Nuss手术与改良Ravitch手术治疗漏斗胸的对比研究

李娜，王宁，张杉杉，张牡丹，Bijay Upadhyay，吴学东

（大理学院临床医学院，云南大理671000）

Nuss手术与改良Ravitch手术治疗漏斗胸的对比研究

李娜，王宁，张杉杉，张牡丹，Bijay Upadhyay，吴学东*

（大理学院临床医学院，云南大理671000）

目的：比较Nuss手术与改良Ravitch手术治疗漏斗胸的疗效。方法：回顾性分析26例漏斗胸患者的临床资料，根据手术方式分为Nuss组10例和改良Ravitch组16例，比较分析两组的手术时间、术中出血量、并发症和住院天数等。结果：26例均顺利完成手术并获得满意的胸廓外观，两组患儿平均年龄无差异，平均手术时间、术中出血量Nuss组优于改良Ravitch组（P＜0.05），两组住院天数、并发症发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在漏斗胸治疗中，Nuss手术与改良Ravitch手术均能获得满意的矫形效果，但Nuss手术时间短、创伤小、出血少。

漏斗胸；Nuss手术；改良Ravitch手术；治疗效果

Nuss手术的问世是20多年来手术矫治漏斗胸历史性的变革，由于操作简化、微创和魔术般的效果迅速被全球推广应用〔1〕，但各单位开展时间、实施的例数和获得的经验不尽相同，且手术过程中的并发症报道也较多。为总结经验、提高对Nuss手术的认识，本文就我院实施Nuss手术10例的围手术期资料与传统矫治手术进行对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2002年6月至2014年8月共收治漏斗胸患儿26例，其中男18例、女8例，年龄1岁9月～15岁，平均（6.65±3.55）岁。除胸壁畸形外有临床症状如活动后胸闷、气促、反复上呼吸道感染等4例。术前常规行血液学、胸部正侧位X线片、心电图、CT及心脏彩超等检查，评估漏斗胸畸形程度、是否对称、心肺受压和胸骨扭曲等情况，其中合并房间隔缺损和动脉导管未闭各1例，室间隔缺损2例，脊柱侧弯1例，心电图异常者11例。3岁以内1例患儿合并心内畸形，其余患儿均大于3岁。通过胸部CT片测得Haller指数为3.4～13.0。

1.2 治疗方法选择2002年6月至2011年5月实施改良Ravitch手术16例，采取前胸壁凹陷最低点横切口、胸骨旁及肋弓畸形起始处切断并尽可能保留肋软骨、保留胸骨后骨板的V形截骨、钢板横穿抬高胸骨并固定，常规留置内固定1年。在2002年6月至2005年11月收治的患儿中合并心内畸形3例，经胸骨纵切口在体外循环直视下手术同期矫治心内畸形和胸壁畸形。见图1左。

2011年6月至2014年8月实施Nuss手术10例，均经胸壁凹陷最低点胸骨后从右至左置入引导器并初步矫正胸壁畸形（见图1右）。内窥镜视察隧道情况。见图2。后置入Nuss钢板完成矫形并予以固定，侧辅固定片置于右侧2例、左侧8例，术中用胸腔镜或胆道镜观察隧道情况8例，关闭切口前鼓肺，术毕摄胸部X片了解胸部情况和钢板位置。常规留置内固定2年。见图3。

图1 漏斗胸不同术式

图2 内窥镜视察隧道情况

图3 Nuss术后胸部X片示内固定

1.3 对照研究指标将26例患者根据手术方式分为Nuss组10例和改良Ravitch组16例，比较两组的手术时间、术中出血量、手术并发症和住院天数等。

1.4 统计学方法用SPSS16.0软件进行数据整理，数据以均数±标准差表示。手术时间和术中出血量组间比较采用t检验；两组患者住院天数方差不齐，组间比较采用秩和检验；两组并发症发生率的比较采用卡方检验（Fisher确切概率法）；设定a=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例均顺利完成手术，手术结束时胸廓外观均满意，未使用镇痛泵和镇痛药，无术中术后死亡病例，均顺利出院。两种手术矫正后的胸壁外观见图4。

图4 漏斗胸矫正后的胸壁外观

Nuss组中有2例发生切口金黄色葡萄球菌感染，其中1例是在切口愈合拆线出院后发生，经门诊治疗直至术后2年取出钢板后才治愈，并未延长住院时间，另1例则是继发于术后3 d急性咽颊炎而发生的左侧切口感染，经抗菌和更换敷料治愈，共住院66 d。1例重度漏斗胸畸形合并脊柱侧弯术中心包穿孔。改良Ravitch组已全部取出内固定，其中1例因术后钢板移动失去固定而漏斗胸复发，于术后6月取出钢板。Nuss组10例中仅3例取出了内固定，另7例仍处钢板留置状态，其中1例钢板右向左移位但仍能起到支撑作用而保持胸壁的饱满状态。

2.1 围手术期治疗指标比较结果两组患者的年龄、手术时间、术中出血量和住院天数的统计结果见表1。数据显示：两组患儿的年龄比较差异无统计学意义；Nuss组的手术时间和术中出血量均少于改良Ravitch组，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间住院天数的比较差异无统计学意义（P=0.94）。

2.2 不同术式术后并发症发生率比较两组病例中共有7例于术中或术后发生了并发症，总的并发症发生率为27%（7∕26），其中Nuss组有5例发生并发症，发生率为50%（5∕10），2例少量气胸均未作特殊处理自行吸收，2例钢板留置期间切口感染明显延长了住院时间，其中1例甚至住院长达66 d，另1例支架移位，但都未影响矫形效果；改良Ravitch组有2例发生并发症，发生率为12.5%（2∕16），1例气胸经胸腔闭式引流治愈，支架移位1例导致漏斗胸复发。两组并发症统计结果，两组比较差异无统计学意义（P=0.07）。见表2。

表1 不同手术方式围手术期治疗指标比较

表1 不同手术方式围手术期治疗指标比较

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表2 不同术式术后并发症发生率比较

3 讨论

漏斗胸除了表现为胸壁畸形外，由于胸壁凹陷使胸腔容积缩小将导致心肺功能受到影响甚至发生心理障碍〔2〕，对漏斗指数大于3.25的中重度漏斗胸需行手术治疗。尽管漏斗胸的病因尚不明确，但相关文献〔3-5〕通过动物实验对漏斗胸的病因进行了探讨。一个世纪以来，漏斗胸的手术经历了畸形胸骨和肋软骨切除术、胸骨翻转术、胸骨上举术即Ravitch手术及其各种改良手术、不作任何截骨的微创矫治术即Nuss手术等多次历史性革命〔6〕，不仅手术创伤越来越小，更为重要的是临床效果越来越好，术后复发率也明显减少。由于Nuss手术操作简单、创伤小、矫形效果好、切口美观等，目前已被全球广泛应用，成为矫治漏斗胸的金标准术式，基于Nuss手术的优点，已有作者发表了应用该手术治疗连枷胸的报道〔7〕。

Nuss手术仅在两侧腋下于前胸壁凹陷最低点平面分别作小的横切口或纵切口，经胸骨后置入Nuss Bar利用三角形原理顶起前胸壁达到矫形效果，由于术中不需游离胸肌、骨骼，更不需作任何截骨，减少了手术环节，也减少了手术创伤。本组病例对照结果也可以看出，Nuss手术术中出血减少，手术持续时间也大大缩短，但也应该认识到，Nuss Bar引导器穿入胸腔、穿过胸骨后的过程多在非直视下操作，潜在的风险非常高，有心脏大血管损伤的个案报道〔8〕，因此，有作者利用胸腔镜辅助完成置入钢板的过程，也有作者通过剑突下小切口伸入手指指示置入钢板，有的作者则在置入钢板后利用窥镜观察置入的钢板及是否有隧道出血或其他情况〔9〕，大大提高了手术的安全性，最大限度地降低了手术风险，笔者也利用胆道镜或胸腔镜观察了部分病例，尽管这并不能预防和减少副损伤的发生，但可及时发现并进行有效处理，有1例重度漏斗胸术中经窥镜发现心包穿孔，但无明显出血和其他副损伤。

文献报道Nuss手术及术后的并发症比Ravitch手术明显要高，达35.7%〔10〕，其中以气胸的发生率最高，但多数并发症无需特殊处理，如即使发生气胸，在术中关闭切口前鼓肺可大幅度减少胸腔积气量，胸腔内残留少量气体可自行吸收，减少了后续进一步处理的必要，但术毕需摄胸部X片，不仅可观察气胸，也可观察钢板位置和是否有胸腔积液。本组Nuss手术并发症发生率为50%（5∕10），其中气胸2例、切口感染2例和钢板移位1例，但5例均能维持满意的胸廓外观，即使有1例在内固定留置期间发生难以治愈的切口金黄色葡萄球菌感染，钢板两端可见，术后2年取出内固定后即治愈，矫形效果得以保证，但住院期间一旦发生切口感染将明显延长住院时间。然而，尽管接受改良Ravitch手术的16例仅发生气胸和内固定移位各1例，但气胸却经胸腔闭式引流治愈，而发生钢板移位1例却因前胸壁失去支撑而导致了漏斗胸复发。

本文所报道的按不同手术方式分组的病例为前后不同时期的病例，并非因干预方式分组，而是回顾性分析，尽管都是同一组手术人员完成手术，但由于病例数少，所分析的指标有限，旨在总结初步经验，提高对Nuss手术的认识，尽可能地防范手术风险，随着病例的积累，在保证手术矫形效果的前提下，将进一步减少手术并发症并不断缩短住院时间。

〔1〕Nuss D，Kelly R E J，Croitoru D P，et al.A 10-year re⁃view of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum〔J〕.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545-552.

〔2〕Koumbourlis A C.Pectus excavatum：Pathophysiology and clinical characteristics〔J〕.Pediatr Res Rev，2009，10（1）：3-6.

〔3〕吴学东，胡廷泽，刘文英，等.漏斗胸动物模型的建立〔J〕.中华小儿外科杂志，2003，24（5）：458.

〔4〕吴学东，周炳昆，李庄，等.幼鼠呼吸道梗阻后前胸凹陷畸形〔J〕.大理学院学报，2008，7（8）：46-49.

〔5〕严文静，吴学东，李俊.幼鼠膈肌损伤与漏斗胸发生的实验研究〔J〕.大理学院学报，2013，12（6）：27-30.

〔6〕Johnson W R，Fedor D，Singhal S.Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric pa⁃tients with pectus excavatum〔J〕.J Cardiothorac Surg，2014，9（1）：1-13.

〔7〕Lee S A，Hwang J J，Chee H K，et al.Flail chest stabiliza⁃tion with Nuss operation in presence of multiple myelo⁃ma〔J〕.J Thorac，2014，6（5）：43-47.

〔8〕Gips H，Zaitsev K，Hiss J.Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum：case re⁃port and review of the literature〔J〕.Pediatr Surg Int，2008，24（5）：617-620.

〔9〕Noguchi M，Kondoh S，Fujita K.A simple and safe tech⁃nique for manipulation of retrosternal dissection in the Nuss procedure〔J〕.Eplasty，2014，14：65-69.

〔10〕Antonoff M B，Erickson A E，Hess D J，et al.When patients choose：comparison of Nuss，Ravitch，and Leonard proce⁃dures for primary repair of pectus excavatum〔J〕.Pediatr Surg，2009，44（6）：1113-1119.

Compararison of Nuss Procedure and Modified Ravitch Procedure for Pectus Excavatum Repair

Li Na,Wang Ning,Zhang Shanshan,Zhang Mudan,Bijay Upadhyay,Wu Xuedong*
（Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To compare the results of Nuss procedure and modified Ravitch procedure in the management of pediatric pectus excavatum.Methods:The clinical data of 26 cases who

pectus excavatum repairs were analyzed retrospectively and they were divided into Nuss group in 10 and modified Ravitch group in 16 according to the procedure performed on them.The lasting time and amount of bleeding in operation,average hospital days and complications were compared between two groups statistically.Results:Operation was performed on all patients successfully and satisfied thoracic appearance obtained.The average age is no difference compared between two groups.The operative time was shorter and less bleeding in Nuss group than that in modified Ravitch group（P＜0.05）but no statistical significance hospital days and complications compared between two groups（P＞0.05）.Conclusion:Satisfactory orthopedic effect can be obtained whether Nuss procedure or modified Ravitch procedure for pectue excavatum repair but Nuss procedure with the advantages of shorter operative time,less trauma and less bleeding in operation.

pectus excavatum;nuss procedue;modified Ravitch procedure;orthopedic effect

R682.1+9

A

1672-2345（2015）08-0028-04

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.009

（责任编辑 董杰）

2014-11-13

李娜，硕士研究生，主要从事小儿外科基础与临床研究.

*通信作者：吴学东，教授，博士.