腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔缝合术临床分析

贾世东 王同宪

河南兰考县中心医院 兰考 475300

急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，其发病急，变化快，需要紧急处理，其中穿孔缝合术为主要术式［1］。传统常采用急诊剖腹探查及穿孔缝合治疗。随着腹腔镜技术水平的不断提升，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔缝合术已逐渐在各级医院广泛开展，并取得满意效果［2］。2011－01—2015－03，我科对48例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者，分别采取腹腔镜下穿孔缝合术和传统开腹穿孔缝合术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011－01—2015－03间在我科治疗的48例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者为研究对象。均以突发上腹持续剧烈疼痛，伴呕吐、发热等症状就诊。经腹部B超和X线透视检查拟诊为急性胃十二指肠溃疡穿孔。排除:(1)有上腹部手术史、并幽门梗阻及重要脏器严重功能障碍不能耐受手术者。(2)年轻、空腹穿孔、全身情况好及腹膜炎症状体征局限且较轻，符合非手术治疗指证者。随机分为观察组和对照组2组，各24例。观察组:男22例，女2例;年龄33～61岁。21例有胃十二指肠溃疡病史。发病至手术时间(15.15±5.52)h。术中所见穿孔部位:十二指肠球部前壁21例，胃窦小弯前壁3例。对照组:男21例，女3例;年龄32～62岁。20例有胃十二指肠溃疡病史。发病至手术时间(14.55±5.58)h。十二指肠球部前壁22例，胃窦小弯前壁2例。2组患者性别、年龄、穿孔时间及疾病类型等资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 全部患者入院后完善术前各项常规检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、胸透、心电图等。积极进行术前准备，如胃肠减压，留置导尿管等。均采用全身麻醉施术。观察组:于脐下缘做10 mm切口，穿刺针穿刺腹腔建立CO2气腹，压力12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜，按右上、左上、左下、右下、盆腔顺序探查全腹腔，明确诊断后确定下一步手术方式［3］。于剑突下3 cm及右锁骨中线肋缘下4 cm处戳孔为操作孔，置入器械操作。吸出漏入到腹腔内的胃内容物及渗出物后，在脓苔聚集处找到溃疡穿孔部位。若为胃穿孔，应在穿孔处取组织送快速冰冻切片病理检查，以排除癌性穿孔。用3－0薇乔线按胃十二指肠纵轴方向全层间断缝合穿孔3～4针。穿孔较小、周围瘢痕组织较少者可直接打结并将大网膜覆盖其上。穿孔较大、周围组织脆硬且伴组织水肿者，将附近的大网膜填塞于穿孔内后打结闭合穿孔。用大量生理盐水冲洗腹腔，分别在穿孔缝合处和盆腔放置引流管引出固定。对照组采用传统手术方法进行穿孔缝合术。术后2组均给予禁饮食、持续胃肠减压，抗感染，纠正水、电解质紊乱和营养支持等措施。出院后应用抑制胃酸分泌和抗幽门螺杆菌的药物［4］。观察2组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、并发症发生率、住院时间等指标。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计软件对进行统计学分析，用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2组患者均顺利完成手术，观察组无中转开腹病例。

2.1 2组患者手术情况比较 观察组平均手术时间明显长于对照组;但患者的术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及平均住院时间则均优于对照组，2组差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。观察组未发生切口感染，对照组3例患者发生切口感染，经换药，10～14 d愈合。

表12组患者手术情况比较(x¯±s)

3 讨论

急性胃十二指肠溃疡穿孔近年来发病率呈逐渐上升趋势，且发病年龄趋于高龄化［5］。具有起病急、变化快及病情重等特点，因此，应尽早明确诊断和治疗。对年轻的空腹急性十二指肠球部溃疡穿孔患者，若全身情况好、腹膜炎症状、体征较轻且局限在右上腹，可采取非手术治疗。大部分急性胃十二指肠溃疡穿孔患者多采用穿孔缝合术治疗。传统开腹穿孔缝合术，创伤较大、患者术后恢复慢且并发症发生率高。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜已逐渐用于急性胃十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗。与常规开腹术比较，其有以下明显优势:(1)腹腔镜下手术视野广阔、直观清晰，术中可对腹腔各个部位进行彻底冲洗，引流管放置到位，可有效降低术后腹(盆)腔脓肿的发生率。(2)术者通过腹腔镜用器械进行操作，手不进入腹腔，对腹腔脏器干扰轻;切口微小，肠管基本不与外界接触，利于术后胃肠道功能的恢复，可有效降低粘连性肠梗阻的发生率。(3)通过传统诊断系统术前尚不能确诊时，通过腹腔镜检查，可以迅速发现病变的部位、性质、程度和范围，同时给予相应的手术治疗，避免发生漏诊、误诊及误治。确需要中转开腹手术者，可合理选择切口的大小和位置，并为进一步手术方制定方案。(4)切口小而隐蔽，患者疼痛较轻。本组结果显示，与传统开腹术比较，腹腔镜组中出血量少，住院时间短、术后肠蠕动恢复快及术后并发症少。表明腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔缝合术更符合现代外科手术治疗的原则。

但腹腔镜下缝合胃十二指肠溃疡穿孔难度较大，手术时间显著长于传统开腹术，对术者的镜下缝合技术水平要求高，且有一定风险。故必须严格掌握适应证，并由熟练掌握腹腔镜技术的外科医师来施行，以免发生手术意外。对胃穿孔(尤其是高龄)患者，应在穿孔处取组织送快速冰冻切片病理检查，以排除癌性穿孔。待病理性质确定后，再决定手术方式。若因病变位置显露困难或腹腔广泛致密粘连等严重影响手术操作时，应在腔镜指导下及时中转开腹。

［1］ 陈孝平，汪建平.外科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:355－356.

［2］ 王冠车，范友东，马翠霞，等.腹腔镜在胃肠道穿孔手术中的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(6):427－429.

［3］ 熊明涛.腹腔镜在外科急腹症诊断及治疗中的应用［J］.中国医药科学，2012，2(11):179 －180.

［4］ 付星，朱共元，陈志华.腹腔镜辅助下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术44例［J］.当代医学，2013，19(15):103 －104.

［5］ 石书宏.腹腔镜在上消化道穿孔修补术中的应用分析［J］.苏州大学学报，2012，32(2):279 －280.

［6］ 傅永清，华晨，裘华森，等.应用腹腔镜诊治急腹症的疗效分析［J］.中华急诊医学杂志，2012，21(5):531 －533.