双侧开颅术治疗重型颅脑损伤临床效果观察

朱会文 卢海芹

[摘要] 目的 探讨双侧开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果。 方法 选取50例行双侧开颅术治疗的重型颅脑创伤患者作为研究对象，记录患者术后第1天、第3天、第7天的颅内压变化情况，并于术后6个月进行随访，对身体恢复情况进行评分，总结治疗体会。 结果 术后第1天、第3天、第7天患者的颅内压呈下降趋势。患者中死亡3例，占6.00%；恢复良好24例，占48.00%；中等残疾16例，占32.00%；重度残疾6例，占12.00%；处于植物状态1例，占2.00%。 结论 对有双侧开颅指征的重型颅脑损伤患者早期进行双侧开颅手术，能有效提高救治效果，降低致残率和死亡率，是救治重型颅脑损伤的有效方法，但需严格把握手术指征和做好围术期工作。

[关键词] 双侧开颅术；重型颅脑损伤；临床效果

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0022-03

Clinical effect of bilateral craniotomy in treatment of severe traumatic brain injury

ZHU Huiwen LU Haiqin

Department of General Surgery， the Central Hospital of Zibo City in Shandong Province， Zibo 255031， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of craniotomy bilateral in treatment of severe traumatic brain injury. Methods Selected 50 patients underwent bilateral craniotomy in treatment of severe brain trauma as research subjects， recorded intracranial pressure changes at the first 1 d， the first 3 d， 7 d after operation， and the follow-up after 6 months， the body recovery scores were compared. Results The intracranial pressure in patients was on a downward trend postoperative 1 d， 3 d， 7 d. Three patients died， accounting for 6.00%； Good recovery in 24 cases， accounting for 48.00%； Moderate disability in 16 cases， accounting for 32.00%； Six cases of severe disability， accounting for 12.00%， in a vegetative state in one case， accounting for 2.00%. Conclusion The bilateral craniotomy should be used early on severe traumatic brain injury patients with bilateral craniotomy indications， it can effectively improve the treatment effect， reduce morbidity and mortality， treatment of severe traumatic brain injury is an effective method， but need to strictly control surgical indications and perioperative good job.

[Key words] Bilateral craniotomy； Severe traumatic brain injury； Clinical effect

颅脑损伤是外科的常见病、多发病，尤其重型颅脑损伤的致残率和病死率均较高。手术是治疗颅脑损伤的常用方法，其中双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤最常见的方法，对于提高抢救成功率具有重要作用[1]。但在采取双侧开颅手术治疗的过程中，由于手术创伤较大、时间较长、手术风险性较大，因此，做好围手术期的处理工作至关重要。为探讨双侧开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果及护理经验，现对我院50例行双侧开颅术治疗的重型颅脑创伤患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年8月～2013年8月在我院行双侧开颅术治疗的50例重型颅脑创伤患者作为研究对象。其中男32例、女18例。年龄16～70岁，平均（49.27±3.47）岁。所有患者均呈昏迷状态，根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评分为3～14分，平均（9.10±0.35）分。受伤至入院时间20 min～25 h，平均（3.21±2.11）h。其中，18例浅昏迷且伴有躁动现象（13～14分），22例中度昏迷（9～12分），10例重度昏迷（3～8分）。10例对光反射反应迟钝，但双侧瞳孔大小正常；15例患者对光反射消失，双侧瞳孔散大；12例一侧对光反射反应迟钝，瞳孔大小正常；13例一侧对光反射消失，一侧瞳孔散大。致伤原因：14例高处坠落伤，8例钝器伤，23例车祸伤，5例其他。受伤原发部位：31例一侧颞/额/顶部，9例双侧颞/额/顶部，10例一侧枕部。行颅脑CT诊断颅内创伤情况：3例双侧硬膜外血肿；2例双侧硬膜下血肿；3例弥漫性脑肿胀；2例一侧硬膜外血肿；20例一侧硬膜下血肿；8例一侧硬膜下血肿，同时合并有脑挫裂伤；12例一侧硬膜外血肿，合并脑内血肿。

1.2方法

1.2.1 术前 所有患者均在入院后及时进行术前处理，包括根据患者的生命体征、外伤史，同时结合CT检查与神经系统检查进行确诊，全部符合行双侧开颅治疗的手术指征。然后及时给予术前紧急抢救、清创、纠正休克及抗感染等治疗，如及时进行清创处理、常规应用抗生素以预防颅内感染；控制患者体表裂伤部位的活动性出血情况；静脉推注20～40 mg速尿（休克患者除外）或250 mL甘露醇，达到降低颅内压的目的等。此外，在最短时间内进行术前各项准备工作，包括头部备皮、家属签字等，尽快进入手术室进行手术。

1.2.2术中 患者均行气管插管全麻，于锁骨下深静脉进行置管，全程进行心电监护。根据术前诊断结果选择具体的手术方式。本研究中，50例患者均行双侧标准外伤大骨瓣开颅手术。对出血量最多或瞳孔先散大侧进行开颅，然后去骨瓣。用咬骨钳将骨窗扩大，直至平颅底，然后将蝶骨嵴咬除。接着挑开长度为1.00 cm左右的硬膜，进行脑内压释放，注意释放的速度应缓慢。若观察有恶性脑膨出，则需要进行颞、额极内减压，并注意止血。然后再将硬膜切开，取出坏死的脑组织及血肿，使用人工硬膜片进行硬膜修补。同样方法进行对侧开颅手术。手术过程中注意做好常规治疗工作，如维持水电解质平衡、预防各项并发症等。

1.2.3术后 术后将患者转入重症监护室进行治疗和观察。叮嘱护理人员做好患者呼吸系统、循环系统及颅内压的管理或监护工作。同时，给予患者常规药物治疗，如给予促醒、补液、营养神经药物治疗。视患者具体病情给予应激性溃疡与癫痫的预防药物，进行鼻饲肠内或深静脉营养支持，静脉滴注甘露醇（一般为125～250 mL），调整颅内压等。记录患者术后第1 天、第3 天、第7 天的颅内压变化情况，并于术后6个月进行随访，对患者预后进行格拉斯哥预后量表（GOS）评分。

1.3预后评分标准

根据格拉斯哥预后量表（GOS）对患者预后进行评分，共分为4个等级。其中，患者有轻度精神异常或神经功能障碍，但未丧失劳动能力，能从事较为简单的工作评为恢复良好；患者存在精神异常或神经功能障碍，丧失劳动和工作能力评为中度残疾；患者存在精神异常或神经功能障碍，但意识清楚，生活无法自理为重度残疾；患者无任何精神活动和意识，并对外界无反应评为植物状态[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件建立数据库，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后颅内压变化情况

患者颅内压术后第1天（21.35±3.10）mmHg，第3天（18.41±2.67 ）mmHg，第7天颅内压（15.51±2.23）mmHg（F=2.537，P<0.05），可知所有患者术后颅内压呈下降趋势。

2.2术后预后情况

50例重型颅脑损伤患者中，3例（6.00%）死亡，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于中枢功能衰竭。另外，恢复良好24例（48.00%），中度残疾16例（32.00%），重度残疾6例（12.00%），植物状态1例（2.00%）。

3讨论

3.1重型颅脑损伤的治疗

近年来，由于坠落、车祸、打击等导致重型颅脑损伤的患者数量居高不下，并居于各种创伤的首位[3]。受伤部位主要为额叶、颞部，大多合并有颅内出血，若不及时治疗超过72 h还可能转变为血肿。由于发病急骤且病情重，该病的致残率和病死率均较高，临床治疗效果也不理想。对于重型颅脑损伤患者，大多需要尽早进行手术治疗，以恢复神经系统功能、挽救患者的生命、降低致残率和死亡率为治疗的主要原则[4]。随着医疗技术和条件的不断改善，重型颅脑损伤的抢救成功率得到很大提高，而选择恰当的术式并做好围术期的处理工作对于提高预后有重要作用。目前比较常见的术式有单侧开颅减压和双侧开颅术两种。由于重型颅脑损伤患者大多会有血肿形成和伴有多种挫裂伤，若进行单侧开颅减压则很难将血肿清除干净，还可能会使颅内压出现急骤下降现象，从而打破双侧颅腔的压力均衡现状，引发对侧原发血肿扩大、迟发血肿甚至脑疝现象[5]。因此，对于重度颅脑损伤患者宜选择双侧开颅手术治疗。

3.2双侧开颅手术治疗重型颅脑损伤的相关问题

3.2.1 双侧开颅术的手术指征 双侧开颅手术的创伤较大，且术后易引发各种并发症，严格把握手术指征及做好围术期的处理工作至关重要。总结双侧开颅手术的手术指征主要有：①对光反应差，双侧瞳孔散大或不等大；②出现进行性昏迷程度加深情况；③行CT检查显示中线结构移位或受挤，环池消失或显著缩小，脑室狭小；④出现颞叶钩回疝现象[6，7]。

3.2.2双侧开颅手术的围术期处理 为提高预后，降低致残率和死亡率，做好围术期的处理工作是关键。术前各项准备工作是患者安全度过围术期的基础[8]。医护人员应在术前检查患者的复合伤，以避免延误其他器官损伤的治疗。一些患者受伤后存在严重的活动性出血，因而易出现休克，严重威胁患者的生命安全。为此，术前有效控制体表裂伤部的活动性出血至关重要。此外，术前需进行颅内压减压（使用速尿或甘露醇），防止出现脑疝和脑继发性损伤现象。为最大程度上赢得救治时间，应尽量缩短术前准备时间。

术中处理是围术期处理工作的重中之重。由于重型颅脑损伤患者进行麻醉时危险因素众多，因此，需加强麻醉诱导，做好围术期的麻醉管理工作。在麻醉期间要注意保护脑灌注压，保持循环系统和呼吸系统稳定。本研究中，给予所有患者气管插管全麻，避免了麻醉引起颅高压的情况。手术过程中，麻醉师应配合手术医师，避免影响手术操作。在选择开颅侧方面，笔者认为宜选择血肿较大、挫裂伤最为严重及脑肿胀明显的一侧进行开颅。而对于一侧瞳孔散大有脑疝症状的先行开颅。必要时可进行麻醉机过度换气降压，缓慢剪开硬脑膜，可避免由于快速剪开硬脑膜而出现颅压突然减低而引起继发脑再灌注损伤、脑移位、脑膨出及脑损伤等[9，10]。此外，使用人工硬脑膜减张修补硬脑膜切口，能有效保护硬脑膜的生理屏障，减少和预防出现脑脊液漏、脑组织嵌顿等情况。

值得一提的是，由于手术创伤较大，术中出血量较大，一旦失血过多就会导致血压下降，使患者进入休克状态，导致致残率和致死率升高[11-13]。为此，术前应备足血液，术中尽量减少出血，在进行去骨瓣减压时尽可能保持脑灌注和血压处于正常水平。此外，整个手术过程需要密切观察患者的各项生命体征，包括血红蛋白水平、颅内压、瞳孔等，并合理使用抗生素和进行颅内压脱水，维持水电解质的平衡[14]。由于进行双侧开颅术的患者病情往往比较严重，因此，术后也应加强生命体征监测。护理人员做好基础护理工作，如呼吸道通畅护理、预防肺部感染、行气管切开、预防泌尿系统感染和褥疮等。同时，术后进行综合治疗，视患者具体情况给予相应药物治疗。待病情稳定后进行早期高压氧治疗，也是提高治疗效果的重要举措[15]。

3.3小结

本研究中，对重型颅脑损伤患者进行术前相关检查，均符合双侧开颅术手术体征的前提下行双侧开颅术手术治疗。术后第1天、第3天、第7天颅内压呈下降趋势，说明该手术方法在降低颅内压方面效果明显。另外，50例患者中3例死亡，死亡率6.00%，与其他相关文献资料相比，本研究的死亡率相对较低。另恢复良好24例（48.00%），中度残疾16例（32.00%），重度残疾6例（12.00%），植物状态1例（2.00%），说明该手术在改善重型颅脑损伤患者预后方面效果较好。

综上所述，对重型颅脑损伤患者应尽早确诊并制定合理的手术方案。对于符合双侧开颅指征的患者则应尽早进行手术。但由于手术创伤较大，风险性较高，因此，应严格掌握手术指征，并做好围术期的处理工作，对提高抢救成功率、改善预后有重要意义。

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（收稿日期：2015-01-15）