颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能影响的随访观察

段立晖 陈响亮 熊云云 刘新峰

颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能影响的随访观察

段立晖 陈响亮 熊云云 刘新峰

目的 探讨颈内动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能的改善作用。 方法 前瞻性分析160例接受颈动脉支架置入治疗患者的临床资料,对比治疗前与治疗后3月、6月简易精神状态量表(MMSE)、MoCA测试北京版(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)、词语流畅性、计算能力、数字广度、数字符号替换等测试的结果。 结果 所有患者手术均成功,与治疗前比较,治疗后3月、6月的各指标测试结果(MMSE、MoCA、ADL、词语流畅性、计算能力、数字广度、数字符号替换)均有所改善,且随时间延长,改善作用越明显,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 颈动脉支架置入治疗可以改善颈动脉狭窄患者的认知功能,且改善作用随时间延长而更加显著。

颈动脉狭窄; 认知功能障碍; 支架; 血管内治疗

颈动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄不仅是缺血性脑血管病的独立危险因素,而且与认知功能损害密切相关[1-2]。颈动脉支架置入术由于其不需全身麻醉、创伤小、疗效确切,而被广泛应用于治疗颈动脉狭窄疾病[3],颈动脉支架置入术可以改善狭窄血管的血流动力学,同时对认知功能也有影响。本研究前瞻性入组中老年颈动脉狭窄患者,观察颈动脉支架置入对其认知功能的影响,并随访6月,分析临床资料,观察颈动脉支架置入对患者远期认知功能的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性收集中国人民解放军南京军区南京总医院神经内科2013年11月至2014年6月经全脑数字减影血管造影(DSA)诊断的中老年颈动脉狭窄患者的资料。符合纳入标准的病例160例,其中男140例,女20例;年龄45～85岁,平均(66.06±8.16)岁;其中有高血压病史124例,糖尿病病史60例,吸烟78例,饮酒59例。

纳入标准:(1)颈动脉狭窄≥50%,血管狭窄率测量参照北美症状性颈动脉内膜切除试验标准(NASCET)[4],狭窄率=[1-(远端正常管径-狭窄段最窄管径)/近端正常血管管径]×100%;(2)无明确卒中病史;(3)能够独立配合完成相关认知功能测试;(4)签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查:所有入组患者均经全脑DSA诊断证实存在不同程度的单侧或双侧颈动脉狭窄,选取狭窄程度严重的一侧进行支架置入治疗。

1.2.2 认知功能测试:所有患者均在入院后3 d内、术后3月及术后6月进行认知功能相关测试。测试内容包括简易精神状态量表(MMSE)、MoCA测试北京版(MoCA)、日常生活能力量表(ADL),同时包括语言能力测试(词语流畅性测试)、工作记忆测试(计算能力、数字广度)、处理速度测试(数字符号替换)等。所有测试均由经过培训的神经内科专科医师在标准心理测量室进行,均采用统一的调查表和标准化调查用语(血管性认知功能障碍60 min统一标准化量表)[5]。

1.2.3 治疗方法: 所有患者术前3～5 d常规口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,术前8 h禁食。局麻下进行股动脉穿刺,在路径图帮助下,沿颈动脉狭窄部通行到颈动脉远端,在透视镜辅助下将支架放置于预期位置。术后进行肝素化处理,并口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d连续6月。

2 结果

2.1 安全性分析 手术成功率为100%,术后无急性颈内动脉血栓、栓塞、高灌注综合征等严重并发症发生,仅在操作过程中出现1例血压升高、1例心率下降、1例血管痉挛,分别静脉予以硝普纳、阿托品、罂粟碱等对症处理,症状均改善。支架置入后颈动脉狭窄状况明显改善,残余狭窄率<30%,整体循环流畅,治疗好转后出院。

2.2 支架置入前后MMSE、MoCA、ADL评分比较 治疗后3月、6月,患者MMSE、MoCA评分升高,ADL评分降低,且支架置入后6月评分较治疗后3月评分明显改善(P<0.05),见表1。

时间MMSEMoCAADL治疗前19.41±2.4722.26±3.4520.69±2.33治疗后3月21.83±2.79*25.31±4.01*18.02±2.32*治疗后6月25.05±3.51**△27.66±3.28**△15.92±3.11**△

注:与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.05;与治疗后3月比较,△P<0.05

2.3 支架置入前后语言能力、工作记忆、处理速度等评分比较 治疗后3月、6月,患者语言能力、工作记忆能力、处理速度等均较支架置入前改善,且支架置入后6月评分较治疗后3月评分明显改善(P<0.05),见表2。

表2 支架置入前后语言能力、工作记忆、处理速度评分比较±s,分,n=160)

注:与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.05;与治疗后3月比较,△P<0.05

3 讨论

3.1 颈动脉狭窄与认知功能障碍 颈动脉狭窄的治疗不仅在缺血性脑血管病的治疗与预防中占有重要的地位,而且对血管性认知功能障碍的改善起到了重要的作用。Mathiesen等[6]早在2004年就发现,与无颈动脉狭窄的患者相比,颈动脉狭窄患者在多个神经心理测试量表的评分中都表现更差,从而认为颈动脉狭窄在认知功能障碍中起到重要的作用。目前认为颈动脉狭窄导致认知功能障碍的可能机制是:(1)颈内动脉狭窄影响颅内血液供应,脑组织长期处于低灌注、缺血状态,长期慢性缺血可能导致脑萎缩,最终导致认知功能减退[7];(2)颈动脉狭窄可导致神经网络功能障碍[8];(3)颈动脉狭窄可导致血流动力学改变,从而使脑血管反应性降低[9]。

随着介入治疗技术和材料的不断更新以及神经影像学技术的不断进步,颈动脉支架置入治疗的不良反应越来越少,广泛地被用于颈动脉狭窄的治疗。

3.2 颈动脉支架置入与认知功能改变 颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能的影响还存在争议[10-12],但大多数学者认为,对患者的认知功能会产生有益的影响。有研究表明,解除颈动脉狭窄对认知功能障碍有显著改善作用,且这种改善作用随着治疗时间的延长而更加显著[13]。

本研究结果显示,在颈动脉支架置入3月后,MMSE、MoCA、ADL等评分均明显改善,与支架治疗前比较差异有统计学意义。说明支架置入改善颈动脉狭窄可以改善患者的认知功能,同时可以改善患者的临床症状。同时本研究显示,在颈动脉狭窄改善后,患者的词语流畅性、计算能力、数字符号转换能力、工作记忆、处理速度等均有所改善,这与之前的研究结果相一致[14],且随着时间的延长,改善效果越明显。颈动脉狭窄对脑功能的损害是部分可逆的,推测原因,可能为在支架置入后颈动脉狭窄得到改善,从而缓解了患者颅内的低灌注水平,提高了脑组织灌注面积,增加大脑的氧供给,从而使细胞代谢得到改善[15],进而使得对缺血、缺氧敏感的脑功能区,如海马、颞叶等部位的功能部分恢复[16]。同时,支架的置入可能可以防止血管壁粥样硬化斑块的脱落,从而减少了由于粥样硬化斑块脱落而引起的卒中的发生概率[17]。

3.3 本研究不足之处 本研究存在的不足之处:(1)由于条件限制,随访时间不长,未能观察到支架置入对颈动脉狭窄患者远期认知功能的影响。(2)有研究指出,由于微栓子事件,患者早期认知功能改善并不明显,甚至部分还有降低[18]。本研究由于条件所限,未能对患者支架置入后早期认知功能进行测试。以上不足均需要在今后的研究分析中进一步完善、细化。虽然颈动脉支架治疗的研究已较为深入,但是颈动脉狭窄导致认知功能的障碍仍有许多需要研究的内容,有待今后进一步深入研究。

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Influence of carotid artery stenting on cognition of the patients with stenosis of the internal carotid artery

DUANLi-hui,XIONGYun-yun,LIUXin-feng.

DepartmentofNeurology,NanjingClinicalColledge,SecondMilitaryMedicalUniversity,Nanjing210002,China;CHENXiang-liang.MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210093,China

Objective To observe and analyze the effects of carotid stent implantation on cognition function in the patients with stenosis of the internal carotid artery. Methods All 160 patients with carotid artery stensis underwent carotid stenting. The scales of mini-mental state examination (MMSE), activities of daily living (ADL), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), and vocabulary, digit span test were evaluated. Results The operation was successful in all patients. Three or six months after operation, the scores of MMSE, ADL and MoCA, and the vocabulary, digit span test were significantly improved(P<0.05). Conclusions Carotid artery stenting can effectively improve the cognition function of the patients with carotid artery stenosis.

carotid stenosis; cognitive disorders; stent; endovascular therapy

江苏省临床医学科技专项(BL2013025)

210002江苏省南京市，中国人民解放军第二军医大学南京临床医学院(南京军区南京总医院)神经内科(段立晖，熊云云，刘新峰)；210093江苏省南京市，南京大学医学院(陈响亮)

刘新峰，Email：xfliu2@vip.163. com

R 543.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.008

2015-02-05)