电交替2例分析

2015-06-26俞晓珍

心电与循环 2015年5期

俞晓珍李珊

电交替2例分析

俞晓珍李珊

例1患者男性，48岁。因右上肺癌术后1个月，恶心呕吐2d入院。患者2d前出现呕吐、腹胀，无畏寒发热，无胸闷气急及胸部疼痛。体检：体温36.3℃，血压110/70mmHg，脉搏86次/min，呼吸22次/min。心脏超声诊断心包积液，最宽处约33mm。常规心电图（图1）示窦性心律，频率113次/min，P波形态一致，P-P间期规则，P-R间期固定为0.16s，QRS时间固定为0.08s，各导联QRS波群振幅呈高低交替性改变。心电图诊断：窦性心动过速，QRS波群电交替。

图1 例1患者的心电图。

例2患者男性，74岁。病史不详，急诊心电图（图2）示长ⅡP波倒置，P波形态一致，P-P间期规则，频率94次/min，P-R间期固定为0.14s，QRS时间固定为0.08s，QRS波群主波呈上下交替，T波振幅呈高低交替性改变。心电图诊断：房性心动过速，QRS波群和T波电交替。大约20min后，患者因呼吸衰竭抢救无效死亡，图略。

讨论在起搏点不变的情况下，心电图的P波、QRS波群、T波发生交替性电压和（或）波形的变化称为电交替。最常见的情况为2∶1电交替，即每隔1次心搏出现1次不同电压和（或）波形的P波、QRS波群、T波。电交替分为“完全性电交替”和“不完全性电交替”，前者是指P波、QRS波群和T波同时发生交替性变化，后者是指仅1种波（P波、QRS波群或T波）发生交替性变化[1]。本文2例均无心房波电交替，属于不完全性电交替。

关于电交替心电图的发生机制，存在着不同的观点，迄今尚无定论。很可能不同情况产生的电交替发生机制亦不同[1-2]。

完全性电交替是心包积液的病理特征，但较少出现，只有在心包大量积液、有心脏压塞征象和心包壁有很多浸润病变时可见到。不完全性电交替虽然较常见，但缺乏特异性，可作为心包积液的辅助诊断之一，但如持续存在并极为显著，则是心包积液的有力证据，如例1患者。正常情况下，心脏沿长轴旋转由螺旋形心肌收缩和大血管的舒展引起，受肺和纵隔松弛、充填和轻度压迫影响。心包积液时心脏受周围肺组织和纵隔制约作用减弱，可在心包腔内较为自由地周期性“运动”，导致P向量、QRS向量和T向量发生交替性改变，因而产生P波、QRS波群或T波发生交替性变化。

心动过速出现的QRS波群电交替可能由于心动过速时心室舒张期明显缩短，传导系统不同程度缺血而致不应期明显延长，当激动通过该处可发生2∶1阻滞或不完全性除极和（或）复极而发生电交替。旁路参与的顺传型房室折返性心动过速电交替发生率较高，有人认为可能是由于激动在旁路逆传速度较快，当其抵达心室传导系统时容易发生交替性传导延迟。阵发性窄QRS波群心动过速出现明显的QRS波群电交替，若心率＜180次/min，顺向型房室折返性心动过速的可能性为90%，若心率＞180次/min，则顺向型房室折返性心动过速的可能性为80%。宽QRS波群心动过速出现QRS波群电交替，也提示旁路参与心动过速的形成。

电交替作为某种疾病的诊断指标并无意义，因其敏感度太差，但电交替作为提供临床诊断的线索还是有相当的价值。诊断电交替尚需排除呼吸引起的P波、QRS波群和T波电压变化、双向性心动过速、室性期前收缩二联律、间歇性预激综合征和左右束支交替性传导阻滞等。另外有学者提出电交替若发生在心率缓慢时，则提示心肌病变严重，预后较差[3]。本文例2患者在心率94次/min时出现了QRS波群和T波电交替，最终因抢救无效死亡。这一现象应引起临床足够的重视。