典型Creutzfeldt-Jakob病一例

冯敏 李伟 薛萍

典型Creutzfeldt-Jakob病一例

冯敏 李伟 薛萍

认知障碍；朊蛋白；克-亚综合征

1 病例报告 患者女性，52岁，农民，主因“认知功能进行性下降伴肢体抽动8个月，加重2个月”入院。患者8个月前无明显诱因出现认知功能下降，表现为记忆力减退，不能记起近期事件，夜间间断出现右侧肢体抽动及睁眼，伴失眠及烦躁，无言语障碍，生活可自理，未予诊治。6个月前患者出现反应迟钝，做日常家务能力明显下降，间断出现言语困难，表现为不能完整叙述整句话，逐渐出现重复性语言及行为，就诊于当地医院，考虑为“抑郁症”，给予口服药物(具体不详)治疗效果欠佳。2个月前患者出现生活不能自理，家属照顾日常起居，患者可理解家属说话，但自己不能表达，同时出现步态不稳，就诊于当地医院，行腰椎穿刺脑脊液常规检查：外观无色透明，白细胞1×106/L，蛋白0.6 g/L，氯124.1 mmol/L，葡萄糖 3.15 mmol/L。头颅MRI检查：DWI及Flair可见大脑皮质广泛高信号(图1)，未明确诊断，为进一步诊治遂就诊作者医院。1年前头部曾受外伤。未到过疫区，无国外旅游史。家族中无类似疾病病史。入院查体：体温36.3℃，脉搏77次/min，呼吸18次/min，血压：125/75 mmHg，意识清楚，缄默状态，眼球活动不配合，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合。四肢肌力V级，右侧肢体肌张力增高，可见不自主运动。共济运动、感觉系统检查不配合。右手有强握，四肢腱反射活跃。双侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。入院后完善血常规检查：白细胞4.48×109/L，血红蛋白145 g/L，血小板计数127×109/L。动态红细胞沉降率2 mm/h。血生化结果：谷丙转氨酶(ALT) 17 U/L，谷草转氨酶(AST)26 U/L，肌酐59 μmol/L，尿素5.37 mmol/L,血钾4.2 mmol/L，钠137.1 mmol/L。甲状腺功能全套检查：抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)25.93 U/mL，抗甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)< 15.0 U/mL。脑电图检查示：中度异常脑电图，可见三相波。因患者家属不同意再次行腰椎穿刺，未能完善脑脊液14-3-3蛋白的检测。初步诊断：散发性Creutzfeldt-Jakob病(CJD，很可能诊断)。患者自动出院。电话随访患者于2013-10病逝，生存期为1年。

图1 患者头MRI DWI序列检查可见广泛沿皮层分布的异常高信号，以左侧半球为主，左侧尾状核头及壳核亦可见异常高信号(A)；Flair序列检查显示左侧半球皮层、左侧尾状核及壳核可见异常高信号(B)

2 讨论 CJD是由朊蛋白感染引起的人类和动物罕见的中枢神经系统疾病。朊蛋白又称朊病毒，感染脑组织后导致神经细胞内合成大量新的不溶性朊蛋白，使宿主细胞逐渐失去功能，最终导致神经细胞死亡。临床表现为进行性痴呆、共济失调、肌阵挛,可伴有锥体系及锥体外系症状[1]。该例患者为中年女性，亚急性起病，认知功能进行性下降，同时存在言语障碍,发病初期不能完整叙述整句话并有重复性语言,后呈缄默状态，右侧肢体肌张力增高且间断出现右侧上肢肌阵挛发作，脑电图可见三相波改变，头颅MRI显示DWI及Flair相可见大脑皮质、尾状核及壳核呈高信号，根据2010年CDC关于CJD的诊断标准[2]，该患者符合Ⅰ类中的3项及Ⅱ类中的1项，脑电图可见三相波改变，但并非周期性，此外因患者家属不同意再次行腰椎穿刺，未能完善脑脊液14-3-3蛋白的检测。目前考虑很可能为散发性CJD。散发型CJD多见于中老年，女性发病多于男性，该患者为朊蛋白病的好发人群，综上本例为典型的CJD病例。

患者以快速进展性认知功能障碍为主要表现，临床上急性认知功能障碍可见于桥本氏脑病、缺血缺氧性脑病以及阿尔兹海默症等，故需与此类疾病鉴别[3]：(1)Hashimoto’s脑病(桥本氏脑病)：该病为急性或亚急性起病，多见于女性，病程表现为反复发作或逐渐进展，实验室检查有抗甲状腺抗体升高，以TPO-Ab升高为主。脑电图也可出现周期性三相波。头颅MRI表现多样，可有缺血、脱髓鞘、血管源性水肿及脑萎缩等表现[4]，对激素治疗敏感。(2)缺血缺氧性脑病：该病有因休克、循环障碍性缺血等导致缺氧的病史，临床表现最常见为锥体外系症状，头颅MRI早期可有脑水肿，晚期表现多为皮层下白质及深部白质脱髓鞘改变。(3)阿尔兹海默病：该病是老年人常见的神经系统变性疾病，是痴呆最常见的病因，部分患者呈快速进展型[5-6]。临床首发表现多为记忆障碍，病程晚期逐渐出现锥体系和锥体外系病变体征。MRI检查可见脑萎缩，还可表现为皮质髓质分界消失、颞叶内侧高信号和海马萎缩等。(4)原发性中枢神经系统血管炎：该类疾病包括中枢神经系统肉芽肿血管炎、结节性动脉炎、系统性红斑狼疮等[7-8]，通常表现为头痛、局灶神经系统体征以及脑脊液细胞增多。该类疾病多伴随全身症状，头颅MRI可有多发梗死灶或颅内多部位出血灶等特殊表现，颅内血管造影和脑/脑膜活检有助于鉴别。

CJD较为罕见，若临床中遇到不明原因的认知障碍需考虑到该病可能，及早诊断避免给患者家庭带来经济负担。

[1]Zerr I，Poser S. Clinical diagnosis and differential diagnosis of CJD and vCJD. With special emphasis on laboratory tests [J]. APMIS, 2002,110(1): 88-98.

[2]Zerr, I, Kallenberg K, Summers DM, et al, Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J]. Brain, 2009,132(10): 2659-2668.

[3]Geschwind, MD, Shu H, Haman A, et al, Rapidly progressive dementia [J]. Ann Neurol, 2008,64(1):97-108.

[4]Chen N, Qin W, Wei CB, et al, Time course of Hashimoto’s encephalopathy revealed by MRI: report of two cases [J]. J Neurol Sci, 2011,300(1-2):169-172.

[5]Schmidt C, Redyk K, Meissner B, et al, Clinical features of rapidly progressive Alzheimer’s disease [J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2010,29(4): 371-378.

[6]Schmidt C, Haïk S, Satoh K, et al, Rapidly progressive Alzheimer’s disease: a multicenter update [J]. J Alzheimers Dis, 2012,30(4): 751-756.

[7]Moritani T, Hiwatashi A, Shrier DA, et al, CNS vasculitis and vasculopathy: efficacy and usefulness of diffusion-weighted echo planar MR imaging [J]. Clin Imaging, 2004,28(4):261-270.

[8]Salvarani C, Brown RD, Calamia, KT, et al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients [J]. Ann Neurol, 2007,62(5): 442-451.

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.017

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