英夫利西单抗治疗溃疡性结肠炎并发脑梗死一例

刘洪涛

英夫利西单抗治疗溃疡性结肠炎并发脑梗死一例

刘洪涛

溃疡性结肠炎；脑梗死；英夫利西单抗；治疗

1 病例报告 患者男，27岁，因“右侧肢体麻木、乏力3 d”于2013-11-09收住作者医院神经外科。患者1年前出现反复便血，为暗红色，平均1～2次/d，伴有黏液。曾在外院行肠镜检查并诊断:溃疡性结肠炎(UC)。坚持口服柳氮磺吡啶治疗后，腹泻及便血基本消失。1个月前无明显诱因出现腹泻并便血加重，5～8次/d，为鲜红色稀便，在外院经抗炎、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、维持电解质对症治疗，效果不佳。3 d前出现突发右侧肢体麻木感，继而出现右侧肢体乏力、活动不能。在外院行头颅MRI检查示：左侧颞顶叶交界区肿块，考虑星形细胞瘤可能；实验室检查：血清K+3.1 mmol/L， Na+130 mmol/L， Cl-94 mmol/L，血色素(HGB)85 g/L，血浆白蛋白(ALB)28.4 g/L。为进一步诊治，遂就诊作者医院。既往史、个人史、家族史无特殊，未婚。入院查体：生命体征平稳，意识清楚，中度贫血貌，全身明显消瘦。腹肌稍紧张，全腹压痛，以右下腹明显，无反跳痛，右下腹可扪及一大小约4 cm×3 cm包块，活动可，表面光滑、压痛明显。右半身痛觉减退，右侧上下肢肌力0级，肌张力低，腱反射减低，右侧巴宾斯基征(+)，改良Rankin量表评分4分。入院诊断：(1)左侧额顶叶占位性病变：胶质瘤？(2)UC(活动期)。(3)电解质紊乱(低钠、低钾、低氯)。(4)低蛋白血症。(5)失血性贫血(中度)。入院后患者反复多次便血，每天10余次。2013-11-09开始予以地塞米松5 mg，3次/d，静脉滴注，2013-11-10开始予美沙拉秦1.0 g口服治疗，4次/d，2013-11-11患者约凌晨1:20分至2:40分之间解3次血便，量约1000 mL，含大量血凝块，期间患者出现心率加快，约108次/min，血压96/74 mmHg，予以加快补液、止血治疗，加用生长抑素及输血后生命体征较前平稳，心率降至95次/min，血压101/82 mmHg，遂于2013-11-13转至消化内科。当天紧急行肠镜检查，结果显示直肠与乙状结肠重度溃疡性炎性反应并出血，诊断：UC。第2天改用40 mg甲泼尼龙琥珀酸钠静滴激素冲击治疗。2013-11-15复查头颅CT检查结果示：左侧顶叶占位性病变，对比外院2013-11-08头颅MRI检查所显示的病变及水肿范围扩大，中线向右移位约3 mm,考虑病变内出血，血管病变与肿瘤性病变不能排除(图1)。2013-11-16给予生理盐水230 mL+英夫利西单抗(infliximab )200 mg静脉滴注治疗。此后腹泻症状明显好转，每天约1～4次，不成形糊状便，血便消失。2013-11-18腹部CT检查示：结肠广泛炎性反应、肠壁增厚水肿，周边渗出明显。请神经内科会诊，考虑脑梗死、脑小血管炎可能性大，给予法舒地尔30 mg静脉滴入, 2次/d。2013-11-20患者右上肢可抬离床面，右下肢足趾可活动。2013-11-22复查头颅MRI示：左侧顶叶占位性病变，对比外院头颅MRI检查所示的病变出血范围及水肿范围扩大，考虑病变内急性及亚急性出血，位于顶叶皮层下见一环形强化灶，血管性病变与肿瘤性病变不能排除(图2、图3)。2013-11-23右上肢远端肌力4+级，右下肢肌力2级。2013-11-25复查肠镜示：重度UC(图4)。2013-11-28再行infliximab(剂量同前)治疗，腹泻仍未停止，每天4～6次，无明显肉眼血便，全身呈恶液质表现。2013-12-03行头颅CT、CTA示：左顶叶低密度灶明显减小，水肿减轻，中线无移位(图5)；左侧大脑中动脉M3、M4段血管较右侧稀疏(图6)。此时患者右侧上肢肌力已达5-级，右下肢已达4级，可下地行走，改良Rankin量表评分2分。入院后6次行粪常规检查：便潜血实验(OB)(+++～++++)，白细胞(WBC)(+++～++++)，红细胞(RBC)(+++)，真菌1次(+)；尿常规：尿OB(+)，余正常；血常规11次：WBC(5.95～15.6)×109/L(3次升高)，中性粒细胞53.5%～92.7%，HGB 70～97 g/L，血小板正常；血沉 5 mm/1 h；高敏C反应蛋白检测两次，一次为91 ng/L，一次为12 ng/L；生化八项11次：K+2.9～4.5 mmol/L，Na+126～144.6 mmol/L，Cl-89.4～101.9 mmol/L，钙1.76～2.0 mmol/L(7次降低)；二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血糖均正常；查肝功能3次，除第一次ALB 21.7 g/L外，余均正常；查凝血四项3次，其中血浆凝血酶原时间两次延长，国际标准比率两次升高，活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间两次延长,纤维蛋白原一次降低；风湿免疫结果：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA)弱阳性，ANA1抗核抗体均质型阳性，髓过氧化物酶阳性的抗中性粒细胞胞浆抗体(MPO-ANCA)27 RU/mL，抗核抗体(ANA)17阳性，余风湿十一项阴性；大便细菌培养、人体免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体确诊试验、巨细胞病毒IgG均(-)；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常，补体C3 33.5 ng/dL, 补体C4 8.53 ng/dL。2013-12-17复查结肠镜示：重度UC。患者于2014-01-18转至中山大学附属六院消化内科住院，查巨细胞病毒IgA(+)，给予更昔洛韦0.25 g/d静滴，连用10 d，效果不佳，遂于2014-02-20行全结肠切除术+结肠造瘘术，术后10 d查3次粪常规均正常，术后23 d右上肢5级、右下肢肌力达5-级，改良Rankin量表评分1分，饮食、营养及精神状况明显好转出院。2015-01-08随访患者，右下肢肌力已正常，生活完全自理，体质量增加10 kg，肠道症状于术后未再复发。

图1 患者2013-11-15行头颅CT检查示：左顶叶大片低密度灶，中线向右移位

图2 患者2013-11-22行头颅MRI T1成像示：左顶叶大片低信号灶，近皮质下可见环状出血灶

图3 患者3013-11-22头颅MRI强化成像示：左顶叶一环形强化灶

图4 患者2013-11-25行结肠镜结果示：结肠黏膜弥漫性充血、水肿，广泛溃疡形成，溃疡面覆白苔，周边可见增生性小结节，病变呈连续性

图5 患者2013-12-3行头颅CT结果示：左顶叶低密度灶明显缩小，无水肿，中线无移位

图6 患者2013-12-3头颅CTA结果示：左侧大脑中动脉M3、M4段血管稀疏(箭头所示)

2 讨论 脑梗死是UC少见的并发症，目前国内仅报道4例，国外的报道相对较多。其并发脑梗死的原因可能与慢性炎性反应的细胞因子介质和凝血连锁之间的相互作用有关。UC并发脑梗死多见于年轻患者及UC活动期[1]。本例患者符合这一特征。

本例患者发病3 d，右侧肢体肌力就已达0级，病情进展较快，由于头颅MRI及CT结果发现左顶叶病变较大、不规则，且伴出血、水肿、中线移位等，开始考虑脑胶质瘤可能，经脱水、脑保护治疗后病情仍继续加重。因UC经常规治疗效果不佳，故于入院1周时给予infliximab加法舒地尔静滴治疗，除腹泻、便血症状好转外，右上肢肌力1周内由0级恢复至4级，右下肢肌力于18 d后也恢复至4级，改良Rankin量表评分由4分降为2分，此时头颅CT示左顶叶低密度灶明显缩小、水肿消退、中线复位；4个月后右上肢5级、右下肢肌力达5-级，改良Rankin量表评分1分，治疗效果十分显著。因患者便血一直较严重，担心抗凝、抗血小板聚集治疗会加重肠道出血，且已行全结肠切除术，故一直未使用肝素、阿司匹林或氯吡格雷等药治疗。患者经infliximab治疗UC后，脑梗死症状好转，作者推测infliximab可能是该患者脑梗死症状好转的关键，其原因可能与脑局部小血管壁炎性反应消退、微循环的再开通以及UC本身症状缓解、好转有关。患者头颅MRA、CTA结果显示左侧大脑中动脉M3 、M4段血管较右侧稀疏，P-ANCA弱阳性，MPO-ANCA 27 RU/mL，因此考虑其脑梗死可能由脑局部小血管炎引起。脑局部血管壁炎性反应、纤维素样坏死可导致脑微循环障碍、微栓塞、脑水肿及脑出血，此改变在该患者的头颅CT和MRI上均有表现。有学者发现ANCA的出现与继发于自身免疫的小血管炎高度相关，PR3-ANCA阳性的UC可能属于一个特殊亚型[2]。在原发性小血管炎中ANCA的检出率高因而又称之为 ANCA 相关小血管炎(AAV)[3]。而本例患者属于AAV以外的其他ANCA阳性的疾病，在胃肠道疾病中，UC较为常见。Booth等[4]研究发现infliximab治疗血管炎疗效与环磷酰胺相当。因此，作者认为当UC合并脑小血管炎所致的脑梗死时，infliximab是一种很好且合理的选择药物。盐酸法舒地尔除了改善脑组织微循环外，尚可拮抗炎性因子，保护神经抗凋亡，促进神经再生，与infliximab的作用相辅相成，加快脑局部炎性反应和水肿的消退、微循环的再通以及神经元的修复和再生。

本例患者早期CT及MRI表现与颅内肿瘤较难区别，依据临床上起病及发展较快，对脱水及激素治疗不敏感，infliximab治疗后好转较迅速，随访1年多病情无恶化反而好转，基本可以排除颅内肿瘤的可能。

[1]Katsanos AH, Kosmidou M, Giannopoulos S. Cerebral arterial infarction in inflammatory bowel diseases[J]. Eur J Intern Med，2014，25(1):37-44.

[2]Xu J, Yang CH, Chen XY,et al. A subset of ulcerative colitis with positive proteinase-3 antineutrophil cytoplasmic antibody[J]. World J Gastroenterol,2008,14(45):7012-7015.

[3]Savige J，Davies D，Falk RJ，et al ．Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases ：a review of the clinical and laboratory features[J]．Kidney Int，2000，57(3)：846-862.

[4]Booth A，Harper L，Hammad T，et al．Prospective study of TNFα blockade with infliximab in anti-neutrophil cytoplasmic antibody‐associated systemic vasculitis[J]．J Am Soc Nephrol，2004，15(3)：717-721．

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.016

518033广东医学院附属福田医院神经内科

刘洪涛，Email:brillow@sohu.com

R743.3； R574.1

D

1006-2963 (2015)03-0221-03

2014-11-17)