非酒精性脂肪肝与急性冠脉综合征关系的临床研究

熊利平，刘正兴

（大理学院大理教学医院，云南大理671000）

非酒精性脂肪肝与急性冠脉综合征关系的临床研究

熊利平，刘正兴*

（大理学院大理教学医院，云南大理671000）

目的：探讨非酒精性脂肪肝（NAFLD）与冠心病急性冠脉综合征（ACS）发病的关系。方法：收集2006年1月至2013年12月因ACS住院的患者140例，将所有患者是否合并NAFLD分为NAFLD组（n=80）及非NAFLD组（n=60），通过血管超声结果比较两组颈动脉斑块检出率。并将ACS分为3个临床亚组不稳定型心绞痛（UA）、急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）、急性非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI），观察各亚组与NAFLD发病率有无差异性。比较NAFLD组和非NAFLD组甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）的水平有无差异性。结果：ACS合并NAFLD组颈动脉斑块检出率明显高于非NAFLD组（85%vs 40%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；ACS 3个亚组NAFLD发病率与非NAFLD发病率差异无统计学意义（P＞0.05）；NAFLD组TG、TC、LDL-C水平明显高于非NAFLD组（P＜0.05）。结论：NAFLD患者存在出现颈动脉斑块及高脂血症的高风险，是冠心病ACS的潜在危险因素，及时干预NAFLD患者可以在防治心血管疾病方面获益。

非酒精性脂肪肝；急性冠脉综合征；颈动脉斑块

冠心病（CAD）是严重危害人类健康的疾病，CAD由于发病率高、死亡率高，被称为人类健康的头号杀手〔1〕。近年来，由于我国经济快速发展，生活水平提高，CAD的发病率明显增高，急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的最严重类型，ACS分为不稳定型心绞痛（UA）、急性非ST段抬高心肌梗塞（NSTE⁃MI）和急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）。ACS共同的病理生理基础是冠状动脉内的粥样硬化斑块不稳定，继发性血栓形成，导致血管完全或不完全阻塞，导致供血的心肌缺血甚至坏死〔2-3〕。非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，NAFLD患病率逐年上升，其对机体的危害除了肝功能异常，还会出现代谢异常、心血管疾病。很多健康人群体检发现NAFLD未引起重视，随着时间延长，将会引起一系列不可逆的慢性器质性疾病。本研究将探讨NAFLD和ACS之间是否存在相关性，为临床冠心病患者的早期诊断、危险分层及ACS的早期预防提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2006年1月至2013年12月在我院住院确诊ACS的患者140例。其中ACS患者男性98例，女性42例，年龄28～84岁，平均（62±11.3）岁。其中包括UA 97例，STEMI 33例，NSTEMI 10例。

入选标准：ACS诊断标准符合世界卫生组织（WHO）制定的ACS诊断标准，由于条件限制均未行PCI治疗。ACS入选标准分为3组：STEMI（根据2001年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南〔4〕确诊）、UA、NSTEMI（根据2002年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南〔5〕确诊）。ACS患者的主要症状为缺血性胸痛，但绝大多数的ACS患者发病前可无胸痛症状。STEMI诊断：缺血性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油未减轻，心电图显示至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高≥0.1 mV。UA的诊断条件：①胸痛伴ST段压低≥0.05 mV、出现和胸痛有关的T波变化、倒置T波伪改善；②有急性心梗病史、PTCA或冠状动脉旁路移植手术史；③冠状动脉造影已确诊冠心病；④实验室检查提示TnT或者TnI增高。NSTEMI患者CK-MB升高大于或等于正常上限的2倍〔6〕。非酒精性脂肪肝（NAFLD）诊断标准〔7〕：凡具备下列第1-5项和第6项或第7项中任何一项者即可诊断NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等；②无饮酒史或饮酒择合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g；③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征；⑤血清转氨酶升高；⑥符合脂肪肝的影像学诊断标准；⑦肝组织学改变符合脂肪肝病理学诊断标准。

排除标准：①慢性缺血综合征（CIS）包括稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）；②非ACS的其他冠心病，如心包积液、严重的主动脉狭窄或关闭不全等；③非冠心病所致的胸痛，如肺栓塞、主动脉夹层、肋间神经痛、心脏神经症、反流性食管炎、膈疝等。

1.2 研究方法连续收集2006年至2013年在我院住院治疗的140例患者病历资料，患者入院时仔细询问病史，详细体格检查，完善相关辅助检查。所有患者入院后尽快行心电图检查，及时采静脉血标本监测患者心梗全套肌钙蛋白I、肌红蛋白和心肌酶谱（CK、CK-MB等）。第2天晨起采集空腹血标本，送检验中心统一应用标准办法测量如下血液指标：血糖、血脂全套、肝功能和肾功能。采用的心电图仪器为上海光电医用电子仪器有限公司生产的9130K，血生化分析仪采用美国雅培C8000全自动生化分析仪，采用日本ALOKA公司型号为SSD-10彩色多普勒彩色诊断仪进行血管彩色和腹部超声诊断。

1.3 统计学方法采用SPSS13.0对各项资料进行统计、分析，计量数据以表示，组间比较采用t检验，比率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

NAFLD组及非NAFLD组比较：NAFLD组血管彩超示颈动脉斑块检出率明显高于非NAFLD组（P＜0.01）。见表1。

表1 颈动脉斑块检出率的比较

ACS 3个亚组NAFLD发病率与非NAFLD发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 ACS三亚组与NAFLD的关系

NAFLD组甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平明显高于非NAFLD组（P＜0.05）见表3。

表3 血脂水平的比较

3 讨论

随着人民生活水平的提高，NAFLD患者呈逐年升高趋势。NAFLD的发生与饮食及内脏肥胖脂解过程的脂肪酸毒性、胰岛素抵抗、炎症反应增加、氧化应激及脂质过氧化反应有关。但NAFLD是否为ACS独立危险因素至今尚无定论。本研究旨在通过回顾性病例分析探讨由腹部超声证实的NAFLD与经心电图、血生化、血管彩超证实的ACS是否存在相关性。

颈动脉斑块形成是中动脉血管粥样硬化的一个表现，研究发现颈动脉斑块与心血管事件密切相关，是ACS的危险因素〔8〕。颈动脉斑块分为软斑、硬斑、混合性斑块。软斑斑块不稳定，在外界因素刺激下容易发生斑块破裂血栓形成而引起STEMI、NSTEMI，软斑逐渐钙化就形成硬斑，硬斑相对稳定，但多数都较大，会引起冠脉狭窄影响血供出现UA，混合性斑块界于两者之间也是容易出现主要不良心血管事件（MACE）。研究发现NAFLD与颈动脉斑块的检出率呈正相关，说明NAFLD可以预测冠心病ACS的发生。Ji H K等〔9〕的研究显示，即使没有代谢综合征、糖尿病，NAFLD与颈动脉粥样硬化仍显著相关。常显星等〔10〕对713例因高度疑似CAD而行冠脉造影的上海本地居民纳入研究，以NAFLD或CAD为因变量，以包括脂肪肝指数在内的其他变量为自变量进行多因素回归分析，结果显示：脂肪肝指数与NAFLD具有相关性，可用于NAFLD的筛选和预测。对于高脂肪肝指数和NAFLD人群患者建议常规行颈动脉超声，排除颈动脉粥样硬化及斑块，提前预防冠心病ACS的发生，防止发生MACE事件。

ACS三亚组是否存在NAFLD无明显统计学差异，说明无法用是否合并NAFLD来判断ACS的轻重，目前仍以冠状动脉造影为评价冠脉病变的“金标准”，根据冠脉造影结果可以明确判断血管病变，周小莉等〔11〕的研究显示，NAFLD与冠心病多支病变及闭塞性病变显著相关，临床医师应重视对NAFLD的早期预防及诊治，以改善冠心病的发展及预后。张晶等〔12〕对经冠脉造影确诊为冠心病的患者158例和冠脉造影阴性的142例患者进行对比，研究发现NAFLD对冠心病的诊断及病变程度有预测价值，其机制可能与影响内皮功能有关。但由于我院条件限制，暂时不能开展冠脉造影，只能由颈动脉血管彩超间接判断冠状动脉病变。目前公认的可以对NAFLD进行诊断、分级及判定预后的“金标准”是肝脏活检。但由于其为创伤性检查，在临床应用中受到了限制，目前肝脏超声经济、方便，仍是目前诊断NAFLD的常用手段。

肝脏是血脂代谢的重要器官，NAFLD患者常有血脂异常，而血脂异常与ACS又有着极其密切的关系。研究发现NAFLD患者肝脏载脂蛋白B-100合成明显降低〔13〕，从而导致富含TC和TG的脂蛋白残余颗粒增加，具有促进动脉粥样硬化形成的作用。岳冬梅等〔14〕的研究显示，NAFLD患者冠心病发病率升高，丙氨酸氨基转移酶水平与冠心病严重程度有关，NAFLD可能是冠心病的独立危险因素。对于NAFLD患者，多由于饮食摄入过多油腻食物且没有及时消耗掉引起肝脏脂肪细胞过多沉积，常常以TG升高为主；而ACS患者多由于LDL-C、TC升高引起动脉粥样硬化从而引起脂质形成斑块沉积，当斑块不稳定时发生ACS。本研究显示NAFLD组TG、TC、LDL-C水平明显高于非NAFLD组，该类患者是以混合性血脂升高为主。高脂血症定义〔15〕为总胆固醇（TC）＞5.18 mmol∕L，或低密度脂蛋白（LDL-C）＞3.37 mmol∕L，或高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.04 mmol∕L或甘油三酯（TG）＞1.70 mmol∕L。对于合并NAFLD患者除了给予冠心病二级预防、营养心肌细胞、改善微循环等对症支持治疗外，降脂、护肝治疗也是非常重要的，首选他汀类降脂药物，当然在选择所有药物的时候也要注意选用对肝功能影响小的药物，注意低脂饮食、禁酒、禁烟、纠正营养失衡，定期复查肝功能。

综上所述，本研究显示NAFLD与ACS发病有着密切的关系。NAFLD患者存在出现颈动脉斑块及高脂血症的高风险，是冠心病ACS的潜在危险因素，因此通过及时干预NAFLD患者可以在防治心血管疾病方面亦可获益。本研究因样本量少，尚有很多不足之处，ACS的诊断和NAFLD的诊断都不是“金标准”，有待于进一步证实。

〔1〕Truelsen T，Mahonen M，Tolonen H，et al.Trends in stroke and coronary heart disease in the WHO MONICA Project〔J〕. Stroke，2003，34（6）：1346-1352.

〔2〕Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk as⁃sessment strategies：PartⅡ〔J〕.Circulation，2003，108（15）：1772-1778.

〔3〕Kolodgie F D，Virmani R，Burke A P，et al.Pathologic. assessment of the vulnerable human coronary plaque〔J〕. Heart，2004，90（12）：1385-1391.

〔4〕中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

〔5〕Braunwald E，Antman E M，Beasley J W，et al.ACC∕AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article：a report of the American Col⁃lege of Cardiology∕American Heart Association task force on practice guidelines（Committee on the Management of Patients with Unstable Angina）〔J〕.Am Coll Cardiol，2002，40（7）：1366-1374.

〔6〕李芳，余素翠，王琳.替罗非斑对急性冠脉综合征患者临床症状和心电图的影响〔J〕.临床心血管病杂志，2004，20（8）：466-467.

〔7〕Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk as⁃sessment strategies：Part I〔J〕.Circulation，2003，108（14）：1664-1672.

〔8〕中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准〔J〕.中华肝脏病杂志，2003，2（11）：71-72.

〔9〕Ji H K，Kyoung I C，Seong M K，et al.Relationship between Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Carotiol Artery，Ath⁃erosclerosis Beyond Matabolic Disorders in Non-Diabetic Patients〔J〕.J Cardiovasc Ultrasound，2012，20（3）：126-133.

〔10〕常显星，蒋兆彦，徐琛莹，等.脂肪肝指数与非酒精性脂肪性肝病和冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性研究〔J〕.胃肠病学，2013，18（1）：6-10.

〔11〕周小莉，何兰杰，毕鹏翔.非酒精性脂肪肝与冠心病严重性的相关性研究〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2011，27（9）：729-732.

〔12〕张晶，何胜虎，王雪飞.冠心病合并酒精性脂肪肝患者冠状动脉病变特点分析〔J〕.中国循证心血管医学杂志，2014，6（1）：65-67.

〔13〕Tagher G，Bertolini L，Scala L，et al.Non-alcoholic hepat⁃ic steatosis and its relation to increased plasma biomark⁃ers of inflammation and endothelial dysfunction in non-di⁃abetic men，role of visceral adipose tissue〔J〕.Diabet Med，2005，22（10）：1354-1358.

〔14〕岳冬梅，刘龙，王凌燕.非酒精性脂肪肝与冠心病发病的关系及可能机制〔J〕.中国老年学杂志，2012，9（32）：3914-3916.

〔15〕中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-413.

Clinical Study on Non-alcoholic Fatty Liver Disease and Acute Coronary Syndrome

Xiong Liping,Liu Zhengxing*
（Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To study the correlation of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）and acute coronary syndrome（ACS）pathogenesis.Methods:One hundred and forty cases of ACS with NAFLD hospitalized in our hospital from January 2006 to December 2013 were divided into NAFLD group（n=80）and non NAFLD group（n=60）,the results were compared by vascular ultrasound detection rate of carotid plaque.ACS was divided into three clinical subgroups of unstable angina pectoris（UA）,acute ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）,non ST segment elevation acute myocardial infarction（NSTEMI）.And the incidence of NAFLD was observed in each subgroup.Riglyceride（TG）,cholesterol（TC）,low density lipoprotein（LDL-C）levers have no difference in both NAFLD group and non NAFLD group.Results:The detection rate of carotid plaque in ACS combined with NAFLD group was significantly higher than that in non NAFLD group（85%vs 40%）,there was significant difference between two groups（P＜0.01）;there was no statistically significant in the three subgroups of ACS the incidence of NAFLD and non NAFLD incidence rate difference（P＞0.05）;group NAFLD,TG,TC,LDL-C level was significantly higher than that of non NAFLD group（P＜0.05）.Conclusion:NAFLD patients have high risk carotid atherosclerosis and hyperlipidemia appears,which is a potential risk factor for coronary heart disease ACS,timely intervention of NAFLD patients can be benefit in the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

non-alcoholic fatty liver disease;acute coronary syndrome coronary heart disease;carotid artery plaque

R541.4

A

1672-2345（2015）08-0018-04

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.006

（责任编辑 董杰）

2015-01-04

2015-03-28

熊利平，主治医师，主要从事临床心血管内科研究.

*通信作者：刘正兴，主任医师.