慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气持续时间的影响因素研究

杨国青

·短篇论著·

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气持续时间的影响因素研究

杨国青

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气持续时间的影响因素。方法 收集2010年5月—2012年7月濮阳市油田总医院ICU收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者35例，根据有创机械通气持续时间将患者分为≤7 d组15例和>7 d组20例。患者入院后即收集临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病、插管前无创机械通气治疗情况及患者是否意识清楚等；待患者行经口气管插管后，观察是否出现血压下降、消化道出血、发热等并发症。同时记录患者治疗前实验室检查结果，包括心率、平均动脉压(MAP)、动脉血气分析指标〔pH值、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〕、总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(pre-Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)及血常规〔白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞百分比(NEU%)、血红蛋白(Hb)及红细胞比容(HCT)〕。结果 (1)临床资料：两组患者糖尿病发病率、高血压发病率、吸烟史阳性率及插管前使用无创呼吸机、意识清楚者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；>7 d组患者脑梗死发病率及插管后消化道出血、发热、血压下降发生率均高于≤7 d组(P<0.05)。(2)实验室检查结果：治疗前两组患者MAP、BUN、Cr、K+、Cl-、WBC、RBC、PLT、NEU%、Hb、HCT、pH值及PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；>7 d组患者心率高于≤7 d组，TP、Alb、pre-Alb、Na+及PaO2低于≤7 d组(P<0.05)。结论 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者出现机械通气并发症、营养状况差、电解质水平及呼吸功能降低等均能延长有创机械通气持续时间，因此在行有创机械通气前应加强检测各类指标，以指导临床工作，改善患者预后。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；呼吸，人工；通气时间；影响因素

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床较严重的慢性肺部疾病，表现为气流持续受限，且病情呈进行性发展[1]。随着人口老龄化进程加剧、环境污染加重，COPD发病率呈升高趋势，致死人数也不断增加。COPD的发生易导致多种并发症，其中COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭因其病理状态复杂，易诱发呼吸道感染、低氧血症及右心衰竭等，严重威胁患者的生命安全[2]。有创机械通气是临床公认的治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效手段之一，但部分患者会产生呼吸机依赖或治疗无效而死亡，因此，探寻影响机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的相关因素对提高治疗效果具有重要意义。有临床研究显示，有创机械通气持续时间延长会影响COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗效果。为此，本研究探讨了COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气持续时间的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5月—2012年7月濮阳市油田总医院ICU收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者35例，均行有创机械通气治疗，且临床资料完整，符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中的COPD诊断标准[3]及第6版《内科学》中呼吸衰竭的诊断标准[4]。根据有创机械通气持续时间将患者分为≤7 d组15例和>7 d组20例，其中在7 d内拔除气管插管后仍需行无创机械通气治疗但未再次行有创机械通气患者纳入≤7 d组。≤7 d组中男11例，女4例；年龄60～83岁，平均年龄(76±6)岁；>7 d组中男14例，女6例；年龄62～82岁，平均年龄(75±7)岁。两组患者性别(χ2=0.047)、年龄(t=0.444)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者进入ICU后即行对症治疗，包括抗感染、平喘、祛痰、补充水电解质及营养支持等。在对症治疗基础上行有创机械通气，具体操作如下：经口气管插管后选用德国Drager公司生产的EVITA4呼吸机进行有创机械通气，初始使用容量型辅助控制通气(ACMV)模式，观察患者是否出现自主呼吸，若有则改用同步间歇指令性通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式，随着通气时间延长和病情改善，逐渐降低SIMV频率和PSV支持水平，直至SIMV降为8次/min，PSV降为13 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)时改为PSV模式，持续通气24 h，若患者无异常则拔除气管插管或转为无创机械通气。

1.3 观察指标 患者入院后即收集临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病(如脑梗死、高血压、糖尿病等)、插管前无创机械通气治疗情况及患者是否意识清楚等；待患者行经口气管插管后，观察是否出现血压下降、消化道出血、发热等并发症。同时记录患者治疗前实验室检查结果，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血气分析指标〔pH值、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〕、血生化指标〔总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(pre-Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)〕及血常规〔白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞百分比(NEU%)、血红蛋白(Hb)及红细胞比容(HCT)〕。比较两组患者临床资料及治疗前实验室检查结果。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者糖尿病发病率、高血压发病率、吸烟史阳性率及插管前使用无创呼吸机、意识清楚者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；>7 d组患者脑梗死发病率及插管后消化道出血、发热、血压下降发生率均高于≤7 d组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者治疗前实验室检查结果比较 治疗前两组患者MAP、BUN、Cr、K+、Cl-、WBC、RBC、PLT、NEU%、Hb、HCT、pH值及PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；>7 d组患者HR高于≤7 d组，TP、Alb、pre-Alb、Na+及PaO2低于≤7 d组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

目前，有创机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭的重要手段，但由于该手段属于有创治疗，易诱发多种并发症，且呼吸机的使用会大大增加治疗费用，因此及早脱机是行有创机械通气治疗患者最关注的问题[5]。多项研究报道显示，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)可用于指导撤机，但因其较繁琐、操作不便而导致临床应用受限[6]。通常认为有创机械通气持续时间超过14 d是判断撤机困难的时限，部分患者通气时间可持续至30 d或更长，进而导致患者对呼吸机产生依赖[7]。有临床研究显示，机械通气持续时间超过7 d者多因发生并发症而出现脱机困难现象，导致机械通气持续时间延长，因此本研究以机械通气持续7 d为界进行分组，旨在探讨COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械持续通气时间的影响因素。

表1 两组患者临床资料比较〔n(%)〕

表2 两组患者治疗前实验室检查结果比较

注：HR=心率，MAP=平均动脉压，TP=总蛋白，Alb=清蛋白，pre-Alb=前清蛋白，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，K+=血钾，Na+=血钠，Cl-=血氯，WBC=白细胞计数，RBC=红细胞计数，PLT=血小板计数，NEU%=中性粒细胞百分比，Hb=血红蛋白，HCT=红细胞比容，PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压；1 mm Hg=0.133 kPa

本研究结果显示，两组患者糖尿病、高血压发病率及吸烟史阳性率间无差异，但≤7 d组患者脑梗死发病率高于>7 d组，可能因为脑梗死导致患者对低氧等情况更敏感，更易出现意识障碍，因此更早实施机械通气[8]。此外，机械通气并发症也是导致有创机械通气持续时间延长的主要原因。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗期间大量使用药物、低氧刺激及气管插管等侵入操作均易导致消化道出血、感染等，进而导致患者病情加重及预后不佳[9]。本研究结果显示，>7 d组患者插管后消化道出血、发热、血压下降发生率均高于≤7 d组。

营养不良是机械通气期间的常见症状，而临床多采用TP、Alb及pre-Alb等指标评估营养不良[10]。Delmore[11]研究显示，行有创机械通气患者血清TP水平越低，脱机时间越晚，预后越差。血清Alb水平下降是营养不良的重要指征，但因该指标t1/2较长而难以反映患者近期状况；pre-Alb是一类负性急性时相蛋白，其能及时反映营养不良状况，同时在严重细菌感染时其水平会显著下降[12]。因此，TP、Alb、pre-Alb可通过反映患者营养状况而间接提示预后情况。本研究结果显示，≤7 d组患者TP、Alb及pre-Alb水平高于>7 d组，提示有创机械通气治疗前应注意加强患者的营养支持，及时纠正低蛋白血症可有效缩短机械通气持续时间，改善患者预后。

HR、MAP、pH值、PaO2、WBC及电解质等均是APACHEⅡ评分系统的主要指标，且其在疾病的预后评估中具有指导作用。多个临床研究显示，HR及血压对机械通气时间有影响，HR过快、血压下降均是导致脱机延迟的主要因素[13]。pH值受多种因素影响，如呼吸障碍、代谢异常等，其对行机械通气患者预后的提示作用有限，但pH值极低仍是预后不良的重要标志[14]。PaO2较低者常预后较差，虽然部分患者在有创机械通气前接受无创呼吸机治疗，但仍存在多种原因导致PaO2偏低，使通气血流比例失调，从而加速病情进展；而PaCO2的提示作用不大，部分患者PaCO2超过80 mm Hg但并未出现嗜睡、昏迷等意识障碍。电解质紊乱是呼吸衰竭的常见并发症，多与呼吸障碍引发的细胞代谢异常有关，而电解质紊乱可影响神经冲动传导，导致呼吸肌无力，进一步加重呼吸衰竭[15]。本研究结果显示，治疗前>7 d组患者HR高于≤7 d组，TP、Alb、pre-Alb、Na+及PaO2低于≤7 d组，表明机械通气持续时间与患者的营养状况、电解质及呼吸功能有关，是多因素相互作用的结果。

综上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者出现机械通气并发症、营养状况差、电解质水平及呼吸功能降低等均能延长有创机械通气持续时间，因此在行有创通气前应加强对各类指标的检测，以指导临床工作，改善患者预后。但由于本研究样本量较小，所得结论尚需扩大样本量研究进一步证实。

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(本文编辑：谢武英)

457001河南省濮阳市油田总医院呼吸科

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