高血压患者趾臂指数、肱踝脉搏波传导速度及踝臂指数在下肢动脉疾病诊断中的临床价值

李静 蔡静波 王岚 丁林锋 王屹 郭红梅

高血压患者趾臂指数、肱踝脉搏波传导速度及踝臂指数在下肢动脉疾病诊断中的临床价值

李静 蔡静波 王岚 丁林锋 王屹 郭红梅

目的 探讨高血压(HBP)患者趾臂指数(TBI)、肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)、踝臂指数(ABI)在下肢动脉疾病(LEAD)检测中的应用。 方法 将73例HBP患者根据下肢动脉内中膜厚度(IMT)分为2组:正常组41例,IMT≤1 mm;病变组32例,IMT>1 mm。分别测定2组患者的身高、体质量、血脂、baPWV、ABI、TBI及下肢动脉超声。 结果 病变组年龄大于正常组(P<0.01)。与正常组比较,病变组baPWV增快(P<0.01),TBI下降(P<0.01)。相关分析显示ABI与TBI正相关(P<0.01),baPWV与年龄正相关(P<0.01)。ROC曲线显示当HBP患者baPWV>1686.75 cm/s或TBI<0.725时,就有可能伴有LEAD。 结论 HBP患者ABI正常时仍应进一步行TBI检测进一步明确有无LEAD。baPWV>1686.75 cm/s或TBI <0.725的HBP患者可能伴有LEAD。

趾臂指数; 肱踝脉搏波传导速度; 踝臂指数; 下肢动脉疾病; 高血压

下肢动脉疾病(lower extremity arterial disease,LEAD)是高血压(HBP)和(或)糖尿病(DM)的常见并发症,常在动脉粥样硬化(AS)基础上形成血管狭窄或闭塞,早期诊断对临床预后极为重要。目前临床上常用踝臂指数(ankle-brachial index,ABI)、趾臂指数(toe-brachial index,TBI)作为LEAD的初筛诊断指标,其中ABI已广泛应用于临床,而TBI则作为ABI的补充。目前ABI、TBI在DM患者中研究较多,而HBP人群中相关研究较少。脉搏波传导速度(pulse wave velocity,PWV)是能准确反映动脉血管病变的早期指标。由于具有简便、有效、经济、无创等特征,已成为一种评价外周血管硬化程度的重要指标之一,而肱-踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)是检测PWV的最常用方法。但现有报道中关于baPWV与LEAD关系研究相对较少。本研究旨在探讨HBP患者中TBI、baPWV、ABI在LEAD检测中的应用。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究选取2010年6月至2012年5月在我科住院治疗的HBP患者73例,年龄44～92岁,平均(69.15±10.99)岁,所有患者均符合《中国高血压防治指南》(2010修订版)的HBP诊断标准,并接受常规降压治疗,治疗后经动态血压监测24 h平均血压<140/90 mmHg,排除严重的肝肾功能不全。根据下肢动脉超声检查将病人分为病变组和正常组。病变组32例,血管内膜中层厚度(intima-media thickness,IMT)>1 mm,男18例,女12例，合并冠心病10例,DM 6例,正常组41例,IMT≤1 mm,男27例,女14例，合并冠心病7例,DM 4例。2组在性别构成及合并症方面比较无统计学差异(P>0.05)。所有患者测量身高、体质量,计算体质量指数(BMI)。

1.2 方法

1.2.1 baPWV、ABI与TBI测定:使用日本科林公司的form PWV/ABI机器进行检测,取左右两侧baPWV的均值作为该患者baPWV值,分别取左右两侧ABI与TBI的最小值作为分析数据。

1.2.2 下肢动脉IMT测量:选用GE公司vivid 7超声检查仪在二维声象图上测量下肢血管IMT,采用血管壁内壁光滑,IMT≤1 mm,CDFI显示血管腔内血流充盈满意、血流通畅为正常,而血管管壁IMT >1 mm,毛糙、欠光滑、粥样硬化斑块及管腔狭窄、闭塞、管腔内无血流信号为病变[1]。

1.2.3 血脂测定:清晨空腹静脉采血5 ml,分离血清,应用罗氏P800全自动生化分析仪检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。正态分布的数值变量以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,分类资料采用Pearson卡方检验。两两分析采用Pearson相关分析及偏相关分析,同时对单项检测结果作图绘成受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, ROC曲线),计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者BMI、TC、HDL-C、LDL-C无统计学差异(P>0.05)。病变组年龄大于正常组(P<0.01),TG小于正常组(P<0.05)，见表1。

2.2 baPWV、ABI、TBI比较 与正常组比较,病变组baPWV显著增快(P<0.01)。病变组TBI小于正常组(P<0.01),2组间ABI无明显差异(P>0.05),见表2。

表1 2组患者一般情况及血脂比较±s)

注:与正常组比较，*P<0.05，**P<0.01

表2 2组患者baPWV、ABI、TBI的比较

注:与正常组比较，**P<0.01

2.3 相关分析 所有患者行Pearson相关分析,ABI与TBI正相关(r=0.29,P<0.01),调整年龄、BMI、血脂等影响因素后,行偏相关分析,两者仍正相关(r=0.66,P<0.01)。baPWV与年龄正相关(r=0.58,P<0.01),调整BMI、血脂等影响因素后,偏相关分析显示两者仍正相关(r=0.50,P<0.01)。

2.4 ROC曲线 通过绘制ROC曲线,分别评价baPWV、TBI及ABI对LEAD的反映程度,AUC分别为0.819、0.753、0.588,表明baPWV及TBI对LEAD有一定的诊断价值,而ABI的诊断价值较低。根据Youden指数(Youden index,YI)(YI=敏感度+特异度-1,YI的值在-1～1之间,其值越大,说明诊断试验的真实性越好)确定baPWV 及TBI的最佳临界值[2],当baPWV取值为1686.75cm/s时,敏感性为81%,特异性为78%,YI最大为0.59；当TBI取值为0.725时,敏感性为75%,特异性为66%,YI最大为0.42，提示我们,HBP患者baPWV>1686.75cm/s或TBI<0.725时,就有可能伴有LEAD。见图1、图2。

3 讨论

3.1 概述 AS是系统性疾病,主要发生在冠状动脉和脑动脉,还累及上肢或下肢等外周动脉。近年来上肢或下肢动脉病变引起的周围动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)发病率逐年上升,成为AS病变危害程度高的重要类型。PAD随着年龄增长发病率增加[3],而PAD中LEAD较为常见。本研究中患者一般资料显示病变组年龄大于正常组,与之一致。本文病变组TG小于正常组,考虑系部分患者在接受降压治疗同时接受降脂治疗有关。

注：AUC为0.819，baPWV取值为1686.75 cm/s时，敏感性为81%，特异性为78%图1 baPWV的ROC曲线

注：AUC为0.753，TBI取值为0.725时，敏感性为75%，特异性为66%图2 TBI的ROC曲线

3.2 ABI、TBI在LEAD诊断中的应用 大部分LEAD患者为无症状人群,虽缺乏典型症状但能检测到动脉功能异常,其发生心血管缺血性事件风险增加[4]。还有一部分即使有间歇性跛行等症状但未予重视,造成漏诊,影响预后,因此应及早诊断。目前临床上常用ABI和TBI作为LEAD的初筛诊断标准。现认为ABI<0.9为异常,ABI值在0.4～0.9时提示血流量轻到中度减少,ABI≤0.4时常提示血流严重减少。当ABI异常增高(>1.3)时,可能提示下肢动脉僵硬度明显增加,此时可测定趾收缩压和TBI,通常TBI<0.7即可诊断LEAD[5]。本研究发现,ABI及TBI呈正相关,这与侯佳宁等[6]报道一致。病变组TBI小于正常组,而2组间ABI无差异。原因可能是下肢动脉明显钙化时,对ABI影响很明显,TBI受其影响不明显[7]。具体解释为,TBI是趾动脉压与肱动脉压的比值,由于HBP和(或)DM患者的动脉钙化常累及大中动脉,故动脉钙化可造成ABI诊断LEAD的假阴性,而钙化很少影响趾动脉,故测量TBI可减少ABI诊断下肢动脉的假阴性。原始资料显示,病变组中大部分患者(81%)ABI>0.9,且<1.3,提示我们ABI正常的HBP患者仍应行TBI检测进一步排查有无LEAD。ROC曲线中TBI取最佳临界值为0.725,提示TBI<0.725的HBP患者就有可能伴有LEAD,此时TBI尚在正常范围[5],说明即使ABI、TBI均为正常值时,对于高危患者(如老年人)仍应进一步排除LEAD。

3.3 baPWV在LEAD诊断中的应用 动脉弹性减低与心血管疾病(CVD)进展密切相关。baPWV是目前公认的简单无创、重复性好的动脉弹性测定方法。国内外多项研究显示,baPWV是冠心病、脑卒中等CVD的独立危险因素,可作为无症状个体CVD危险因素筛查手段之一[8]。因此早期识别高危人群对疾病预后极为重要。baPWV随年龄增加逐渐上升,本研究结果与之一致。Tomiyama等[9]指出急性冠脉综合征的患者baPWV>1700 cm/s时出院后心血管事件增加,而>1800 cm/s时主要心血管事件增加。Kawai等[10]报道HBP患者中baPWV>1750 cm/s是中风及CVD的独立危险因子。Xu等[11]研究表明当baPWV>2100 cm/s时,可能还存在潜在的PAD。本研究baPWV ROC曲线中最佳临界值为1686.75cm/s,说明当HBP患者baPWV>1686.75 cm/s时,就有可能伴有LEAD,提示不良预后。本研究数值与Xu等的结果有差异,考虑可能系研究方法及研究对象不同所致。

总之,部分PAD预后较差,如得不到及时有效的治疗,轻者可造成患者残废,重者会有生命危险[12]。临床研究表明,有效预防和治疗LEAD,可使患者生存期内的CVD、失能和致死事件的发生概率最小化[13]。本文评估了各无创性检查在LEAD筛查中的应用。ABI正常的HBP患者仍应进一步行TBI检查筛查LEAD。ABI正常,TBI<0.725的高危HBP患者应进一步检查排除LEAD。baPWV>1686.75cm/s的HBP患者可能伴有LEAD,应进一步明确,提高LEAD检出率,降低致残率和病死率,减少心血管事件的发生风险。由于本院住院病人特殊性,样本量局限,希望大样本量的试验进一步验证。

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Clinical value of toe-brachial index, brachial-ankle pulse wave velocity and ankle-brachial index for the diagnosis of lower extremity arterial disease in the patients with hypertension

LIJing,CAIJing-bo,WANGLan,DINGLin-feng,WANGYi,GUOHong-mei.

DepartmentofCardiology,JiangsuProvinceOfficialHospital,Nanjing210024,China

Objective To explore the value of toe-brachial index(TBI), brachial-ankle pulse wave velocity(baPWV) and ankle-brachial index(ABI) for the diagnosis of lower extremity arterial disease(LEAD) in the patients with hypertension(HBP). Methods Seventy-three patients with HBP were divided into 2 groups according to the measurement of intima-media thickness(IMT) in lower extremity artery: normal group(n=41) with IMT≤1 mm and diseased group with IMT >1 mm. Height and weight were recorded. The levels of TBI, baPWV and ABI were assessed by an automatic oscillometric method. The levels of TG, TC, HDL-C and LDL-C were examined at the same time. Results The age was higher(P<0.01) and the level of TG was lower(P<0.05) in disease group than that in normal group. The level of baPWV was higher(P<0.01) and TBI was lower(P<0.01)in disease group than those in normal group. Correlation analysis revealed that ABI was positively correlated with TBI(P<0.01), and baPWV was positively correlated with age(P<0.01). Conclusions The patients with HBP should receive the measurement of TBI to identify LEAD even ABI is in normal range. The patients with HBP may suffer from LEAD when the level of baPWV is higher than 1686.75 cm/s or TBI is lower than 0.725.

toe-brachial index; brachial-ankle pulse wave velocity; ankle-brachial index; lower extremity arterial disease; hypertension

210024江苏省南京市，江苏省省级机关医院心内科

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.010

2014-07-31)