方奶粉，胎龄≥32周直接经口喂养，胎龄<32周经口吸吮锻炼后管饲。符合入选标准的早产儿随机分配到A组(处理组：24小时内给予经口喂养，n=35)与B组(对照组：24小时后给予经口喂养，n=32)。临床试验采用盲法，给予早产儿喂养及照顾的工作人员未处于盲态，而资料收集及分析人员处于盲态。两个研究组用相同的喂养过程见表1。发生以下情况喂养被暂停：腹胀、出现肠型、呕吐、喂养3小时后胃储留达50%者。若喂养被中止，临床医生将从前面喂养可耐受量开始再次喂养，然后逐渐增加，或者用可耐受量喂养1天或更长时间后再逐渐增加。换血治疗及非甾体药物治疗动脉导管未闭后应禁食3小时。

表1 早产儿配方奶粉喂养方案

1.2.3 收集资料

从病例进入试验阶段开始，收集研究对象从住院期间到出院之间的相关资料，资料主要来源于电子病历和护士的护理记录。记录内容有：出生体重、头围、身长及胎龄，每日体重，每周及出院时头围与身长，生理性体重恢复时间，生理性体重下降幅度，体重、头围及身长增长速率，住院时间，1分钟和5分钟的Apgar评分，年龄，开始喂养的时间(小时)，达到完全肠内营养(150mL/kg)的时间，EUGR发生率，每24小时呕吐或反流事件数，每餐胃残留(mL)，导致在生后头7天内停止饲养和腹胀发作的次数，可能与早期喂养有关的疾病(如：坏死性小肠结肠炎，败血症，腹胀，呕吐)在出院前均有详细记载。

1.2.4 计算方法

早产儿出生时日龄用小时计算，达到全肠内营养需稳定到48小时后，住院时间用日计算，体重增长速率以每天每公斤体重增长的克数(g·kg-1·d-1)表示，将恢复出生体重后每日体重取ln函数形成线性回归；研究线性回归的斜率以比较体重增长速度[8]。出院时分别以体重、头围、身长计算，小于相应胎龄的第10百分位为EUGR。早产儿体格发育的评价指标参照我国15地市不同胎龄新生儿出生体重、头围、身长值修正报告[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组早产儿基本情况比较

根据入选标准随机分配A组有39例入选，B组有39例入选；依据排除标准剔除后A组有35例，B组有32例。两组早产儿出生体重、胎龄、Apgar评分、腹胀的例数、呕吐和返流、败血症比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组均没有坏死性小肠结肠炎发生，见表2。处理组里有两例需要输血治疗，2例临时偏离喂养方案。两组早产儿均没有产后重大不利影响及需要非甾体类抗炎药治疗。

表2 两组早产儿一般情况比较[M(P25～P75)]

2.2 两组早产儿住院期间情况比较

与B组相比，A组早产儿住院期间开奶日龄、生理性体重下降幅度、恢复出生体重所需时间、达全肠内营养时间及住院时间均较短，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组早产儿住院期间情况比较

2.3 两组早产儿出生时各发育指标比较

住院期间A组早产儿体重增长速率、头围增长速率、身长增长速率较B组快；分别以体重、头围、身长评价的EUGR的发生率也较B组低(均P<0.05)，见表4。

表4 早产儿住院期间体格发育指标及EUGR 发生率比较

3 讨论

3.1 非常早期积极渐进的肠内营养支持的优势

本研究结果显示，非常早期积极渐进的肠内营养支持的A组早产儿与对照组B组早产儿相比，能明显较早且稳定达到全肠内营养，其生后早期营养状况较好、体格发育指标增长速度较快、EUGR的发生比例较低，并且缩短住院时间，与国外研究一致[1,10]。同时，给予早期积极肠内营养是安全的，不仅可以达到本身营养目的，还可使胃肠道功能尽早成熟，缩短了达到全肠内营养的时间，且并未增加坏死性小肠结肠炎的发生[11]，没有增加败血症、腹胀、及呕吐的风险，有利于早产儿体格生长发育。有研究表明，早期肠内营养预防肠道萎缩，刺激胃肠系统的成熟，提高血清胃泌素浓度，提高喂养耐受性[12]。而禁食则会损害胃肠道功能，影响生长发育[13]。

3.2 积极营养支持对宫外发育迟缓的影响及存在的问题

积极营养支持策略虽安全有效，降低了早产儿EUGR的发生比例，但本研究对象是临床上相对生命体征平稳且无重大疾病的早产儿，而目前临床上生后有严重疾病的早产儿，如：患有呼吸窘迫、败血症及代谢性酸中毒等疾病，肠道喂养通常会被延迟，尽管几乎没有证据来支持这种做法，所以我国较国外EUGR的发生率仍较高，表明目前营养支持策略，尤其是针对患有危重疾病的早产儿，仍需不断改进和完善，使早产儿尽可能达到理想生长速率。国外有学者认为，早产儿最理想的体重增长应优先保证神经系统的发育，建议体重增长应为每日15～20g/kg[14]，同时每周检测头围和身长。本研究中，给予积极营养支持组中部分早产儿已达到每日15g/kg的标准，但EUGR仍存在。可能受不同胎龄、体重影响，此生长标准对评估早产儿的生长发育情况，仍存在不足。而早产儿不同胎龄的最理想的生长速度及热卡需求仍需不断的研究。

总之，早产儿生后早期积极肠内营养支持措施的实施，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，缩短了达全肠内营养及住院时间，降低EUGR的发生率，且未增加住院期间的相关并发症。对患有危重疾病早产儿是否可以早期喂养需要进一步研究。医疗条件和营养的决策影响着早产儿宫外生长发育，营养支持策略还应在临床实践中不断改进完善。

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[专业责任编辑：江 逊]

Effect of very early feeding on extrauterine growth restriction in preterm infants

ZHANG Hui-fang1,2, ZHANG Yu-dan2, ZHANG Hong-ai2, ZHAO Yu-juan2, LI Hui1

(1.DepartmentofNeonatology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，ShaanxiXi’an710016,China;
2.DepartmentofNeonatology,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To examine the effect of initiating very early feeding on time-to-reach full feeding and extrauterine growth restriction (EUGR) in preterm infants. Methods There were two groups of preterm infants randomly allocated to very early feeding group (within 24 hours of birth, group A, n=35) and delayed feeding group (after 24 hours of birth, group B, n=32). Time-to-reach full feeding, growth rate and EUGR incidence were compared between two groups. Infants unable to start early feeding were excluded.Results Group A needed shorter time to reach full feeding (z=-6.34,P<0.001), to regain birth weight (t=-2.30,P<0.5) and to hospitalize (z=-3.29,P<0.5) than group B, and the decline degree of physiological weight in group A was less than in group B (t=-6.28,P<0.001). Group A had faster increasing in body weight, head circumference and body length (zvalue was -2.53, -3.76 and -4.65, respectively, allP<0.05), and the incidence of EUGR was lower in group A than in group B (χ2value was 4.07, 4.28 and 7.84, respectively, allP<0.05). No necrotizing enterocolitis (NEC) was documented in both groups. Conclusion Preterm infants with very early feeding regimen achieve full enteral feeding and are discharged home significantly earlier than those with delayed regimen, and nutritional status of them during hospitalization is improved effectively. The incidence of EUGR is reduced without increasing of complications in hospital.

very early feeding; total enteral nutrition; extrauterine growth restriction; preterm infant

2014-07-18

张惠芳(1980-)，女，主治医师，主要从事早产儿静脉营养及宫外发育迟缓的临床工作。

李 晖，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.003

R722.6

A

1673-5293(2015)02-0175-03