阿替暜酶静脉溶栓治疗高危急性肺栓塞临床观察

王雅芹

(河北省承德市中医院重症医学科，河北承德 067000）

阿替暜酶静脉溶栓治疗高危急性肺栓塞临床观察

王雅芹

(河北省承德市中医院重症医学科，河北承德 067000）

目的：观察阿替暜酶静脉溶栓治疗高危急性肺栓塞的临床疗效和安全性。方法：24例确诊为高危急性肺栓塞患者，在抗凝治疗及应用血管活性药物等常规治疗同时，给予阿替暜酶50mg/ 2h静脉泵入溶栓治疗。对比观察静脉溶栓前后的临床表现、辅助检查结果及并发症情况。结果：溶栓后与溶栓前对比，血压上升，脉压差增大(P＜0.001），血管活性药物逐渐减量至停用。心率减慢，呼吸频率减慢，脉搏血氧饱和度增高(P均＜0.001）。化验检查肺泡动脉氧分压差缩小，动脉氧分压增高，N端脑钠肽下降，D－二聚体显著增高(P均＜0.001）。溶栓后1周复查胸部CT和CT肺动脉成像，24例患者中显效18例，好转4例，无效2例，所有患者均无严重出血事件。结论：阿替暜酶50mg/2h静脉溶栓方案治疗高危急性肺栓塞疗效显著，无严重不良反应，是高危急性肺栓塞的一线治疗方案。

高危急性肺栓塞;静脉溶栓;阿替普酶

高危急性肺栓塞是指确诊为急性肺栓塞者临床表现为休克或低血压，高危急性肺栓塞患者血流动力学不稳定，直接威胁患者生命，早期死亡风险高，静脉溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺动脉栓塞，降低肺动脉阻力，恢复肺组织再灌注，迅速逆转右心功能，减少急性肺栓塞病死率，挽救危重患者生命。

1 临床资料

1.1 观察对象：选取2010年12月至2013年12月在承德市中医院确诊为高危急性肺栓塞患者24例，其中男性14例，女性10例，年龄31～64岁，平均年龄40岁。其中18例合并下肢深静脉血栓，6例合并高血压病，4例合并糖尿病，肿瘤患者2例(支气管肺癌和卵巢癌各一例），合并肺部感染2例。

1.2 入选标准：诊断标准均符合欧洲心脏病学会2008年急性肺栓塞诊断及危险分层标准［1］，满足条件：①CT肺血管成像确诊肺栓塞。②临床表现为休克或低血压。③发病至确诊时间不超过14d。④无溶栓禁忌症。绝对禁忌证：2个月内自发性颅内出及血活动性内出血。相对禁忌症：10d内的胃肠道出血;2周内的大手术、分娩、器官活检;1个月内的神经外科或眼科手术;15d内的严重创伤;难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）;2个月内的缺血性中风;近期曾行心肺复苏;血小板计数低于100× 109L－1;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;年龄＞75岁，糖尿病出血性视网膜病变;动脉瘤;左心房血栓。

2 治疗方法

2.1 溶栓方法：24例高危肺栓塞患者在常规低分子肝素(100u/kg）抗凝治疗及多巴酚丁胺或多巴胺(2～20ug/kg/min）和/或去甲肾上腺素(0.2～2ug/kg/min）等血管活性药物持续泵入维持血压的基础上，给予阿替暜酶50mg，2h内静脉泵入溶栓治疗。

2.2 观察指标

2.2.1 监测并记录心率，血压，呼吸频率及脉搏血氧饱和度，溶栓前检查D2聚体，N端脑钠肽，动脉血气分析，胸部CT和CT肺动脉成像(CTPA）。溶栓结束后及时复查生化指标，溶栓后一周复查胸部CT和CT肺动脉成像(CTPA），并进行对比分析。

2.2.2 疗效标准：治愈：临床征象消失，胸部CT显示病变治愈，CTPA显示缺损肺段数完全消失。显效：临床征象明显减轻，胸部CT显示病变明显好转，CTPA显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。好转：临床征象较前减轻，胸部CT显示病变好转，CTPA显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。无效：临床征象无明显变化，胸部CT显示病变无变化，CTPA缺损肺段数无明显变化。恶化：临床征象加重，胸部CT显示病变加重，CTPA显示缺损肺段数较前增加。死亡。

2.2.3 药物不良反应观察：观察溶栓过程中和溶栓后是否出现消化道、泌尿系统及皮肤黏膜出血、脑出血及咳血、皮疹等不良反应。

2.3 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料用±s表示，治疗前后的比较采用配对t检验进行统计推断，P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

3 结果

3.1 溶栓前后临床体征及化验指标变化：溶栓后较溶栓前血压上升，脉压差增大(P＜0.001），血管活性药物逐渐减量至停用。心率减慢，呼吸频率减，慢脉搏血氧饱和度增高(P均＜0.001）。化验检查肺泡动脉氧分压差缩小，动脉氧分压增高，N端脑钠肽下降，D－二聚体显著增高(P均＜0.001）。见表1。

3.2 胸部CT和CT肺动脉成像(CTPA）：溶栓后1周复查胸部CT和CT肺动脉成像，24例患者中有18例患者胸部CT显示病变明显好转，CTPA显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%;4例患者胸部CT显示病变好转，CTPA显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。2例患者胸部CT显示病变无变化，CTPA显示缺损肺段数无明显变化。

3.3 疗效评定：24例患者中显效18例，好转4例，无效2例，其中治愈、显效、好转均视为有效，溶栓总有效率91.67%，显效75%，见表2。

3.4 安全性评价：溶栓后24例患者中有3例患者发生出血事件，均为小出血事件，2例为针刺部位渗血，1例为尿血，出血情况均在一周内消失。24例患者溶栓后未出现其他不良反应。2例仍休克病人考虑与溶栓前合并感染性休克有关。

表1 溶栓前后临床体征及生化指标比较(±s）

表1 溶栓前后临床体征及生化指标比较(±s）

注：治疗前后各项指标比较有统计学差异(P均＜0.05）

肺

表2 疗效评定n(%）

4 讨论

急性肺栓塞病情危重，发病率和病死率均高，肺栓塞在美国疾病中居死亡原因的第3位，仅次于心血管病和肿瘤。20%～30%因未得到正确治疗而死亡［2］。肺栓塞的有效治疗手段是溶栓［3］，而高危急性肺栓塞直接危及生命，溶栓治疗尤为重要，阿替暜酶50～100mmg静脉注射2h治疗急性肺栓塞方法简单，安全性好，是一线治疗方案。

根据2008年欧洲心脏病学会发表的急性肺栓塞诊断及治疗指南急性肺栓塞按照危险程度分为高危、中危和低危，代替既往大面积、非大面积肺栓塞的分类标准，因为肺栓塞的严重程度应根据住院或早期死亡风险评估而不是以解剖负荷及血管血栓分布形状为依据。高危组肺栓塞血流动力学不稳定，临床表现为休克和/或血压，危及患者生命，从病理生理学分析，肺栓塞所致休克为心外梗阻性休克，肺动脉或分支栓塞造成机械性梗阻，引起肺动脉高压，进而引起右心室扩张、右心衰，右心衰影响左心功能造成休克或低血压，故解除肺栓塞、降低肺动脉压力，改善右心功能是治疗的关键，溶栓治疗能迅速解除肺动脉栓塞，改善右心功能，进而缓解左心衰，纠正休克或低血压。

D－二聚体水平显著增高可以作为急性肺栓塞早期成功溶栓的标志，此组患者溶栓后D－二聚体较溶栓前显著增高(P＜0.001，差异显著，有统计学意义），提示溶栓成功，高危急性肺栓塞早期及时静脉溶栓治疗可溶解全部或部分血栓，恢复肺组织再灌注，改善血流动力学，改善临床症状和体征。

本组24例高危急性肺栓塞在抗凝治疗及应用血管活性药物等常规治疗同时，给予阿替暜酶50mg/2h静脉泵入溶栓治疗后血流动力学明显改善，血压升高(P＜0.001），脉压差增大，血管活性药物逐渐减量至停用，心率减慢，呼吸频率减慢，动脉氧分压增高，肺泡动脉氧分压差缩小，脉搏血氧饱和度增高，N端脑钠肽下降，D－二聚体显著增高(P均＜0.001），溶栓后1周复查胸部CT和CT肺动脉成像，结合临床表现改善情况，其中显效18例，好转4例，无效2例，溶栓总有效率91.67%，显效75%。2例仍休克病人考虑与溶栓前合并感染性休克有关。溶栓后24例患者中有3例患者发生出血事件，均为小出血事件，未出严重出血及其他不良反应。从本组病例观察，阿替暜酶50mg/2h静脉溶栓方案治疗高危急性肺栓塞疗效显著，无严重不良反应，是高危急性肺栓塞的一线治疗。

［1］Torbicki A，Pemer A，Konstanlinides S，et al.Guidelines onthe disgnosis andmanagementofacute pulmonary embolism： the task force for the diagnosis and managemend of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC）［J］.Eur Hert，2008，29;2276～2315.

［2］何建国，程显生.肺栓塞诊断与治疗的进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(9）：563～565.

［3］胡大一.肺栓塞的药物治疗［J］.中华心血管杂志，2001， 29 (5）：266～267.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.038

1006－6233(2015）06－0984－04