儿童非妊娠性绒癌临床病理分析

雷冬梅 张威 张欢欢 楚天骄 王玉萍 刘爱军

1)郑州大学第三附属医院病理科 郑州 450002 2)中国人民解放军总医院病理科 北京 100853

卵巢原发性绒癌是罕见的恶性程度较高的一种生殖细胞肿瘤，一般发生于青春前期，与妊娠无关。现报道3例儿童卵巢非妊娠性绒癌，对其临床病理特点、诊断、治疗和预后进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1:女婴，6个月，“以呕吐，发现腹部肿大，阴道间断出血7天”为代主诉入院。彩超示:左附件区实性低回声团，子宫体积明显增大。入院后完善相关检查，查肿瘤标志物血清 β－hCG:39.61，AFP:38.69。其余 CA125，CA15 －3、CEA、CA 242、CA199、NSE、PSA、HGH 均在正常参考范围。B 超示左附件区实性低回声团范围约35 mm×26 mm×20 mm，周界清，CDFI可见丰富的血流信号。CT示:左附件区一大小约50.5 mm×36.2 mm×34.7 mm的不均匀密度肿块影，该肿块与子宫宫底及左侧宫壁关系密切，提示内胚窦瘤可能，请结合临床。术中见肿物包膜完整，大小约4 cm×3 cm，与周围无粘连，质脆，易出血，切除左卵巢肿瘤及大部分卵巢，仅保留左侧输卵管。术后各项血清肿瘤标志物均在正常范围，术后两周开始化疗，结束后回家休养，规律化疗10个疗程，定期复查肿瘤标志物均未见异常，肺部亦未见异常。随访31个月未见复发。

例2:女童，12岁，因“阴道不规则出血伴腹痛2天”为主诉入院。超声示:子宫右侧及后方可及混合性包块，周界尚清，周边及其内可见血流信号。MRI示:子宫右侧上后方见89 mm×58 mm巨大混杂信号包块，包膜尚完整，考虑卵巢黏液性囊腺瘤。术前血清肿瘤标志物检查 β－hCG:32.97，其余 AFP、CA125，CA15 －3、CEA、CA 242、CA199、NSE、PSA、HGH 均未见异常。术中见右侧卵巢增大，约15 cm×10 cm，输卵管增粗，水肿，右附件扭转540°，表面可见一破溃口，内见血液流出。术后1个月开始化疗，共化疗5个疗程。

例3:女童，6岁，以“阴道出血10天，发现左卵巢肿瘤4天”为主诉入院。临床诊断左侧卵巢肿瘤，性早熟。术前肿瘤标志物β － hCG:30.4，CA50:40.72。其余 AFP、CA125，CA15 －3、CEA、CA 242、CA199、NSE、PSA、HGH 均未见异常。

1.2 方法 切除标本经10%中性缓冲甲醛固定，常规取材，石蜡包埋、切片，HE染色。免疫组化采用EnVision二步法。所用抗体 hCG、CK、PLAP、AFP、CD30、CD117、hPL 及检测试剂盒均购于福建迈新生物技术有限公司。

2 结果

2.1 大体检查及镜下特征

例1:术后送检灰红色肿物一个，大小5 cm×4 cm×3 cm，表面完整，切开呈囊实性，质中等偏软，切面暗红色。镜下见肿物大片出血、坏死，其内有大量细胞滋养细胞及合体滋养细胞，部分合体滋养细胞体积较大，深染，细胞奇异(见图1)。

图1 卵巢绒癌见2种瘤细胞

例2:术中送检暗红色不规则组织一块，大小15 cm×10 cm×8 cm，切面暗红色，质脆，内有坏死，表面未见明显包膜，其上附带输卵管一段，长7 cm，直径0.5 cm。术后另送灰黄网膜组织一堆，大小约6 cm×5 cm。切面灰黄色，质软。镜下见瘤组织内大片坏死，其间见滋养细胞、合体滋养细胞及中间滋养细胞呈筛状、乳头状、巢状排列，细胞滋养细胞圆形、多角形，胞质透明或嗜双染性，边界清。

例3:大体标本检查，灰红结节状肿物一个，大小8 cm×6 cm×4 cm，切面暗红色，凝血样，表面结节状，较光滑，所带输卵管一段，长5 cm。卵巢肿物有坏死及出血，周围为多核合体细胞，大小不等、多角形、圆形及卵圆形，其胞浆透明、粉染，胞膜较清楚，细胞核居中，核染色质过多并凝集成块，核膜界清。未见其它肿瘤成分。

病理诊断:卵巢单纯性非妊娠性绒毛膜癌。

2.2 免疫组化结果及病理诊断

例1:左卵巢非妊娠性绒癌伴大片坏死，左卵巢肿瘤细胞hCG和 CK(+)，AFP(弱 +)、CD30、CD117、GPC －3 和 hPL均(－)。

例2:右卵巢非妊娠性绒癌伴坏死。右卵巢肿瘤细胞hCG和CK(+)(见图2和图3)，PLAP、AFP、CD30、CD117 和GPC －3均(－)。

图2 卵巢绒癌CK+

图3 绒癌HCG+++

例3:(左侧)卵巢非妊娠性绒癌。(左侧)输卵管慢性炎症。CK(+)、HCG(+)、AFP(－ )、P53(+60%)、Ki67(+80%)、HPL(－)、EMA(－)、Vimentin(－)。

2.3 术后化疗及随访 术后例1化疗10个疗程，例2化疗5个疗程，例3化疗5个疗程，分别随访31个月，48个月及31个月，均未见复发。

3 讨论

非妊娠性绒癌又称原发性绒癌，顾名思义，它不同于妊娠性绒癌，是一种与妊娠无关的起源于原始生殖细胞的恶性肿瘤，男女均可发病，大多发生于性腺器官，也可发生于性腺外的中线部位(如脑 －松果体、纵隔、腹膜后)，甚至于如胃［1］、肺［2］、胰腺［3］等器官。

3.1 临床资料非妊娠性绒癌罕见，常发生于青春期前的青少年，国内报道的最小发病年龄为5岁，国外最小发病年龄为7个月，而本组例1发病年龄仅6个月，是国内外个案报道中发病年龄最小的一例。临床常表现为阴道出血，腹痛及盆腔肿块。由于肿瘤分泌hCG，有的患者还可出现如性早熟、类早孕反应等内分泌异常症状。本组3例临床症状除腹痛，阴道出血外，例3女童有性早熟现象，发现阴道出血可能与激素水平有关。术前血清学检查B－HCG均升高，例1女婴血清学AFP亦有升高。

3.2 病理特征 非妊娠性绒癌通常单侧发生，体积较大，切面常呈暗红色、质脆，多伴出血和坏死。本组3例病变左侧2例，右侧1例，均为单侧发生，子宫及对侧卵巢未见病变，国内外有报道一侧卵巢非妊娠性绒癌合并对侧卵巢成熟性畸胎瘤、无性细胞瘤等生殖细胞肿瘤的案例，郭超［4］等报道1例对侧卵巢合并环状小管性索瘤的罕见个案。有报道发现肿瘤直径10 cm以内的预后较好，本组2例5cm，1例10 cm，可能与发现较早，肿瘤体积较小，预后较好相关。

3.3 病理诊断 镜下形态与妊娠性绒癌基本相同，主要由2种细胞组成:细胞滋养细胞，中等大小，圆形，胞质淡染，细胞界限清楚，核小、圆、深染位于中央。合体滋养细胞，胞质常有空泡，核染色质粗，细胞界限不清，有时形成合体结节。2种细胞可呈筛状、丛状、假乳头状浸泡在充满血细胞的腔隙和血窦中。当肿瘤成分单一时称为单纯性或完全性非妊娠性绒癌，当肿瘤成分中合并有无性细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊瘤等其他生殖细胞肿瘤成分时称为恶性混合生殖细胞肿瘤。本组3例分别充分取材检查，均未见合并其他肿瘤成分，符合完全性非妊娠性绒癌。

3.4 鉴别诊断 卵巢妊娠性绒癌与非妊娠性绒癌的组织学形态基本相同。对于已婚育龄期女性，区别妊娠性和非妊娠性绒癌则比较困难，可行 DNA 多态性分析区别［5］。Fisher等［6］应用位点特异性微卫星探针对肿瘤组织进行DNA限制性片段长度多态性分析，并与患者及其配偶的血样进行比较，若肿瘤成分仅来自患者本身，则可明确为非妊娠性绒癌，若有父源成分存在，则为妊娠性绒癌。而对于青春期前患者，根据病理组织学特点辅以免疫组化可以作出诊断。本组3例分别6个月，6岁及12岁，最大12岁，尚未月经来潮，病理诊断易明确。

3.5 治疗与随访 卵巢非妊娠性绒癌恶性程度高，常侵犯邻近器官，易发生肺、脑的远处转移，治疗主要为手术辅以联合化疗，预后较差。焦澜舟等［7］报道了21例卵巢非妊娠性绒癌，均行手术及联合化疗，平均随访71.4个月，5年总生存率为79.4%。本组3例采用手术联合化疗，患者目前随访31个月，均未见复发转移。卵巢的非妊娠性单纯性绒癌是罕见的恶性生殖细胞肿瘤，国内外报道的病例不足百例［8－9］，临床可供研究的资料较少，尚无有效的治疗手段。本组对于年龄6个月、6岁及12岁的儿童来说，化疗对其生长发育及各脏器是否有大的影响，是笔者随访及定期监测的主要目标。虽然非妊娠性绒癌预后差，但早期发现，早期诊断及早期治疗对患者的预后仍起着重要的作用。

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