静脉注射布托啡诺咪达唑仑在硬膜外子宫切除术中的应用

唐海斌，刘 庆，郑 洁

(泸州医学院附属中医院，四川 泸州 646000)

·论著与研究·

静脉注射布托啡诺咪达唑仑在硬膜外子宫切除术中的应用

唐海斌，刘 庆，郑 洁

(泸州医学院附属中医院，四川 泸州 646000)

目的：观察静脉注射布托啡诺咪达唑仑应用于子宫切除术中抑制牵拉反应、寒战的效果及不良反应。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级择期硬膜外麻醉子宫切除术的患者60例，为抑制牵拉反应，根据从静脉使用的辅助药物不同随机将病例分为布托啡诺咪达唑仑组(B组)和芬太尼咪达唑仑组(F组)。所有病例均采用分次给药方式，术中出现牵拉反应时追加首次给药的1/2剂量。观察记录HR、SBP、DBP、SpO2、牵拉反应、寒战反应、镇静评分、术中循环稳定性以及不良反应。结果：2者均能有效抑制牵拉反应，相对B组而言，F组患者术中需反复追加药物(P<0.05)。B组患者寒战程度明显轻于F组(P<0.05)。2组30 min内镇静评分无明显差异，术毕镇静评分B组高于F组(P<0.05)。B组术中循环稳定性高于F组，不良反应无明显区别。结论：静脉注射布托啡诺咪达唑仑在子宫切除术中抑制牵拉反应效果确切，术中患者循环稳定，追加用药次数少，不良反应少，并能有效预防寒战发生，总体而言优于芬太尼咪达唑仑。

布托啡诺；咪达唑仑；子宫切除术；牵拉反应；寒战

硬膜外行子宫切除术者牵拉反应是一个比较常见的问题。为抑制牵拉反应，临床上常需经静脉辅助使用镇痛药。目前运用得较广泛的是芬太尼复合咪达唑仑。由于芬太尼作用时间较短，对于时间较长的手术往往需要多次追加，这就增加了药物使用量，增加了呼吸抑制等风险。布托啡诺为阿片受体兴奋-拮抗药，主要通过兴奋κ受体，部分兴奋δ受体而产生镇痛作用，对μ受体有较弱拮抗。该药兼具镇痛、镇静作用，并具有镇痛时间长、对呼吸抑制作用小、药物依赖性低等特点，其预防和治疗寒战的作用也有较多报道。本试验将布托啡诺与咪达唑仑复合，以期发挥布托啡诺镇痛时间长的优点。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期子宫切除术患者60例，年龄40～60岁，体质量45～70 kg，身高145～170 cm，无中度以上贫血，无高血压、糖尿病、心肺肝肾等重要系统疾患，无麻醉药物滥用史，术前无恶心呕吐、皮肤瘙痒，精神状态良好，均在90±20 min内完成手术。根据术中使用辅助药物的不同将患者随机分为B组(布托啡诺咪达唑仑组)和F组(芬太尼咪达唑仑组)。2组患者年龄、体质量等一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 2组患者均常规禁食、禁饮，术前未用药，穿刺前输入晶胶液500～1 000 mL。常规监护，均选择T11～12及L3～4行硬膜外穿刺，分别向头端、骶端置管3～4 cm。试验药为2%利多卡因各2～3 mL，间隔3 min分别注入2导管。5 min后针刺皮肤，初步测定麻醉效果及平面、观察无高位脊麻等不良反应后，再酌情向2导管分别追加0.894%甲磺酸罗哌卡因2～6 mL，15 min后再次测定麻醉效果及平面并考虑酌情追加局麻药。要求麻醉平面上限达T6～T8，下限至骶神经支配区域产生完全阻滞，针刺患者时完全无痛。效果不满意者予以剔除。术中酌情追加罗哌卡因以保证手术区镇痛效果满意，肌肉充分松弛。切皮前5 min，B组依次缓慢静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、布托啡诺0.02 mg/kg，F组依次缓慢静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。术中出现牵拉反应时均追加首次药物的半剂量。术中按照补液原则继续补充晶胶液体，室温范围22～24 ℃，失血超过1 000 mL者需输血者予以剔除。

1.3 观察指标 (1)首次用药后抑制牵拉反应效果以及平均每例手术加药次数。牵拉脏器、腹膜无反应为满意；牵拉时患者有皱眉，轻度鼓肠但易回纳，无呕吐及明显肢体活动为良好；牵拉时患者反应明显，有恶心呕吐，明显鼓肠和肢体活动为差。(2)镇静评分采用OAA/S评分。对正常语调呼名反应快为5分，对正常语调呼名反应迟钝为4分，仅对反复呼叫或大声呼叫有反应为3分，仅对推动有反应为2分，对推动无反应为1分。分别在注药完毕后5 min、15 min、30 min、术毕进行评分。(3)术中HR、SBP、DBP、SpO2稳定性。(4)呼吸抑制(面罩吸氧SpO2<94%)、恶心呕吐、躁动、寒战、皮肤瘙痒等常见不良反应。其中寒战程度采用Wrench分级并对其计数，无寒战为0级，竖毛和(或)外周血管收缩和(或)外周皮肤青紫但无肌颤为1级，仅1个肌群颤搐为2级，超过一个肌群颤搐为3级，全身大群肌肉抖动为4级。

1.4 统计学处理 资料均采用SPSS13.0分析统计软件分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 2组抑制牵拉反应效果及平均加药次数比较 结果详见表1。

表1 2组抑制牵拉反应效果及平均加药次数

注： 1) 与F组比较P<0.05

首次给药后，2组抑制牵拉反应效果并无显著性差异(P>0.05)。F组术中需反复加药，30例手术共加药72次，平均每例手术加药2.4次；B组仅3例手术各追加1次，平均每例手术加药为0.1次(P<0.05)。

2.2 2组OAA/S评分比较 结果详见表2。

表2 2组OAA/S评分比较

注： 1) 与F组比较P<0.05

2组OAA/S评分在用药后5 min、15 min、30 min无显著性差异，术毕有显著性差异(P<0.05)。

2.3 2组不良反应比较 F组在术中出现牵拉反应时，HR、SBP、DBP有一定程度升高，追加药物后恢复平稳；B组术中总体平稳。B组寒战程度Wrench分级计数为0级26例，1级3例，2级1例；F组为0级15例，1级5例，2级4例，3级3例，4级3例。2组比较有显著性差异(P<0.05)。B组发生呼吸抑制2例，恶心3例；F组发生呼吸抑制4例，恶心4例。2组患者呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等比较无显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

有关硬膜外行子宫切除术时抑制牵拉反应的报道较多，临床上常通过静脉辅助使用镇痛药来处理。近年来，芬太尼咪达唑仑应用广泛。2者复合，具有起效快、镇静及遗忘作用强、患者恢复快、药物可以被拮抗的特点[1]。但芬太尼具有嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。该药静脉推注后镇痛时间短，约30～60 min，在较长时间的手术中应用时，由于其药物代谢差异、痛阈差异等，往往较难准确掌握其作用时间，这就导致牵拉反应复现，患者心肺负荷增加。而麻醉师多次追加药物容易引起药物累积，增加了麻醉风险。

布托啡诺是吗啡喃的衍生物，为阿片受体兴奋-拮抗剂，其镇痛效力为吗啡的5～8倍，作用时间与吗啡相似[2]，半衰期约为3 h。布托啡诺对μ、δ、κ受体的亲和力比值分别为1∶4∶25，主要兴奋κ受体，属脊髓镇痛，呼吸抑制轻微，且表现为封顶效应；在镇痛同时有良好的镇静作用，很少产生耐受；对μ受体部分兴奋，无欣快感，基本不产生药物依赖；药物对δ受体有优势拮抗作用，无烦躁不安和焦虑等不适感；对心血管影响轻微，很少使血压下降，有时反而使血压升高[3]。有学者报道，女患者对布托啡诺的镇痛作用较男患者敏感，这也是我们选择布托啡诺的原因之一[4]。

试验采用双管硬膜外麻醉，主要是为了获得完善的手术区域阻滞。我们在出现牵拉反应时追加药物，加药后的术中未行OAA/S评分，仅在术毕评分。采取该方法评分主要是考虑芬太尼组加药时间点差异性大，评分意义不大。为抑制牵拉反应，我们应用了超前镇痛的原理[5]，在术前5 min静脉推注布托啡诺咪达唑仑，并和芬太尼咪达唑仑比较。通过观察，我们发现布托啡诺咪达唑仑能很好地抑制牵拉反应，术中仅3例病例各追加1次，而且这3例病例主要是由于盆腔粘连较大手术牵拉较重所致。在咪达唑仑作用时间过后患者仍能维持较浅镇静水平，抑制牵拉反应效果仍很好，考虑主要是布托啡诺能长时间维持较强镇痛和一定水平镇静的缘故。这与芬太尼组均需要多次加药形成了鲜明对比。由于多次加药，芬太尼组患者整体循环稳定性不如布托啡诺组，术毕OAA/S评分也显著高于布托啡诺组，部分病例需要使用拮抗药。从理论上讲，芬太尼组多次用药，会造成药物蓄积，增加其不良反应的发生率，但试验中芬太尼组仅出现了4例呼吸抑制，0例皮肤瘙痒，4例恶心，0例呕吐，与布托啡诺组(呼吸抑制2例、皮肤瘙痒0例，恶心3例，呕吐0例)并无明显差异，估计是由于追加的药物是首次用药的半剂量，在一定的手术时间内(90±20 min)，总用药量不大的缘故，在更长的手术时间较大剂量使用时，这些效应还有待观察。2组患者均有病例出现呼吸抑制，经简单托下颌后好转，提醒我们在应用时一定要加强监测。由于2组患者均安置尿管，对于芬太尼较常见的尿储留并发症无法观察。

术中患者寒战反应的发生机理目前还不清楚，可能与麻醉方式、患者的年龄、手术室室温、消毒液的蒸发等有关[6]。有研究表明，中心体温降低0～5 ℃时就可出现寒战反应[7]。寒战可使患者感到不适，容易造成焦虑，严重时干扰手术进行，也干扰监护仪监测结果，增加氧耗，诱发心律失常，对老年或伴有循环系统疾病者可造成不良后果。近年来，应用布托啡诺预防治疗寒战已有较多报道，且硬膜外与静脉给药作用相似[8]。布托啡诺预防寒战的作用可能与在脊髓节段抑制突触5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取有关。我们试验时在病例选择、术前用药、麻醉方式、输液及环境温度都具有相同性，主要是人为地尽量避免寒战相关因素对本试验的干扰。通过观察，也证实了布托啡诺预防寒战的作用，这比芬太尼咪达唑仑更具优势。

[1]张翠红，齐永彬．临床上舒芬太尼用于开腹手术术中的观察[J]．中国现代药物应用，2008，2(5)：54．

[2]LAFFEY DA,KAY NH.Premedication with botorphanol:A comparison with morphine[J].Br J Anaesth,1984, 56(4): 363-367.

[3]何绍明，周宁，李辉，等．布托啡诺与芬太尼联合用于术后病人自控静脉镇痛[J]．临床麻醉学杂志，2007，23(8)：643-644．

[4]GUéVEL RL,PETIT FG,GOFF PL,et al.Inhibition of rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) estrogen receptor activity by Cadmium[J]. Biology of Reproduction,2000,63(1):259-266.

[5]KISSIN T.Preemptive analgesia[J].Anesthesilogy,2000,93(4):1138-1143.

[6]郭兴彩，高瑞英．围麻醉期寒战原因分析与处理[J]．中华现代临床杂志，2002，6(2)：103．

[7]王蕊，崔永清．氟哌利多预防硬膜外麻醉中寒战反应的临床效果[J]．延安大学学报:医学科学版，2009，7(3)：119, 124．

[8]杨明华，钟玲，叶允荣．布托啡诺用于静脉麻醉的临床观察[J]．临床麻醉学杂志，2007，23(1)：62-63．

Clinical Observation of Intravenous Butorphanol Midazolam in Epidural Anesthesia for Hysterectomy

TANG Haibin,LIU Qing,ZHENG Jie

(Luzhou Medical College Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Luzhou 646000,China)

Objective:To observe the effects of intravenous butorphanol midazolam in controlling traction reaction,chills and adverse reactions in hysterectomy.Methods:60 patients with ASA Ⅰ～Ⅱ hysterectomy in epidural anesthesia were randomly divided into B,F groups:butorphanol midazolam group and fentanyl midazolam group respectively.Drug delivery on time，and as was intraoperative traction reaction,spended half of the first dose administered.Recorded HR,SBP,DBP,SpO2,traction reaction,chills reactions,sedation score,intraoperative cycle stability and adverse reactions.Results:Two groups effectively inhibited traction response,demanded additional drugs repeatedly in F group in intraoperation,compared with that in B group(P<0.05).Chills degree in B group significantly lower than in F group(P<0.05);sedation score in two groups within 30min had no significant difference,intraoperative Bi Zhenjing score in B group was higher than in F group (P<0.05);the cycling stability in B groupwas higher than in F group; but adverse reactions was no significant differencein two groups.Conclusion:Intravenous butorphanol midazolam in hysterectomy is exact effect of inhibiting traction reaction and intraoperative cycling unstability;have less additional drugs repeatedly and adverse reactions; and can effectively prevent chills;and is better than fentanyl midazolam.

Butorphanol;Midazolam;hysterectomy;traction reaction;chills

刘庆，LZMZLQ@sohu.com

R614.2+4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.007

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20141126.1718.001.html

2014-03-26)