不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响研究

王艳英，鞠智卿，黄贤胜*

(1．河北省围场满族蒙古族自治县医院，河北围场 068450 2．承德医学院附属医院，河北承德 067000)

不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响研究

王艳英1，鞠智卿2，黄贤胜2*

(1．河北省围场满族蒙古族自治县医院，河北围场 068450 2．承德医学院附属医院，河北承德 067000)

目的:探讨不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响。方法:选取急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者118例，并将其分为三组，A组38例，由家属送诊，未经任何院前急救措施，B组40例，救护人员先救治后转运，C组40例，救护人员先转运后救治，比较组间患者救治效果与预后情况。结果:经不同方式的院前急救处理后，先救治后转运患者的存活率与救治有效率增高达92．5%、85%，显著高于A、C组(71．05%、80%与50%、72．5%)，比较差异具有统计学意义(均P＜0．05)，其中C组明显高于A组(均P＜0．05);B、C组患者救治时间显著少于A组，比较差异具有显著性(均P＜0．05);经院前急救后，B、C组患者心率、呼吸改善情况及院前并发症发生情况显著优于A组(均P＜0．05)，而血压改善情况比较差异无统计学意义(P＞0．05)。结论:在急性心肌梗死合并急性左心衰竭的院前急救中，采取先救治后转运的方式可明显提高患者存活率与救治有效率，缩短救治时间、改善心率、呼吸的生命体征情况与院前并发症的发生。

院前急救;急性心肌梗死;急性左心衰竭;预后

急性左心衰竭是急性心肌梗死的严重并发症之一，多见于严重冠脉阻塞患者。院前急救时的急性心肌梗死的发病表现主要为急性左心衰竭或心源性休克，提示患者存在大面积心肌缺血坏死与严重冠脉阻塞［1］。临床上，急性心肌梗死患者常因发病后未能及时救治，延误了最佳的治疗时机，加重了病情。院前急救的策略是尽快将患者运送至医院进行治疗，院前提供生命支持，尽可能避免患者院前死亡。院前对急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者进行早期诊断与早期干预治疗，有利于缩短救治时间，降低患者致残率与死亡率［2］。本研究通过探讨不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响，以完善急诊内科的院前急救体系。

1 资料与方法

1．1 临床资料:选取2006年1月至2009年1月我院急诊科救治的急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者118例，全部患者均符合急性心肌梗死并发急性左心衰竭的诊断标准［3］。根据不同院前急救方式将患者分为三组，其中由家属送诊，未经任何院前急救措施的患者为A组，救护人员先救治后转运为B组，救护人员先转运后救治为C组，其中A组38例，男20例，女18例，年龄:48～89岁，平均年龄(69．37±6．74)岁，病程1～3h，平均病程(2．01±0．07)h，心肌梗死合并扩张型心肌病4例，心肌梗死合并高血压性心脏病9例，心肌梗死合并风湿性心脏病2例，心功能分级按照NYHA分级标准［4］，其中Ⅲ级14例，Ⅳ级24例;B组40例，男22例，女18例，年龄:49～88岁，平均年龄(70．03±6．08)岁，病程1～3h，平均病程(2．13±0．09)h，心肌梗死合并扩张型心肌病5例，心肌梗死合并高血压性心脏病10例，心肌梗死合并风湿性心脏病2例，其中心功能Ⅲ级15例，Ⅳ级25例;C组40例，男23例，女17例，年龄:48～90岁，平均年龄(70．31±6．92)岁，病程1～3h，平均病程(2．14±0．09)h，心肌梗死合并扩张型心肌病6例，心肌梗死合并高血压性心脏病11例，心肌梗死合并风湿性心脏病1例，其中心功能Ⅲ级16例，Ⅳ级24例;三组患者在性别、年龄、病程、心功能情况等一般资料上的比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法:A组患者由家属送至我院急诊科，转运过程中未经任何院前急救措施，B、C两组患者由120指挥中心统一调控救护人员出诊接回医院采取进一步的治疗措施，要求救护人员在接到指令4min内出诊，B组患者采取先救治后转运的院前急救方式，及在患者发病现场采取常规急救措施，待患者生命体征平稳、病情改善后将患者搬至救护车上，严密监测患者的病情状况，给予适当的抢救或对症处理措施，确保安全转运至医院。C组患者现场仅做吸氧、血氧饱和度与心电监护及舌下含服硝酸甘油片等处理后，即刻搬至救护车上进行转运，转运过程中进行抢救处理。全部患者采取的治疗方案为:保持患者坐位或头高脚低位，监测患者的生命体征，保持患者呼吸道通畅、给予鼻导管或面罩高流量吸氧，建立静脉通道，根据患者的病情情况选择合适的用药，①扩张血管:生理盐水250mL硝酸甘油5～10mg，静滴;②强心利尿:生理盐水10mL加西地兰0．2～0．4mg，静推;呋塞米20～40mg，静注;③保护心肌:生理盐水100mL加参麦注射液50mL;④溶栓治疗;⑤对症支持治疗。

1．3 观察指标:观察患者急救处理前后心率、呼吸、血压及心功能变化情况、统计经院前急救处理患者的并发症发生情况。

1．3．1 救治效果:按照心功能NYHA分级评价标准进行评价，显效:临床症状与体征显著改善，心功能改善2级或以上;有效:临床症状与体征稍改善，心功能改善1级但未达到心功能I级;无效:临床症状与体征无显著改变，心功能无改善;恶化:心功能增加1级。救治有效率=(显效+有效)/研究例数×100%。

1．3．2 救治时间:寻求救治时间是指开始发病至寻求救治的时间;开始救治时间是指开始发病至救护人员救治时间;院前救治时间开始发病至急诊科时间。

1．3．3 预后评价指标:统计分析患者入院前并发症情况及死亡情况。

1．4 统计学处理:研究数据采用SPSS18．0统计软件进行分析，多组间的计数资料采用χ2检验，多组间的计量资料比较采用单因素方差分析，进一步进行组组间比较采用q检验，用()表示。P＜0．05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 救治效果:经不同的院前急救方式，A组存活患者27例，存活率为71．05%，B组存活患者37例，存活率为92．5%，C组存活患者32例，存活率为80%，三组患者存活率比较，差异具有统计学意义(F=7．08，P＜0．05)，B组救治有效率显著高于A组与C组，比较差异均具有统计学意义(均P＜0．05)，C组救治有效率也明显高于A组，比较差异具有显著性(P＜0．05)(见表1)。

表1 组间患者救治效果比较(n)

2．2 存活患者救治时间:A组患者的救治时间显著高于B、C组，比较差异具有统计学意义(P＜0．05)，而B、C组间的救治时间比较差异无统计学意义(P＞0．05) (见表2)。

2．3 存活患者急救处理后心率、呼吸、血压情况:急救处理后，三组患者在心率、呼吸方面上的比较差异具有统计学意义(P＜0．05)，血压的组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)(见表3)。

2．4 患者入院前出现并发症情况:三组患者在呼吸抑制、心跳、呼吸骤停的并发症比较中差异具有统计学意义(均P＜0．05)(见表4)。

表2 组间患者救治时间比较(，min)

表2 组间患者救治时间比较(，min)

注:A组与B、C组比较，均P＜0．05;B、C组间比较，P＞0．05

组别例数寻求救治时间开始救治时间院前救治时间A组27 187．03±18．54 215．67±23．14 215．67±23．14 B组37 82．64±11．64 86．34±10．37 96．24±11．34 C组32 83．05±10．37 88．34±11．03 95．41±10．84 F 6．99 7．03 7．08 P＜0．05＜0．05＜0．05

表3 组间存活患者急救处理后心率、呼吸、血压情况比较()

表3 组间存活患者急救处理后心率、呼吸、血压情况比较()

注:在血压方面的比较，B组与A、C组比较，q=1．98、2．03，均P＞0．05;A、C组比较，q=2．02，P＞0．05;在心率、呼吸方面的两两比较，均P＜0．05

组别例数心率(bpm)呼吸(bpm)血压SBP/DBP(mmHg) A组27 121．05±20．31 28．52±4．42 155．37±28．16/89．62±12．34 B组37 110．37±18．52 22．95±1．32 148．31±24．34/84．37±11．39 C组32 118．34±20．17 25．21±2．54 153．44±23．01/85．27±11．95 F 7．34 7．01 4．54 P＜0．05＜0．05＞0．05

表4 组间患者入院前出现并发症比较n(%)

3 讨论

院前急救是临床救护人员依据正规系统治疗方案进行的紧急抢救措施，是院前急救系统的重要环节，国内外尚无权威的院前急救模式［5］，因而，总结分析院前急救方式与模式经验，有助于提高院前急救水平与急救医学的发展。急性心肌梗死合并急性左心衰竭发病迅速，病情凶险，病死率高，及时有效的院前急救措施是改善患者救治效果与预后的关键环节［6］。临床上对于急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者，救治人员首要任务是尽快将患者送至医院进行正规的治疗，然而，临床实践结果并非如此，临床经验［7］表明:先进行救治待病情稳定后进行转运的救治效果及患者的预后显著改善优于经现场简单处理后转运及转运过程中进行抢救的院前急救方式，而未经任何院前急救方式的患者的救治效果及患者预后差，但关于不同院前急救措施对患者的救治效果与预后影响的研究少［8］，本研究通过探讨不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响。急性心肌梗死合并急性左心衰竭的院前急救策略如下:由于患者的心肌功能丧失，心脏收缩乏力，临床上应行再灌注治疗，开通阻塞冠状动脉，减少心肌梗死面积，建议尽快开展院前溶栓治疗;采用高流量面罩加压吸氧;采用坐位、双腿下垂、头高脚低位，必要时结扎止血带以减少回心血量;采用扩张血管、利尿、扩容、收缩血管等治疗方案，合并低血压患者加用多巴胺，避免使用洋地黄类药物，以防增加心脏血管阻力与心肌耗氧量［9］。治疗急性心肌梗死合并急性左心衰竭最有效的措施是溶栓、冠脉介入等再灌注治疗措施，因为再灌注治疗的时间依赖性强，时间越长，患者的救治效果与预后越差，研究［10］表明:急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者的预后与泵衰竭时间紧密相关，所以院前急救时一旦高度怀疑急性心肌梗死合并急性左心衰竭诊断的患者，不宜只做简单处理后进行转运，应院前进行争分夺秒的抢救，快速抢救完毕后即可运送至有条件的医院进一步进行治疗，避免院前过多停留，以防增加患者的致残率与死亡率［11］。因此，不同院前急救方式与急性心肌梗死合并急性左心衰竭的救治效果及预后显著相关。

本研究显示:不同方式的院前急救处理对患者的救治效果与患者预后显著相关，表现在先救治后转运的院前急救方式的患者救治有效率与存活率均显著高于先转运后救治的患者，进一步分析发现:先转运后救治患者的救治有效率与存活率也明显高于有家属自行送诊、未经院前急救处理的患者。在救治时间方面，经院前急救的患者救治时间也明显少于未经院前急救措施的患者，患者心率、呼吸改善情况及院前并发症发生情况显著优于未经院前急救处理的患者。

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B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．042

*通讯作者

1006－6233(2015)08－1487－04