针刀整体松解术配合手法对膝关节骨性关节炎患者膝关节活动度的影响

裴久国，莫锐芳，徐胜珍，李文星，徐菊晴，王容侠，张 平，朱冠军

（1．湖北省十堰市中医医院针灸科，湖北 十堰 442012；2．湖北省十堰市人民医院，湖北 十堰 442000；3．湖北省十堰市疾控中心，湖北 十堰 442000）

2014年1月至2015年1月，我们用针刀结合手法治疗膝关节骨性关节炎（KOA）取得显著疗效，现报道如下。

1 临床资料

共130例，均为十堰市中医院针灸科住院KOA患者，随机分为两组。观察组65例，男30例，女35例；年龄41～76岁，平均47.4岁；病程3个月～21年，平均6.5年。对照组65例，男28例，女37例；年龄43～78岁，平均46.8岁；病程2个月～19年，平均6.3年。 两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照中华骨科学分会2007版《骨关节炎诊治指南》[1]。①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片提示关节边缘骨质增生、软骨下骨囊变或硬化、关节间隙变窄；③2次以上查关节液清亮，白细胞计数小于2000个/mL；④年龄大于等于40岁；⑤晨僵小于等于10min；⑥膝关节活动时有骨摩擦音（感）。符合①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥，可确诊。

纳入标准：①符合KOA诊断标准，且近期未采用其他药物或方法治疗；②年龄40～80岁；③能接受和坚持针刀治疗并签署知情同意书。

排除标准：①不符合KOA诊断及纳入标准；②同时正在接受其他相关治疗，可能影响本课题研究效应指标观测；③合并心、脑血管、肝、肾等严重原发性疾病；④未按规定治疗，无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定；⑤关节间隙明显狭窄或骨性强直需手术干预；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦有出血倾向和造血系统疾病。

2 治疗方法

观察组：采用针刀整体松解术[2]配合手法治疗。①针刀治疗：第1次针刀治疗取患侧髌上囊点，髌内、外侧支持带点，内、外侧副韧带起止点，髌下脂肪垫点及鹅足滑囊点。第2次针刀治疗松解髌股韧带点，髂胫束点及股直肌与股中间肌之间的粘连。第3次针刀治疗松解腓肠肌内、外侧头起点处的粘连和瘢痕。患者取仰卧位，膝关节下方置一棉垫，屈曲60°，双足平放在手术床上。在治疗部位常规消毒铺巾，1%利多卡因注射液局部浸润麻醉，每点注射lmL。针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴平行，按四步规程进针刀。松解髌骨周围时，针刀体经皮肤、皮下组织直达髌骨周缘骨面，先行纵疏横剥2～3刀，再调转刀口线90°，沿髌股间隙提插切割3刀；松解侧副韧带时，针刀达韧带起止点骨面，先行纵疏横剥2～3刀，然后沿骨面铲剥3刀；松解鹅足时，针刀直达鹅足部骨面，先提插切割2～3刀，然后贴骨面作扇形铲剥2～3刀。出针刀后压迫止血3min，无菌敷料覆盖针眼，保持治疗区清洁干燥，避免剧烈活动。②手法治疗：针刀术后，患者仰卧位，医者一手握住患侧踝关节上方，另一手托住小腿上部，在牵引状态下，摇晃、旋转、伸屈膝关节各3次，然后令患者膝关节伸直，医者掌心轻抚患膝髌骨，顺时针和逆时针方向各按揉50次，以进一步松解其粘连、瘢痕和挛缩的组织，纠正膝关节的力线。每周1次，治疗3次后评定疗效。

对照组：采用电针治疗[3]。取患侧膝眼、梁丘、膝阳关、阳陵泉、足三里、阿是穴。局部常规消毒，选用0.30mm×50mm的华佗牌一次性无菌针灸针，针刺得气后，接G6805-Ⅱ型电针治疗仪，取连续波，电针刺激参数为频率2Hz，强度5mA，通电20min。每日1次，7次为一疗程，疗程间隔休息2日，治疗3个疗程评定疗效。

3 疗效标准

膝关节活动度评定[4，5]：使用通用量角器，将其轴心位于膝关节的腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行。测量屈曲度、伸直度，并计算屈伸弧度。以中立位膝关节伸直为0°，屈曲时小腿触及大腿为140～150°；伸直0°，若可过伸亦是有限的，约5～10°。

膝关节功能评定：采用膝关节JOA指数评定[6]，具体包括步行疼痛程度（ 0～30分）、上下楼梯疼痛程度（0～25分） 、屈曲角度及强直程度（0～35分） 、肿胀程度（ 0～10分），总分100分，得分越高，提示功能越佳。

4 治疗结果

两组治疗前后膝关节活动度比较见表1

表1 两组治疗前后膝关节活动度比较 （±s）

表1 两组治疗前后膝关节活动度比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

项目 观察组（65例） 对照组（65例）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后屈曲度 56.44°±11.91° 121.78°±12.43°*△ 57.36°±11.52° 104.33°±10.32° *伸直度 -13.85°±3.67° -3.22°±2.31° *△ -12.78°±3.46° -5.65°±3.02° *屈伸弧度 43.59°±6.24° 125.54°±13.54°*△ 44.86°±6.47° 110.12°±11.35° *

两组治疗前后膝关节JOA评分比较见表2

表2 两组治疗前后膝关节JOA评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后膝关节JOA评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别 n 治疗前 治疗后观察组 65 45.73±5.85 89.64±4.59*△对照组 65 47.26±6.14 75.43±5.32*

5 讨 论

关节活动度（ROM）是指每个关节由中立位（即0°）到关节运动所达到的最大角度，是评定肌肉、骨骼、神经病损和关节活动功能损害的范围与程度的基本指标之一[7]。

KOA属中医“痹证”、“骨痹”范畴。主要病因是感受风寒湿等外邪，正气不足是发病的内在条件。《素问》云：“血气皆少……感于寒湿，则善痹骨痛”，指出气血不足，不能抗邪，是骨痹发生的内在因素。元代《卫生宝鉴》载：“老年腰膝久痛……隶于肝肾”，认为精亏髓萎、肝肾两虚是老年人患腰膝疼痛的重要原因。

针刀医学认为[8]，KOA根本原因在于膝关节周围的软组织积累性损伤后，失去了对膝关节的控制能力，膝关节就失去稳定，导致膝关节动态平衡失调，使附着于髌股关节和胫股关节的肌肉、韧带、肌腱及筋膜之间产生粘连、挛缩和瘢痕。膝部的外源性失稳必然会破坏膝关节内部的力学平衡，使正常负重力线发生变化，有效负重面积减少，关节面压力的分布得不到平衡，超出生理限度的高应力或反复剧烈的负荷作用于关节软骨时，软骨细胞和基质结构遭受破坏，高应力可以使加载应力的关节较未加载应力关节退变严重，并且应力作用时间越长，关节退变越严重[9]。当这种力平衡失调超过人体自我修复时，即可引发病症。根据膝关节力学构成分析，膝关节由股骨、胫骨和髌骨共同构成，胫股、髌股关节的活动受周围软组织的制约与保护。在伸直状态，由于软组织的作用，膝关节无论是旋转、内收还是外展，都是很稳定的，而在屈曲时，从0～90°，活动的幅度就越来越大，所以膝关节在行走时一屈一伸，而屈的幅度在30°以内。伸直时关节承受压力，而在屈曲时关节不承受压力[10]。总之，膝周的软组织不仅保持着膝部的正常角度，而且维持着膝关节的正常力学平衡。

针刀对膝关节周围肌肉、韧带起止点及滑液囊、脂肪垫等的整体松解，则可破坏KOA的病理构架，缓解局部肌肉的紧张痉挛，有利于膝关节活动度的恢复。同时，术后配合手法纠正内外翻和轻度屈曲，进而纠正膝关节受力线，解除拉应力和压应力的不平衡，使膝关节内部的力平衡得到恢复，从而达到治疗目的。

[1] 中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南（2007版）[J]．中华骨科杂志，2007，27（10）：793-795．

[2] 赵和平，张国印．膝部疾病针刀临床诊断与治疗[M]．北京：中国医药科技出版社，2014：204-209．

[3] 王华，杜元灏．针灸学[M]．北京：中国中医药出版社，2012：241．

[4] 徐远红，王俊华，万超，等．温针灸阳陵泉穴及等速运动训练改善膝关节僵直效果观察[J]．现代中西医结合杂志，2015，24（1）：15-17．

[5] 张天民．针刀骨伤科学[M]．北京：中国中医药出版社，2012：101．

[6] 陆廷仁．骨科康复学[M]．北京：人民卫生出版社，2007：173-187．

[7] 卓大宏．中国康复医学[M]．北京：华夏出版社，2003：1155．

[8] 吴绪平．针刀医学[M]．北京：中国中医药出版社，2014：316-317．

[9] 安丙辰，戴尅戎．影响膝骨关节炎发病及进展的生物力学因素[J]．国际骨科学杂志，2012，33（3）：153-156．

[10] Segal NA，Anderson DD，Iyer KS，et al．Baseline articular contact stress levelspredict incident symptomatic knee osteoarthritis development in the MOST cohort[J]．Orthop Res，2009，27（12）：1562-1568．