小切口普通椎弓根钉技术在脊柱手术中的应用

李伟民，林志雄，张健荣

(1.南方医科大学附属新会人民医院骨外科，广东 江门 529100；2.广州医科大学第一附属医院骨外科，广东 广州 510121)

小切口普通椎弓根钉技术在脊柱手术中的应用

李伟民1，林志雄2，张健荣1

(1.南方医科大学附属新会人民医院骨外科，广东 江门 529100；2.广州医科大学第一附属医院骨外科，广东 广州 510121)

目的：探讨后路小切口普通椎弓根钉技术在脊柱手术中的应用价值。方法：选择胸腰椎骨折、腰椎滑脱的患者60例，排除因有脊髓或神经根压迫症状而需要减压手术的病例。将患者随机分为实验组(椎旁小切口组)及对照组(后正中入路组)，每组30例。2组中胸腰椎骨折、腰椎滑脱各15例。实验组采用C臂机定位下，经后方椎旁4个小切口(1～1.5 cm)，置入普通椎弓根钉棒系统；对照组采用常规的后正中入路。对比2组的手术时间、出血量、术前及术后2周VAS评分、术后受伤椎体高度恢复百分比或复位成功率、ECOG功能分级进行统计分析。结果：所有患者均顺利完成手术，2组平均手术时间、手术出血量、术后2周VAS分数对比有显著性差异(P<0.01)。术后2个月2组患者VAS分数、椎体骨折患者受损椎体高度恢复百分比、椎体滑脱复位成功率、ECOG功能分级对比无显著性差异(P>0.05)。结论：小切口普通椎弓根钉棒植入技术在治疗不需要减压的椎体不稳上具有手术时间短、出血少、术后恢复快、安全有效等优点，且不需要特殊的微创器械，值得临床应用及推广。

胸腰椎骨折；腰椎滑脱；椎弓根钉技术；小切口

在治疗椎体骨折、腰椎滑脱、脊柱转移瘤等引起的椎体不稳上，椎弓根钉棒系统的应用具有显著的疗效[1]。传统的椎弓根钉棒系统手术入路为后正中入路，常需要贴骨壁做广泛剥离并牵拉双侧的椎旁肌肉方可获得良好的显露和打入椎弓根钉的合适角度，术中出血多、创伤大、术后患者背部出现顽固疼痛等[2]。微创手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，但存在费用高、对术者的要求高、适应范围有限等问题，导致其无法广泛开展[3]。行小切口普通椎弓钉技术是采用微创的理念，应用较普及的现有设备，行微创入路治疗脊柱失稳的病变，有少量临床报导效果肯定[4]，但对于其相比普通开放手术的优势、适应证、术后效果等，仍缺乏临床证据。笔者采取前瞻性随机对照试验，以比较小切口椎弓根钉技术与传统后路开放手术的效果、术中及术后并发症，为该项技术的开展提供科学依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究设计

1.1.1 研究对象与时间 以南方医科大学附属新会人民医院骨外科2007年4月至2011年8月收治的需要行手术治疗的脊柱失稳的患者为研究对象。

1.1.2 研究方法 前瞻性随机对照试验。

1.1.3 纳入标准 (1)患者经影像学确诊为胸腰椎骨折(压缩或爆裂骨折)、腰椎滑脱者，单一节段病变；(2)年龄在46～77 岁之间者；(3)腰椎滑脱患者反复疼痛超过6个月，明显影响生活质量，且保守治疗无效者；(4)腰椎骨折压缩小于1/2者。

1.1.4 排除标准 (1)全身情况差，无法耐受手术者；(2)患代谢性疾病、嗜烟或经常使用抗生素者；(3)有精神病史者；(4)有脊髓或神经根压迫症状需行减压手术者；(5)脊柱恶性肿瘤、病理性骨折者等。

1.2 一般资料 共纳入60例患者。患者中：男36例，女24例；年龄46～77岁，平均53岁；椎体骨折30例，压缩骨折24例，爆裂骨折6例；T6至T11共18例，T11至L5共12例；腰椎滑脱30例，Ⅰ度滑脱7例、Ⅱ度滑脱14例、Ⅲ度滑脱9例。所有病例随机分为2组，实验组30例、对照组30例，每组内骨折与滑脱患者为1∶1。

1.3 影像学检查 全部患者均以病损平面为中心，椎体骨折患者拍摄术前、术后脊柱正、侧位X线片，测量伤椎前后缘压缩率(以正常椎体前后缘高度的平均值做参考值)。腰椎滑脱患者拍摄术前、术后过伸过屈位侧位X线片，测量滑脱角及滑移距离。

1.4 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者俯卧于U型软垫上，根据12肋骨体表标志，定位病损节段及置钉的上下位椎体，在C臂机透视下准确标记。在置钉的上下位椎体平面分别作后正中小切口，切口长度各约1.5 cm。切开腰背筋膜，用骨膜剥离子钝性分离骶棘肌，显露后关节突，确定椎弓根钉进钉点。胸椎进钉点在关节面下缘的外侧缘稍偏向内侧，可用一克氏针钝头探及横突，平面相当横突中点稍偏上横突根部，腰椎进钉点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点。置钉方向：椎弓根轴线与矢状面夹角为5°～10°，椎弓根轴线与椎体横截面之夹角在胸椎为5°～10°、上腰椎为0°。将切口交替向两侧牵开，逐一打入定位针，C臂机透视位置满意后，钻孔攻丝，将椎弓根钉沿通道钻入。胸椎选钉长度为4.0～4.5 cm、直径5.5 mm，腰椎选钉长度为4.5～5.0 cm、直径6.0 mm。塑形好长短、角度合适的链接棒，沿上下切口逐侧安装，撑开复位后，锁紧螺母。操作中，因切口较小，可通过上下切口逐一或同时撑开以尽量恢复椎体高度。

对于腰椎滑脱者则需要行椎间融合植骨融合及复位。采用单侧椎间盘切除椎间融合植骨融合，清除干净髓核及纤维组织至终板，将颗粒状自体骨植入椎间，再选择大小适中的椎间融合器(中空部填满颗粒状自体骨)斜行打入至椎间前中部，对于椎间隙明显狭窄的，在撑开状态下打入椎间融合器。复位需要者，先上棒撑开提拉复位后再打入椎间融合器。

最后保持复位加压状态下锁紧其余螺栓，视情况安放横向连接杆；缝合腰背筋膜，上下切口仅需缝合2～3针。术后24 h常规抗生素治疗，换药护理，7～10 d可佩戴腰围起床活动。

1.5 术后评价

1.5.1 疼痛视觉模拟评分(VAS) 采用VAS疼痛评分量表，分别在手术前1 d、手术后2周、2个月由非手术医师测定(VAS 0～10分，0分为完全无疼痛，10分为最痛) 。

1.5.2 椎体骨折患者受损椎体高度恢复百分比 在侧位X线片上分别测量手术前、手术后的椎体前后缘压缩率，椎体平均高度(K)=椎体前后缘高度之和/2，计算出术后椎体高度恢复百分比R%=( K2-K1)/K×100 ( R：椎体高度恢复百分比；K1：术前平均椎体高度；K2：术后平均椎体高度；K：正常椎体前后缘高度的平均值)。

1.5.3 椎体滑脱复位成功率及融合率 拍摄术前、术后过伸过屈位侧位X线片，测量椎体滑移距离，记录滑脱完全复位及部分复位例数，计算复位成功率；记录椎体融合例数，计算融合率。

1.5.4 ECOG功能分级 参照评分量表(表1)，由非手术医生评测患者ECOG级别并记录[5]。

1.6 统计分析 应用SPSS13.0进行统计学分析, 计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

表1 ECOG功能评分

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后均获得6～12个月(平均8.4个月)随访。

2.1 手术时间和出血量 平均手术时间：实验组65 min(50～95 min)，对照组90 min(65～120 min)，2组对比有显著性差异(P<0.01)。手术出血量：实验组70 mL(50～100 mL)，对照组200 mL(150～300 mL)，2组对比有显著性差异(P<0.01)。实验组通过小切口置入普通椎弓根钉，钉棒长度及位置良好，伤口为4个长约1.5 cm小切口。

2.2 手术前后VAS评分比较 实验组术后2周VAS分数平均2.3分(1～3分)，对照组术后2周VAS分数平均3.6分(2～5分)，2组比较有显著性差异(P<0.01)；实验组患者术后2个月VAS分数平均1.3分(0～2分)，对照组患者术后2个月VAS分数平均1.4分(0～2分)，2组比较无显著性差异(P>0.05)。

2.3 椎体高度恢复百分比和滑脱复位成功率 椎体骨折患者的椎体高度恢复百分比：实验组(43.2±3.4)%，对照组(39±3.8)%，2组比较无显著性差异(P>0.05)。椎体滑脱复位成功率：实验组86.6%(13例)，对照组80%(12例)，2组对比无显著性差异(P>0.05)。

2.4 ECOG功能分级 2组ECOG功能分级术前和术后2周评分结果见表2。

表2 实验组与对照组ECOG分级

实验组术前ECOG功能4级者13例，术后2周其中9例改善为3级，2例改善为2级，3级者17例(其中14例改善为2级)；对照组术前ECOG功能4级者14例，其中10例改善为3级，1例改善为2级；3级者16例，其中12例改善为2级。2组对比无显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

胸腰椎失稳病变的手术治疗中，后路手术是临床上应用最广的术式[6]。传统的后路开放手术中，为获得良好的视野，需要大范围剥离椎旁肌肉，充分暴露关节突外侧缘的椎弓根入针点，剥离过程中的电刀热效应及持续的肌肉牵拉会损伤到周围肌肉的血管及神经，造成椎旁肌肉缺血坏死、萎缩等，导致术后腰背部慢性疼痛、腰椎旁肌肉神经损伤，导致腰椎术后综合征(failed back surgery syndrome，FBSS )的发生，严重影响患者术后生活质量[7]。通过后方椎弓根体表投影处行小切口置入椎弓根钉，可以尽量少地分离置入点表面肌肉，获得足够的视野显露及椎弓根钉置入角度，且切口至进针点直线距离短，操作方便[2]。

本实验证明小切口椎弓根钉技术同普通后正中入路开放手术比较，其优点在于：(1)创伤较小，出血少，只需在椎旁行4个长约1～1.5 cm的切口，平均出血60 mL；(2)对椎旁肌肉只行钝性分离，避免广泛分离及牵拉造成的肌肉神经血管等损伤，避免术后慢性腰背痛的发生；(3)患者术后康复快，疤痕形成少，术后平均约1周即可佩戴腰围下地行走；(4)手术操作简便，椎弓根钉置入角度范围大，无需特殊器械，医师掌握手术技巧快；(5)各种导向装置的应用，避免螺钉置入时发生再度移位。

手术的适应证和禁忌证。适应证：(1)胸椎腰椎压缩骨折或爆裂骨折，可行后路手术者；(2)椎体压缩<1/2，CT或MRI等检查提示骨折骨块向后方椎管内突入不超过30%者；(3)腰椎滑脱至腰背部反复疼痛6个月，保守治疗无效者；(4)无椎管卡压、脊髓压迫、神经根受压等不需要行减压手术者；(5)全身情况良好，可耐受手术者。禁忌证：(1)骨折为2节以上连续或者跳跃型的；(2)骨折块后移严重、椎管卡压、严重的脊髓神经根受压已致神经功能受损，需要行减压手术者；(3)全身情况差，不能耐受手术者；(4)严重凝血功能障碍者等。

手术的技术要点：(1)准确定位。术前需使用C臂机行正侧位照相，准确确定椎弓根进针点是手术成功的关键。在X线正位片上需于椎弓根眼中心点偏外侧缘进针。胸椎进针约偏内斜5°～10°，腰椎约偏10°～15°。侧位片椎弓根钉需与终板平行。(2)C臂机的使用必须规范，正侧位照片必须标准，透视管投影面需与椎体垂直，正位片针尖到点中线，或椎弓根轴心位投影像针尖超越椎弓根眼。侧位相应为椎弓根轴线上，平行上终板。(3)皮下肌肉行沿肌纤维的钝性分离，分离至椎弓根穿刺点表面，如有关节突增生需要咬除增生组织。(4)严格选择螺钉直径、长度及类型，对有骨质疏松的患者，椎弓根皮质扩大不宜过宽，以免螺钉固定不稳。

本文通过对比小切口椎弓根钉技术同普通后路开放手术的方式，证明了小切口椎弓根技术的独特优势。除了切口小、创伤小、术后恢复快及并发症少等，患者的精神心理因素也是一个不容忽视的因素。小切口有利于增强患者康复的信心，有利于术后恢复[8]。鉴于此笔者认为，后侧入路小切口椎弓根钉技术是治疗胸腰椎失稳性病变的可行、安全、有效、简便、微创的治疗技术，值得推广。

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李伟民，zhuyuhong@126.com

R681.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.022

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1421.001.html

2014-06-26)