早期肠内营养联合谷氨酰胺对老年重症急性胰腺炎营养状况的影响

2015-06-12赵丽艳

中国老年学杂志 2015年12期

关键词：谷氨酰胺淀粉酶胰腺炎

赵丽艳王萍

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州 121000)

早期肠内营养联合谷氨酰胺对老年重症急性胰腺炎营养状况的影响

赵丽艳王萍1

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州 121000)

目的探讨早期肠内营养(EN)联合谷氨酰胺对老年重症急性胰腺炎(SAP)营养状况的影响。方法将该院收治的90例老年SAP患者随机分为观察组与对照组各45例，在基础治疗的基础上，观察组给予早期EN联合谷氨酰胺营养干预支持，对照组给予完全胃肠外营养(TPN)。观察并比较两组患者入院时、营养支持7、14 d后的血淀粉酶、尿淀粉酶、急性生理学及慢性健康状况(APACHE-Ⅱ)评分、Ranson评分及血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)及体重变化情况；并比较两组患者平均住院天数及并发症发生率。结果两组患者治疗7、14 d后，血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分均较入院时显著下降(P<0.05);观察组患者治疗7、14 d后上述指标明显低于对照组同期(P<0.05)；观察组患者治疗7、14 d后ALB、PA、TRF及体重均高于对照组(P<0.05)；观察组平均住院天数显著短于对照组，其并发症发生率低于对照组。结论早期EN联合谷氨酰胺营养支持干预较TPN在治疗老年SAP中能更有效地缓解机体高分解代谢，明显改善患者营养状况，有效减少并发症发生，值得临床重视。

重症急性胰腺炎；谷氨酰胺；肠内营养；肠外营养

近年来，老年人重症急性胰腺炎(SAP)发病率呈上升趋势，由于该人群免疫能力减退，不同程度的存在营养不良现象，在应急状态下，容易出现机体免疫功能受损，肠道细菌及内毒素进入血液系统，导致肠源性感染，易诱发多脏器功能障碍综合征(MODS)，进一步加重病情并诱发多种并发症。通过营养支持治疗可保护并改善SAP患者的肠黏膜屏障功能，加速组织修复，调控免疫机能，降低并发症的发生〔1〕。有报道显示，谷氨酰胺不仅能提供能量和氮源，也是人体应急状态下小肠黏膜细胞唯一能量来源和肠道修复的重要物质，具有明显提高机体细胞及体液免疫功能的作用〔2〕。本研究采用早期给予肠内营养(EN)联合谷氨酰胺对我院收治的老年SAP患者进行治疗，对其临床疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2010年1月至2013年1月收治的老年SAP患者90例，符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺学组制定的SAP诊治指南标准〔3〕：符合胰腺炎诊断标准，伴有持续性单器官或多器官功能障碍(>48 h)，改良Marshall评分≥2分；年龄60～73〔平均(66.50±5.10)岁〕；男54例，女36例。按随机数字表法分为观察组与对照组各45例，两组患者性别、年龄、病程、病因分布、急性生理及慢性健康状况(APACHE-Ⅱ)评分比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

病因：胆源性胰腺炎/暴饮暴食/酗酒/高脂血症/高钙血症/其他

1.2 方法所有患者均给予吸氧、禁食、胃肠减压、补充血容量、维持水电平衡、解痉、抑酸等基础治疗，同时给予抗生素、血管活性药物组合静脉滴入或泵入治疗。观察组患者生命体征平稳后，2 d内采用经鼻空肠置管法经地卡因气雾剂口腔麻醉后，在内窥镜引导下置入鼻空肠营养管，空肠头置入Treitz韧带以下20 cm空肠内，植入当天经鼻肠营养管给予糖盐水500 ml，按照40～60 ml/h的标准缓慢滴入，之后按照2次/d，每次给予500 ml短肽型EN混悬液同时按照0.4 g·kg-1·d-1的标准静脉给予谷氨酰胺，持续14 d。对照组给予完全肠外营养(TPN)，按照每天所需能量20～25 kCal/kg的标准，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素等采取中心静脉和外周中心静脉输注患者体内，其中糖∶胰岛素按照4∶1标准给予外源性胰岛素。

1.3 观察指标观察并记录患者入院时、营养支持治疗7 d、14 d后的血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分；血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)及体重变化情况；同时记录并比较两组患者平均住院天数、并发症发生率。

2 结果

2.1 患者疾病改善情况比较两组患者入院时血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ评分、Ranson评分无显著差别(P>0.05),治疗7、14 d后，上述指标均较入院时显著下降(P<0.05);观察组患者治疗7、14 d后上述指标明显低于对照组同期水平(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疾病改善情况比较

与对照组同期比较:1)P<0.05；同组患者与入院时比较:2)P<0.05

2.2 两组患者营养代谢指标变化情况两组患者入院时ALB、PA、TRF及体重比较无统计学差异(P>0.05)；治疗7 d后ALB、体重较入院时均有所下降，而PA与TRF上升(P<0.05)，治疗14 d后上述指标(除体重指标外)较治疗7 d时均有一定程度的上升(P<0.05)；观察组患者治疗7、14 d后ALB、PA、TRF及体重指标均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者营养代谢指标变化情况比较±s，n=45)

同组患者与入院时比较：1)P<0.05；与治疗7 d后比较：2)P<0.05；与对照组比较：3)P<0.05

2.3 两组患者平均住院天数、并发症发生率比较观察组患者平均住院(38.58±12.50) d，对照组(56.54±17.80)d，两组比较差异显著(t=-5.561,P<0.05)；观察组患者并发症发生率13.33%(6/45)，对照组33.33%(15/45),差异显著(χ2=5.033，P<0.05)。

3 讨论

老年SAP属急性胰腺炎中较严重的类型，机体处于高分解、高代谢状态，发病早期容易出现糖、脂肪代谢紊乱以及丢失大量蛋白质，由于老年人机体代谢、免疫功能减退，日常营养状况相对较差，更容易导致消化吸收功能障碍，出现严重营养不良，加重免疫功能紊乱，容易出现肠源性感染。同时，由于存在过度的炎性反应，容易产生细胞因子过度应答，导致肠道菌群失调，肠黏膜屏障受损，老年人更容易出现肠道衰竭，引发脓毒血症以及多系统多器官功能衰竭，致死率较高〔4〕。由于SAP早期治疗为了减少胰腺的分泌常常采取禁食措施，但其后果会进一步加重老年患者的营养不良，从而影响治疗及预后，因此开展营养支持治疗成为治疗措施中的重要一环〔5〕。

目前，EN与TPN是临床上两种有效提供营养的方式，本研究提示两种营养方式对患者病情控制发挥了有效作用。经观察组营养方式治疗SAP后其降低血淀粉酶、尿淀粉酶效果更好；同时早期EN联合谷氨酰胺对于促进机体康复，有效降低疾病严重程度上发挥了积极作用。研究还说明早期EN联合谷氨酰胺有效补充了患者营养底物，并发挥了维持肠屏障功能的完整并防止肠道细菌的移位和感染的作用，进一步证实SAP患者采取用早期EN联合谷氨酰胺干预支持治疗优于TPN营养支持〔6〕。究其原因主要在于早期积极实施EN能有效促进肠蠕动恢复，刺激胃肠激素释放，加速门静脉系统血流，改善肠黏膜屏障功能，防止内毒素和细菌易位〔7〕，同时，谷氨酰胺作为肠黏膜上皮细胞快速更新的主要能量供体和核苷酸前体，能有效刺激回肠及结肠黏膜增殖并促进黏蛋白生物合成，促进胃肠道保护膜形成〔8〕。另外，已有研究发现TPN营养方式容易导致急性胰腺炎患者黏膜上皮和相关结巴组织萎缩，并伴随着肠道屏障功能的衰退和炎症介质的释放〔9〕。

综上，早期EN联合谷氨酰胺营养支持干预治疗老年SAP能有效缓解机体高分解代谢，明显改善患者营养状况，有效减少并发症发生，值得临床重视。

1 陈亮,陈冬雪,张佳林,等.老年重症急性胰腺炎早期肠内营养支持的临床意义〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(16):4509-10.

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3 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)〔J〕.胃肠病学,2013;18(7):428-33.

4 吕晓芳,方立峰,马瑞丽,等.早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响研究〔J〕.中国实用医药,2013;8(15):104-6.

5 吴兴茂,吉凯强,汪海源,等.全肠内营养对急性重症胰腺炎的胰腺坏死性感染的预防作用的研究〔J〕.中国现代医学杂志,2013;23(4):101-4.

6 马亮亮,安雪青,张树朋,等.营养支持与重症急性胰腺炎预后的相关性〔J〕.中国中西医结合外科,2014;20(1):59-61.

7 昌毓穗,刘季春,傅华群,等.重症急性胰腺炎外科治疗策略及临床转归变化的分析及其再认识〔J〕.上海医学,2012;35(11):927-30.

8 康利民,潘明新,高毅,等.肠内免疫微生态营养对重症急性胰腺炎患者免疫功能及治疗效果的影响〔J〕.实用医学杂志,2013;29(18):3014-6.

9 叶向红,李琳,彭南海,等.重症急性胰腺炎合并多个肠瘘患者营养支持结合功能锻炼的护理〔J〕.中华护理杂志,2011;46(7):651-3.

〔2014-09-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)