急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术前早期应用左卡尼汀对缺血再灌注心肌的保护作用

2015-06-12毛毳颖郑雪冰

中国老年学杂志 2015年12期

关键词：汀组左卡尼汀左卡尼

毛毳颖郑雪冰

(吉林大学中日联谊医院心内科，吉林长春 130033)

急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术前早期应用左卡尼汀对缺血再灌注心肌的保护作用

毛毳颖郑雪冰1

(吉林大学中日联谊医院心内科，吉林长春 130033)

目的在急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入(PCI)术前早期应用左卡尼汀治疗以探讨其对梗死心肌的保护作用及其机制。方法 90例具有PCI手术适应证的ST段抬高型AMI患者随机分为对照组、左卡尼汀组和早期治疗组，每组各30例，且均行PCI。三组均常规应用阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂及他汀类降脂药。左卡尼汀组于术后1 h内予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理盐水20 ml中静脉推注，此后每日用药1次，连用7 d；早期治疗组PCI术前10 min予左卡尼汀静脉推注，此后每日用药1次，连用7 d。比较3组心电图ST段回落时间，术前及术后24、72 h血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平的变化及术后30 d病死率。结果与对照组比较，左卡尼汀组和早期治疗组心电图ST段回落时间明显缩短，以早期治疗组更明显(P<0.05或P<0.01)。术前3组血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA水平差异不显著(P>0.05)；左卡尼汀组和早期治疗组术后24、72 h血清CK-MB、cTnI、MDA水平均明显低于对照组，血清SOD水平明显高于对照组，以早期治疗组改变更为明显(P<0.01)。左卡尼汀组和早期治疗组术后30 d病死率无差异，但均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论左卡尼汀能够保护心肌细胞，清除氧自由基，减轻心肌缺血再灌注损伤从而改善心电图变化和改善PCI患者预后，尤以术前早期应用效果更显著。

左卡尼汀；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；缺血再灌注损伤；心肌

挽救濒死心肌是目前常用治疗急性心肌梗死(AMI)的手段。冠脉血运重建加药物治疗可以挽救心肌、改善心脏功能，从而改善患者预后并提高生活质量〔1〕。在心肌缺血或心肌损伤等情况下，心肌细胞内的肉毒碱会释放入血，从尿中大量丢失，使得心肌肉毒碱水平下降，可减少40%以上，致使心肌产生三磷酸腺苷(ATP)水平降低，因此经皮冠状动脉介入(PCI)术后优化心肌细胞的能量代谢成为目前治疗的新热点〔2,3〕。补充外源性左卡尼汀可改善心肌细胞能量供应，从而改善心肌细胞功能〔1〕。左卡尼汀能够显著提高AMI合并心源性休克患者的平均动脉压，降低心率，增加尿量，纠正休克状态，降低肺毛细血管楔压，提高心脏指数，改善心脏功能，保护心肌细胞，改善心电图变化，明显降低AMI合并心源性休克患者的病死率〔4〕。本文探讨左卡尼汀用于AMI行PCI治疗的患者的效果及机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月至2013年10月我院住院的首发ST段抬高型AMI并符合PCI治疗适应证的患者90例，入院时心功能Killip分级均为Ⅰ～Ⅱ级。其中男47例，女43例；年龄47～81岁，平均(61.7±9.8)岁；梗死部位前壁29例，下壁25例，侧壁17例，广泛前壁19例；发病至PCI 1～8 h，平均(3.52±0.78)h。急性AMI诊断依据WHO制定的诊断标准：持续30 min以上的典型胸痛，典型的心电图变化，心肌酶(CK/CK-MB)或肌钙蛋白(cTnI)动态变化，具有以上任何2项即可确诊。排除标准：风湿性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病等其他心脏疾病；未经控制的高血压〔收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg〕；陈旧心肌梗死；既往曾行心脏移植术、血管重建术、心脏起搏器植入术；合并严重肝、肾、肺疾病；恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肺栓塞、感染、过敏体质等。随机分为对照组30例，其中男18例，女12例；年龄47～76岁，平均(60.1±7.6)岁；梗死部位前壁11例，下壁8例，侧壁4例，广泛前壁7例；发病至PCI 1～8 h，平均(3.41±0.67)h。左卡尼汀组30例，其中男16例，女14例；年龄48～78岁，平均(59.3±8.2)岁；梗死部位前壁9例，下壁9例，侧壁6例，广泛前壁6例；发病至PCI 1.5～7 h，平均(3.36±0.83)h。早期治疗组30例，其中男13例，女17例；年龄50～81岁，平均(61.3±8.8)岁；梗死部位前壁9例，下壁8例，侧壁7例，广泛前壁6例；发病至PCI 1～8 h，平均(3.66±0.72)h。三组性别(χ2=1.692,P=0.429)、年龄(F=0.45，P=0.639)、心肌梗死部位(χ2=1.285，P=0.972)、发病至PCI时间(F=1.40，P=0.251)差异均不显著。

1.2 治疗方法明确PCI适应证并排除禁忌证后按标准方法进行PCI，术前予阿司匹林300 mg和氢氯吡格雷300 mg口服，术中常规应用肝素抗凝，术后常规药物治疗包括阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂及他汀类降脂药。对照组仅予上述治疗；左卡尼汀组在常规治疗基础上，于术后1 h内予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理盐水20 ml中静脉推注，此后每日用药1次，连用7 d；早期治疗组在常规治疗基础上，于PCI术前10 min予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理盐水20 ml中静脉推注，此后每日1次，连用7 d。

1.3 观察指标于球囊扩张前行心电图检查，术中持续监测心电情况，术后每5 min复查心电图，记录PCI术后梗死相关导联ST段回落至基线的时间。于就诊即刻及PCI术后24、72 h采静脉血测定血清CK-MB、cTnI、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)含量。血清CK-MB含量采用Beckman DXC 800型全自动生化分析仪以速率法测定，cTnI含量采用VITROS 5600型全自动生化免疫分析仪以增强化学发光免疫分析法测定；SOD含量采用黄嘌呤氧化酶法测定，MDA含量采用硫代巴比妥酸改良法测定，严格按照试剂盒说明书进行。术后30 d时进行随访并计算病死率。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行方差分析、LSD法和SNK法及χ2检验。

2 结果

2.1 三组PCI术后24、72 h的存活例数对照组PCI术后24、72 h的存活例数分别为28例和25例；左卡尼汀组30例和27例；早期治疗组20例和28例。

2.2 三组PCI术后心电图ST段回落时间比较对照组、左卡尼汀组和早期治疗组PCI术后心电图ST段回落时间分别为(24.00±10.03)、(19.50±6.99)和(14.83±6.50)min。与对照组比较，左卡尼汀组和早期治疗组心电图ST段回落时间均明显缩短(P<0.05或P<0.01)；以早期治疗组更为显著，与左卡尼汀组差异显著(P<0.05)。

2.3 三组术前和术后24、72 h血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA水平比较术前三组血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA含量无统计学意义；左卡尼汀组和早期治疗组术后24、72 h血清CK-MB、cTnI、MDA水平均显著低于对照组(P<0.01)，血清SOD水平显著高于对照组(P<0.01)；以早期治疗组改变更为显著，与左卡尼汀组差异显著P<0.01)。三组不同时点以及组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 三组术前和术后24、72 h血清CK-MB和cTnI、SOD、MDA含量比较

与对照组比较：1)P<0.01；与左卡尼汀组比较：2)P<0.01

2.4 三组PCI术后30 d病死率比较对照组PCI术后30 d死亡10例(33.3%)；左卡尼汀组死亡3例(10.0%)；早期治疗组死亡2例(6.7%)。左卡尼汀组和早期治疗组术后30 d病死率无差异，但均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。

3 讨论

心肌缺血再灌注损伤不仅是缺血性心肌病最为常见的并发症，也是经皮冠状动脉腔内成形术和溶栓后的常见问题〔5～7〕。目前认为引起再灌注损伤的重要因素，与钙超载、氧自由基和中性粒细胞浸润、白细胞嵌塞、无复流现象、内环境紊乱和组织细胞损伤、心肌细胞能量产生及利用障碍紧密相关〔7，8〕。故冠状动脉粥样硬化所致心肌缺血病变也可认为是一种“代谢性疾病”，近年来对缺血心肌的代谢治疗已引起人们的广泛重视，纠正心肌细胞的脂肪酸代谢障碍有益于恢复心肌缺血的能量代谢失衡〔9〕。

左卡尼汀主要功能是协助细胞中的长链脂肪酰辅酶A穿过线粒体内膜而进入线粒体基质内进行β-氧化而产生ATP，在脂肪代谢中起重要作用〔10,11〕。国内外多项研究已经证实，应用左卡尼汀治疗缺血性心脏病可有效缩小心肌缺血范围，改善缺血心肌细胞的能量代谢，提高梗死灶周边区心肌细胞对缺血缺氧的耐受性，缩小心肌梗死面积，减轻心室重构等〔2〕。因此，外源性补充左卡尼汀能有效纠正心肌细胞能量代谢障碍，被用于心肌缺血的辅助治疗。本研究结果表明，应用左卡尼汀治疗能够通过提高SOD活性而增强心肌清除自由基的能力，阻止氧化应激造成的心肌细胞损伤从而保护心肌细胞并能减轻心肌缺血再灌注损伤，能够显著缩短心电图ST段回落时间和降低病死率从而改善患者预后，尤以PCI术前早期应用(PCI术前10 min)效果更为显著。

补充外源性左卡尼汀可以使缺血心肌能量代谢转向脂肪酸代谢，脂肪酸β氧化作用增强，不仅能为缺血心肌提供足够的能量，而且有利于缺血心肌细胞膜损伤的修复，亦有利于心肌收缩功能的恢复〔4〕。此外，补充外源性左卡尼汀可平衡心肌细胞能量代谢，防止心肌细胞内钙超负荷，改善心肌缺血损害，减轻缺血再灌注后自由基对组织中脂肪酸成分的过氧化，减少次黄嘌呤在体内堆积，从而减少超氧阴离子的生成，还能减轻组织脂质过氧化和炎症反应，从而减轻急性心肌梗死患者心肌损伤程度，亦可明显减轻梗死后心肌重构并能防止细胞凋亡的发生〔4,8〕。

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〔2013-12-19修回〕