药物疗法与支架成形术治疗重度椎动脉起始部狭窄的临床疗效对比

张广玉

·疗效比较研究·

药物疗法与支架成形术治疗重度椎动脉起始部狭窄的临床疗效对比

张广玉

目的 比较药物疗法与支架成形术治疗重度椎动脉起始部狭窄(VAOS)的临床疗效。方法 选择2012年1月—2014年1月在沧州市人民医院神经内科住院治疗的重度VAOS患者96例，采用随机数字表分为观察组和对照组，各48例。对照组患者采用药物疗法，观察组患者采用支架成形术。比较两组患者治疗前和出院后12个月血管狭窄率和NIHSS评分；比较两组患者出院后12个月血管闭塞、新发脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)发生率；并观察支架成形术治疗的安全性。结果 治疗前两组患者血管狭窄率和NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后12个月，观察组患者血管狭窄率、NIHSS评分及血管闭塞、新发脑梗死、TIA发生率均低于对照组(P<0.05)。观察组患者手术成功率为97.9%，围术期均未出现严重并发症，出院后12个月椎动脉起始部再狭窄发生率为27.1%。结论 支架成形术治疗重度VAOS的临床疗效优于药物疗法，能有效缓解患者血管狭窄、改善患者神经功能，安全性高，但术后再狭窄发生率较高。

椎底动脉供血不足；支架；药物疗法；疗效比较研究

椎动脉狭窄可发生于颅外或颅内任何部位，椎动脉起始部由于血流动力学紊乱而易形成动脉粥样硬化，且椎动脉起始部狭窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是造成后循环缺血性卒中的主要原因，相关研究显示，VAOS人群发生后循环缺血的概率是非VAOS人群的1.6倍，VAOS人群发生后循环卒中的概率是非VAOS人群的1.7倍，且VAOS人群5年生存率明显低于非VAOS人群[1]。目前，临床上对VAOS的治疗尚存在较大的争议，部分学者认为药物疗法的临床效果难以肯定[2-3]。但由于支架成形术治疗VAOS存在脑出血、血管痉挛、支架内再狭窄等并发症，部分学者对其疗效与安全性表示质疑[4-5]。本研究旨在比较药物疗法与支架成形术治疗重度VAOS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查证实为重度VAOS，即狭窄率为70%～90%，按照北美症状性颈动脉内膜切除试验标准[6]计算狭窄率，狭窄率=(1-病变段血管最小直径/病变远端正常血管管径)×100%；(2)无凝血功能障碍及严重脏器功能不全；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≤6分。排除标准：(1)随访资料不全者；(2)研究终止前因前循环梗死或其他疾病导致严重残疾或死亡者；(3)椎动脉起始段过度迂曲不适合行支架成形术者；(4)不能耐受双联抗血小板聚集药物治疗者。

1.2 一般资料 选择2012年1月—2014年1月在沧州市人民医院神经内科住院治疗的重度VAOS患者96例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各48例。观察组中男33例，女15例；年龄44～72岁，平均年龄(61.3±5.2)岁；临床表现：发作性眩晕34例，双眼发作性黑蒙6例，猝倒症3例，小脑性共济失调发作5例。对照组中男34例，女14例；年龄45～73岁，平均年龄(62.2±5.4)岁；临床表现：发作性眩晕33例，双眼发作性黑蒙7例，猝倒症4例，小脑性共济失调发作4例。两组患者性别(χ2=0.049)、年龄(t=0.832)及临床表现(χ2值分别为0.049、0.089、0.154、0.123)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用药物疗法进行治疗，根据“症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识”中的推荐意见[7]实施个体化治疗方案。具体方法如下：(1)控制疾病危险因素，包括戒烟酒、控制体质指数，规范性控制血脂、血糖、血压；(2)口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，给予他汀类药物进行降血脂、稳定斑块等治疗，阿托伐他汀(广东百科制药有限公司生产，生产批号1309116)10 mg/d，饭后服用，长期用药；(3)阿司匹林联合氯吡格雷治疗6个月后，改用阿司匹林或氯吡格雷单药继续口服治疗。

1.3.2 观察组 观察组患者采用支架成形术进行治疗。具体方法如下：(1)一般手术患者术前口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司生产，生产批号1312006，100 mg/d，连服3～5 d)及氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司生产，生产批号1408107，75 mg/d，连服3～5 d)，急诊手术患者术前口服阿司匹林(300 mg/d)及氯吡格雷(300 mg/d)，禁食禁水6 h，术前常规检查，术中及术后监测生命体征；(2)患者取仰卧位，常规消毒，采用2%利多卡因(哈药集团三精制药股份有限公司生产，生产批号1312011)10 ml进行局部麻醉；(3)采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺，置入合适规格的动脉鞘后，静脉注射肝素4 000 U全身肝素化，经动脉鞘于侧锁骨下动脉置入引导管，用微导丝(0.36 mm)经狭窄段穿过狭窄处3～4 cm，经椎动脉远端平直处将球囊扩张式支架(Apollo颅内动脉支架系统，上海微创医疗器械有限公司生产；Titan支架，法国Hexacath公司生产)沿导丝送至狭窄处血管，位置满意后加压至额定压力释放；(4)支架释放后，立刻进行DSA检查，并仔细观察支架位置及动脉狭窄改善情况，根据残余狭窄情况必要时行球囊后扩张；(5)术后常规监测部分凝血活酶时间，根据情况选择肝素和/或鱼精蛋白中和肝素，5 h左右拔除动脉鞘；(6)密切观察生命体征，并积极预防、治疗围术期并发症。

1.4 观察指标 两组患者出院后1、3个月复查血常规、生化指标、凝血指标；出院后6个月复查头颈血管超声检查；出院后12个月进行头颈部CT血管成像、DSA及颅脑MRI检查。比较两组患者治疗前和出院后12个月血管狭窄率和NIHSS评分；比较两组患者出院后12个月血管闭塞、新发脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)发生率；并观察支架成形术治疗的安全性，其中以椎动脉管径<置入时椎动脉管径的50%视为再狭窄，以支架置入后无血管相关性脑出血或脑缺血性事件发生且病变血管狭窄率<30%视为手术成功。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血管狭窄率及NIHSS评分比较 治疗前两组患者血管狭窄率和NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后12个月，观察组患者血管狭窄率和NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table 1 Comparison of vascular stenosis rate and NIHSS score between the two groups before treatment and after 12 months of discharge

组别例数 血管狭窄率(%)治疗前 出院后12个月 NIHSS评分(分)治疗前 出院后12个月对照组4884.1±9.489.9±6.63.7±2.15.1±2.5观察组4885.1±7.412.4±3.33.6±1.31.5±2.6t值0.41745.3960.1694.554P值>0.05<0.01>0.05<0.05

2.2 两组患者血管闭塞、新发脑梗死及TIA发生率比较 出院后12个月，观察组患者血管闭塞、新发脑梗死、TIA发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 支架成形术治疗的安全性 观察组共置入支架52枚，其中1例患者因斑块较硬，虽2次球囊扩张，但术后血管狭窄率仍为61.28%；另外4例患者由于椎动脉过长，需同时置入2枚支架。所有患者围术期未出现严重并发症，手术成功率为97.9%。出院后12个月患者进行DSA检查发现，再狭窄发生率为27.1%。其中1例典型VAOS患者为68岁男性，2013-02-16确诊为VAOS，2013-02-18接受血管内支架成形术治疗，其影像学检查见图1。

表2 两组患者出院后12个月血管闭塞、新发脑梗死及TIA发生率比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the incidence of vascular occlusion，new cerebral infarction and TIA between the two groups after 12 months of discharge

组别例数血管闭塞新发脑梗死TIA对照组489(18.7)8(16.7)11(22.2)观察组482(4.2)2(4.2) 5(10.4) χ2值4.0193.91514.248P值<0.05<0.05<0.05

注：TIA=短暂性脑缺血发作

3 讨论

解剖学上将椎动脉分为颅外三段和颅内一段，从椎动脉起点至进入第5与第6颈椎横突孔前为第一段，最后一段即颅内段，此段的椎动脉终末端在延髓脑桥交界处与对侧椎动脉会合形成位于中线的基底动脉[8]。相关研究显示，后循环缺血性卒中占所有卒中的25%～40%，而70%的后循环缺血性卒中是由椎动脉狭窄或闭塞引起[9]。VAOS与后循环卒中、TIA具有明显的相关性，严重者可能引起脑干梗死，甚至威胁患者的生命安全。

本研究采用药物疗法与支架成形术治疗重度VAOS，结果显示，出院后12个月，观察组患者血管狭窄率、NIHSS评分及血管闭塞、新发脑梗死、TIA发生率均低于对照组，且观察组患者手术成功率为97.9%，围术期均未出现严重并发症，出院后12个月再狭窄发生率为27.1%。提示药物疗法治疗重度VAOS不能从根本上缓解患者病变部位狭窄情况，而支架成形术可以明显改善患者病变部位狭窄情况，但出院后12个月再狭窄发生率较高。

目前，关于重度VAOS患者支架成形术后椎动脉起始部再狭窄的发生机制，国内外许多学者认为，再狭窄是动脉内膜损伤后修复过程稳态失衡的结果，而血管内细胞损伤是始动因素，支架机械性消除血管回缩是其主要机制[10-11]。支架成形术治疗重度VAOS患者椎动脉起始部再狭窄发生率高，其原因是多方面的。首先，椎动脉自身特点与再狭窄发生率偏高有明显的相关性；其次，支架选择的合理性对再狭窄发生率有较大影响；第三，科学的手术操作可以在一定程度上降低再狭窄发生率；第四，高血糖、高脂血症、高血压及不良生活习惯(如吸烟等)均会增加再狭窄发生率[12-13]。因此，通过合理选择支架(特别是开发更为科学的支架系统)、科学规范手术操作、积极防治相关疾病可以很大程度地降低再狭窄发生率。

综上所述，支架成形术治疗重度VAOS的临床疗效优于药物疗法，能有效缓解患者血管狭窄率、改善患者神经功能，安全性高，但术后再狭窄发生率较高。

注：A为颅脑CT平扫结果，未发现异常；B为颅脑磁共振扩散加权成像(DWI)，未发现明显异常；C为头颈部CT血管成像，见右侧椎动脉起始段狭窄；D为术前DSA检查结果，可见右侧椎动脉起始段狭窄；E为植入支架后即刻DSA检查结果，显示椎动脉起始段狭窄明显改善；F为出院后12个月复查DSA检查结果，显示支架内血流通畅，有轻度血管内膜增生

图1 1例典型重度椎动脉起始部狭窄患者影像学检查结果

Figure 1 Imaging findings of a typical patient with severe VAOS

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(本文编辑：谢武英)

Comparative Study for Clinical Effect on Severe Vertebral Artery Origin Stenosis between Drug Therapy and Stent-assisted Angioplasty

ZHANGGuang-yu.

CangzhouPeople′sHospital，Cangzhou061000，China

Objective To compare the clinical effect on severe vertebral artery origin stenosis(VAOS)between drug therapy and stent-assisted angioplasty.Methods From January 2012 to January 2014，a total of 96 patients with severe VAOS were selected in the Department of Neurology，Cangzhou People′s Hospital，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 48 cases.Patients of control group were treated by drug therapy，while patients of observation group were treated by stent-assisted angioplasty.Vascular stenosis rate and NIHSS score before treatment and after 12 months of discharge，incidence of vascular occlusion，new cerebral infarction and TIA after 12 months of discharge were compared between the two groups，and the safety of stent-assisted angioplasty was observed.Results No statistically significant differences of vascular stenosis rate or NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 12 months of discharge，vascular stenosis rate，NIHSS score，incidence of vascular occlusion，new cerebral infarction and TIA of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).The surgical successful rate of observation group was 97.9%，and no one of observation occurred severe perioperative complications，but the restenosis rate of vertebral artery origin was 27.1%.Conclusion Stent-assisted angioplasty has better clinical effect on severe VAOS，can effectively relieve the vascular stenosis，improve the neurological function，is with high safety，but the restenosis rate is high.

Vertebrobasilar insufficiency；Stents；Drug therapy；Comparative effectiveness research

061000 河北省沧州市人民医院

张广玉.药物疗法与支架成形术治疗重度椎动脉起始部狭窄的临床疗效对比[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：50-53.[www.syxnf.net]

R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.015

2015-06-12；

2015-08-13)

Zhang GY.Comparative study for clinical effect on severe vertebral artery origin stenosis between drug therapy and stent-assisted angioplasty[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：50-53.