腰硬联合麻醉在合并轻中度肺动脉高压产妇中的应用

陈 豪

(开封市中医药学校，河南 开封 475000)



腰硬联合麻醉在合并轻中度肺动脉高压产妇中的应用

陈 豪

(开封市中医药学校，河南 开封 475000)

目的 探讨腰硬联合麻醉在合并肺动脉高压患者剖宫产手术时应用的可行性。方法 选择在该院行剖宫产手术的轻中度肺动脉高压患者10例，肺动脉平均压25～75 mmHg。术前每日应用前列地尔20 μg经颈内静脉注射，治疗肺动脉高压。左侧卧位行腰硬联合麻醉穿刺，穿刺间隙为腰3、4间隙，刺入腰麻穿刺针见脑脊液流出后缓慢推注(>60 s)0.5%布比卡因1.5 mL，注药完毕后置入硬膜外导管。患者采取左倾30度卧位，调节手术床使麻醉平面控制在T8以下。若收缩压(SBP)下降基础值的30%或者低于90 mmHg，立刻静脉注射甲氧明2 mg。胎儿取出后，静脉缓慢滴注缩宫素，并按摩子宫促使其收缩。结果 10例患者均顺利完成手术，术中镇痛效果满意。腰麻后SBP、DBP、CVP及SpO2与腰麻前比较均无显著变化(P>0.05)，HR在腰麻后5 min时与腰麻前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腰硬联合麻醉可安全的应用于合并肺动脉高压的剖宫产手术患者。

肺动脉高压；剖宫产术；腰麻

风湿性心脏病或先天性心脏病患者均可出现肺动脉高压，年轻女性是风湿性心脏病易患人群[1]。合并轻中度肺动脉高压的孕妇多需要在麻醉下剖宫产手术分娩。麻醉的选择及术中处理对此类患者至关重要。本研究观察腰硬联合麻醉在10例合并轻中度肺动脉高压患者剖宫产手术时的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2012年1月-2013年8月在开封市中医药学校附属医院行剖宫产手术的轻中度肺动脉高压患者10例，肺动脉平均压25～75 mmHg，年龄(23.1±3.5)岁，体重(65.1±7.9)kg。原发疾病合并风湿性心脏病患者4例，先天性心脏病患者6例。原发疾病未正规治疗，平素活动量中等，不能胜任重体力劳动。妊娠后未作常规孕前检查，妊娠晚期均出现呼吸困难，不能平卧。

2.2 麻醉方法 患者住院后卧床休息，持续吸氧，适当应用硝苯地平及小剂量呋塞米，静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺治疗心衰。术前每日应用前列地尔(凯时，批号：H10980024,北京泰德制药) 20 μg经颈内静脉注射，治疗肺动脉高压。如合并肺部感染，进行抗感染治疗。

患者入室后面罩持续吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管，术中持续监测桡动脉血压、CVP、心电图及SpO2。左侧卧位行腰硬联合麻醉穿刺，穿刺间隙为腰3、4间隙，确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，刺入腰麻穿针见脑脊液流出后缓慢推注(>60 s)0.5%布比卡因1.5 mL，注药完毕后置入硬膜外导管以备术后镇痛用。患者采取左倾30°卧位，调节手术床使麻醉平面控制在T8以下。如收缩压(SBP)下降基础值的30%或者低于90 mmHg，立刻静脉注射甲氧明2 mg；如SBP升高超过基础值30%或高于150 mmHg，则静脉注射尼卡地平0.2 mg；如心率(HR)<55次/min，静脉注射阿托品0.3 mg，如HR>100次/min，则静脉注射艾司洛尔20 mg。术中持续面罩吸氧，并持续静脉泵入前列地尔5 ng·(kg·min)-1。胎儿取出后，静脉缓慢滴注缩宫素，并按摩子宫促使其收缩。新生儿出生后立即进行Apgar评分，如有缺氧表现立刻进行面罩吸氧，并转入新生儿科治疗。

术后镇痛采用硬膜外自控镇痛，药物为罗哌卡因复合舒芬太尼。术后持续高流量吸氧，并根据患者具体情况持续静脉注射多巴胺、利尿剂治疗。每日应用前列地尔20 μg经颈内静脉注射。术后12 h开始应用低分子肝素静脉注射以预防血栓形成。

3 结果

3.1 一般情况 10例患者均顺利完成手术，术中镇痛效果满意。术前肺动脉平均压(45±7)mmHg，手术时间(48±9)min，出血量(246±29)mL，液体量(655±86)mL，新生儿Apgar评分均大于8分。

3.2 腰麻后血流动力学变化 本组患者腰麻后SBP、DBP、CVP及SpO2与腰麻前比较均无显著变化(P>0.05)，HR在腰麻后5min时与腰麻前比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 患者腰麻前后血流动力学的变化±s)

注：与腰麻前比较，1)P<0.05。

4 讨论

先天性心脏病患者肺血管由于长期受到左向右分流的机械剪切作用，导致肺动脉中膜平滑肌肥厚，内膜纤维化及丛状血管增生等，使肺血管阻力增加，进而使肺动脉压力增加。怀孕期间生理变化较大，直接或间接地影响到心血管系统，增加心脏负担及动静脉循环。怀孕30周后心输出量增加30%～40%。此类患者麻醉中管理的目标是维持外周血管阻力，以减少右向左分流[1]。氧气可使肺血管扩张，减少右向左分流，从而使血氧饱和度增加[2]。

合并肺动脉高压的病人术前准备非常重要，Bendayan等[3]报道怀孕16周起给孕妇应用依前列醇及低分子肝素治疗，可改善肺动脉高压及预防肺栓塞等并发症。妊娠晚期高浓度吸氧可使肺血管扩张，减少右向左分流，从而使血氧饱和度增加。本组病例术前每日经深静脉注射前列地尔以缓解肺动脉高压，前列地尔是治疗肺动脉高压的靶向药物，可与细胞表面的前列腺素受体(G蛋白)结合,激活腺苷环化酶从而引起血管扩张，同时还有抑制血小板聚集、改善末梢循环的作用,它具有活性强而又稳定的特点[4]。基于内源性前列腺素E 80%在肺内分解代谢的特点,直接经中心静脉或肺动脉注射可选择性的作用于肺动脉，起到降低肺动脉压的作用。

合并肺动脉高压患者剖宫产的麻醉方法可选择椎管内麻醉、全麻和监护麻醉，但无论选择哪种麻醉方法均应尽量减少对患者心输出量及外周血管阻力的影响，可避免右向左分流增加[5]。全身麻醉和正压通气可增加肺动脉压，使静脉回心血量及心输出量减少，并可加重右向左分流。在气管插管操作、拔管期以及术后疼痛时，儿茶酚胺释放增加，可使肺动脉压增加。椎管内麻醉可避免全身麻醉对患者呼吸系统的影响，以及气管插管等操作对患者循环系统的影响。连续硬膜外麻醉起效慢，对患者循环系统干扰小，可应用于此类患者，但其存在感觉神经阻滞不完全，麻醉效果欠佳，可导致交感神经兴奋等现象。另外，硬膜外麻醉局麻药用量大，可抑制心肌，进一步加重心衰。 腰硬联合麻醉局麻药用量少，麻醉平面容易控制，神经阻滞完全，对患者循环系统干扰小，更适合于此类患者。但腰硬联合麻醉应注意局麻药的选择应为最小有效剂量，并且缓慢注射，控制麻醉平面。患者平卧后迅速采取左倾卧位，以减少仰卧位低血压的发生。另外，当患者血压出现下降时应及时处理，如血压过低，可导致右向左分流，患者可出现血氧饱和度迅速下降。低血压的处理应选择既能使外周血管收缩，又对心率影响较小的α1受体激动剂，常选择的药物有去氧肾上腺素或甲氧明，甲氧明为新合成的药物，此药适合在产科的应用，可降低新生儿缺氧的发生。术中持续监测SpO2可间接反映右向左分流情况，对此类患者是一种简单而重要的监测手段。有创动脉压监测能及时了解患者血压变化，对于血管活性药的应用起到了指导作用。CVP监测可指导术中输液，并可间接反映心输出量的变化。

本组病例在剖出新生儿后，患者采取静脉缓慢滴注催产素及按摩子宫的方法以促使子宫收缩，而没有单次快速静脉注射催产素，原因为静脉快速注射催产素可导致血管扩张及外周血管阻力下降，进一步加重右向左分流。有研究认为此类患者静脉单次注射10 u催产素可使心输出量增加80%，并可出现心率增加，对患者极为不利[1]。

综上所述，腰硬联合麻醉可安全的应用于合并肺动脉高压的剖宫产手术患者。

[1] 荆志成.我国肺动脉高压专家共识阐释[J].中国实用内科杂志，2007，27(4)：246-249.

[2] Cole PJ, Cross MH, Dresner M.Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in a patient with Eisenmenger’s syndrome[J]. Br J Anaesth, 2001, 86(5):723-726.

[3] Kandasamy R, Koh KF, Tham SL, et al. Anaesthesia for Caesarean Section in a Patient with Eisenmenger’s Syndrome[J]. Singapore Med J 2000, 41(7):356-358.

[4] Bendayan D, Hod M, Oron G，et al. Pregnancy outcome in patients with pulmonary arterial hypertension receiving prostacyclin therapy[J]. Obstet Gynecol. 2005,106:1 206-1 210.

[5] Shen J, He B, Wang B. Effects of lipo-prostaglandin E1 on pulmonary hemodynamics and clinical outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension[J]. Chest. 2005 ,128(2):714-719.

[责任编校：李宜培]

2014-10-07

陈 豪(1975-)，男，河南省通许县人，学士，主治医师，从事临床麻醉。

R 614.4+2

B

1008-9276(2015)03-0291-03