两种方法治疗非肌层浸润性膀胱侧壁肿瘤比较

王 波，陶志兴，崔同芳，王卫生，何昊阳

(曲靖市第二人民医院泌尿外科，云南 曲靖 655000)

两种方法治疗非肌层浸润性膀胱侧壁肿瘤比较

王 波，陶志兴，崔同芳，王卫生，何昊阳

(曲靖市第二人民医院泌尿外科，云南 曲靖 655000)

目的：评价经尿道膀胱肿瘤等离子电切术(PKRBT)与经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术(HOLRBT)治疗非肌层浸润性膀胱侧壁肿瘤的疗效及安全性。方法：将60例非肌层浸润性膀胱侧壁肿瘤患者随机分为HOLRBT组与PKRBT组各30例，分别对2组患者手术时间、术中失血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间、手术并发症及术后2年肿瘤复发率进行比较分析。结果：HOLRBT组在手术时间、术中失血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间及术后并发症的发生率均低于PKRBT组(P<0.05)；术后2年肿瘤复发率HOLRBT组为23.33%，PKRBT组为43.33%，2组比较无显著性差异(P>0.05)；但其中肿瘤原位复发率HOLRBT组为6.67%，PKRBT组为26.67%，2组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术与经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术均是治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的常用方法，但HOLRBT手术易掌握、安全性高及并发症少，特别对于膀胱侧壁肿瘤术后肿瘤原位复发率明显减少，值得临床推广使用。

膀胱肿瘤；等离子电切；钬激光

膀胱癌是泌尿外科常见的肿瘤，约占全部恶性肿瘤的3.2%，其中非肌层浸润性膀胱癌占膀胱癌的70%～75%[1]。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TUR-BT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准手术方法，但对于膀胱侧壁肿瘤电切时常发生闭孔神经反射，甚至引起膀胱穿孔并导致膀胱外临近脏器的损伤以及肿瘤的种植及转移。目前使用经尿道等离子电切虽降低了闭孔神经反射发生的概率，但仍不能完全避免。为探讨膀胱侧壁非肌层浸润性膀胱癌更有效、安全的治疗方法，我院使用经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗膀胱侧壁肿瘤，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2005年1月到2010年12月共收治非肌层浸润性膀胱侧壁肿瘤60例，入选标准：(1)所有患者术前均行CT、静脉肾盂造影检查，除外上尿路及其他部位肿瘤存在，并且肿瘤未侵犯肌层；(2)行膀胱镜加活检，明确肿瘤位于膀胱侧壁，均为尿路上皮癌；(3)术前所有患者签署知情同意书。将60例患者随机分为2组，PKRBT组30例，其中：男24例，女6例；年龄33～81岁，平均46.30±16.79岁；病程1 d至6个月，平均34.5±18.9 d；低级别24例，高级别6例；肿瘤单发21例，2枚及以上9例；肿瘤直径1.2～3.0 cm，平均1.95±0.84 cm。HOLRBT组30例，其中：男22例，女8例；年龄30～79岁，平均48.50±14.80岁；病程1 d至7个月，平均32.8±20.4 d；低级别23例，高级别7例；肿瘤单发23例，2枚及以上7例；肿瘤直径1.0～2.8 cm，平均1.90±0.87 cm。2组患者在性别、年龄、病程、肿瘤直径、数目及肿瘤病理分级上比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 PKRBT手术组 患者腰硬联合麻醉，截石位，使用英国佳乐(GYRUS)等离子体双极内镜系统，电切功率160 W，电凝功率80 W，生理盐水持续灌注。镜下进一步明确肿瘤部位、大小、形态、数目及肿瘤与输尿管口的距离，切除肉眼所见肿瘤及其基底部肌层组织，同时对肿瘤周围2.0 cm膀胱黏膜组织烧灼，术后留置三腔尿管。

1.2.2 HOLRBT手术组 患者腰硬联合麻醉，截石位，使用美国Coheren公司激光系统，光纤550 μm，能量1.0～1.5 J，频率15～20 Hz，功率20～40 W，生理盐水持续灌注，采用5F输尿管导管作为钬激光光纤外套。将光纤在肿瘤基底部附近约1.0 cm处进行切割，到肌层时配合水流将肿瘤组织掀起并将其切除，术中同时切除肿瘤周围2.0 cm膀胱黏膜组织，术后留置三腔尿管。

1.2.3 术后治疗 留置尿管并持续膀胱冲洗，如有尿路感染者术后抗感染处理。如未发生膀胱穿孔及严重出血、尿路感染者，术后即刻羟基喜树碱40 mg膀胱灌注，保留20～30 min，每周1次，共8次。以后每月1次，共10次。

1.3 术后观察指标 分别对HOLRBT组及PKRBT组患者手术时间、住院时间、术中失血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间和术后并发症进行比较。同时随访患者术后2年肿瘤复发率，特别是原位肿瘤复发。

1.4 统计学分析方法 所有数据均采用SPSS17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组患者手术情况比较 结果详见表1。

表1 2组手术情况比较

注：1)与HOLRBT组比较P<0.01；2)与HOLRBT组比较P<0.05

HOLRBT组在手术时间、住院时间、术中失血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间均少于PKRBT组。

2.2 2组术后并发生症发生率比较 HOLRBT组未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔；PKRBT组发生闭孔神经反射26例，其中膀胱穿孔4例(13.3%)。HOLRBT组膀胱穿孔并发症低于PKRBT组，2组比较有显著性差异(χ2=4.286，P<0.05)。

2.3 2组患者术后肿瘤复发率比较 2组患者的膀胱肿瘤均一次切除成功，术后病检为尿路上皮癌，HOLRBT组创面随机病理检查未见肿瘤残留，均获得临床分期Ta18例，T110例，T2a2例；PKRBT组术后创面随机病理检查5例见肿瘤残留，仅有12例获得临床分期Ta9例，T12例，T2a1例。2组患者均随访2年，HOLRBT组肿瘤复发7例(23.33%)，原位复发2例(6.67%)；PKRBT组肿瘤复发13例(43.33%)，原位复发8例(26.67%)。2组肿瘤复发率比较无显著性差异(P>0.05)。但膀胱侧壁原位肿瘤复发率比较有显著性差异(χ2=4.32，P<0.05)。

3 讨 论

经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)是处理治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准手术方式，同时对于肌层浸润性肿瘤亦可达到膀胱全切的长期生存效果[2]，但术后肿瘤的高复发率一直是困扰泌尿外科医生和患者的突出问题。肿瘤术后复发原因除了一些已明确的自然因素如肿瘤的分级、分期、多发等影响因子外，还应当考虑[3]：(1)已存在移行上皮增殖或非典型病变，膀胱上皮继续被尿内致癌物质的刺激；(2)肿瘤细胞种植；(3)肿瘤术中切除不完全。李成龙等[4]在23例T1G3膀胱肿瘤首次电切后4周内进行第二次电切，发现7例有肿瘤残余，残留率达30%，其中5例上升至T2期。TUR-BT的基本要求为完全切除肉眼可见的肿瘤并切至其基底部膀胱浅肌层以期达到彻底去除肿瘤的目的。既要恰如其分地切至浅肌层又要避免膀胱穿孔，是本手术操作的关键及难点所在。特别对于膀胱侧壁肿瘤而言，容易引起闭孔神经反射甚至膀胱穿孔，较大的穿孔甚至造成周围血管和脏器的严重损伤，同时有研究表明术中膀胱穿孔将明显增加膀胱外肿瘤种植和转移的危险[5]。

等离子体双极电切与普通单极电切不同，其工作电极与回路电极均位于电切环内，高射频电能通过生理盐水构成局部控制回路，电流无需通过患者身体，不易引起闭孔神经反射，但在我们实际应用中几乎都发生闭孔神经反射甚至导致膀胱穿孔，本观察PKRBT组中发生闭孔神经反射26例，其中膀胱穿孔4例，HOLRBT组未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔，膀胱穿孔并发症发生率低于PKRBT组(P<0.05)。钬激光波长2 100 nm，可被水吸收，脉冲时间为0.25 ms，远小于组织的热传导时间1 ms，瞬间功率达10 kW，组织穿透深度小于0.5 mm，对周围组织的热损伤范围小，有着优秀的汽化切割效应及止血能力，手术视野清晰，在手术过程中可以达到非常精确的解剖层次，可以解剖出膀胱的黏膜层、浅肌层及深肌层，易于控制膀胱壁肌层切除的深度，从而达到既可完整切除肿瘤，又对周围组织无意外损伤的效果，同时钬激光无电流产生，无电传导，不会引起闭孔神经反射[6]。HOLRBT组在手术时间、住院时间、术中失血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间均少于PKRBT。说明HOLRBT在治疗非肌层浸润性膀胱侧壁肿瘤时具有损伤小、术后恢复快、操作简单等优势。雷普等[7]在271例非肌层浸润性膀胱癌中比较上述两种术式所得结论与本实验相同，但手术时间比较无差异，我们考虑本实验膀胱侧壁肿瘤容易闭孔神经反射导致膀胱穿孔，而HOLRBT无此顾虑，同时术中视野清晰，解剖层次清楚，所以在手术时间上明显少于PKRBT组。同时我们可以看出钬激光能将膀胱肿瘤连同基底部整块切除，肿瘤分期准确，该组患者均获得肿瘤分期。

术后随访2年内肿瘤复发率HOLRBT和PKRBT无显著性差异，与狐斌斌等[8]的研究结论相同，因为样本数少、不同术者经验及肿瘤复发的多因素等关系，尚不能说明钬激光疗效优于等离子电切。但就肿瘤原位复发来说，HOLRBT组和PKRBT组分别为2例(6.67%)和8例(26.67%)，有显著性差异(P<0.05)，考虑可能的原因是HOLRBT对于膀胱侧壁肿瘤可做到精细切割而不用担心闭孔神经反射导致膀胱穿孔，从而达到完整切除肿瘤，同时不需要直接接触肿瘤组织，有效阻断肿瘤周围淋巴结和血管，减少癌细胞种植和经淋巴结的扩散机会[9]。

PKRBT和HOLRBT均是目前治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的常用方法，但HOLRBT具有手术损伤小、术后恢复快、操作简单等优势，特别对于膀胱侧壁肿瘤术后肿瘤原位复发率明显减少，值得临床推广使用。

[1]NARGUND VH, TANABALAN CK, KABIR MN. Management of non-muscle-invasive (superficial) bladder cancer[J]. Semin Oncol, 2012, 39(5): 559-572.

[2]田军，李长岭，马建辉，等．膀胱部分切除术在肌层浸润性膀胱癌治疗中的价值[J]．医学研究杂志，2012，41(4)：53-56．

[3]吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2005：974．

[4]李成龙，祝恒成．二次电切对T1G3期膀胱肿瘤疗效影响的回顾性分析[J]．临床泌尿外科杂志，2011，26(10)：745-746, 749．

[5]SKOLARIKOS A, CHRISOFOS M, FERAKIS N, et al. Does the management of bladder perforation during transurethral resection of superficial bladder tumors predispose to extravesical tumor recurrence?[J]. J Urol, 2005, 173(6): 1908-1911.

[6]TAKAHASHI T, KAKEHI Y, MITSUMORI K, et al. Distinct microsatellite alterations in upper urinary tract tumors and subsequent bladder tumors[J]. J Urol, 2001, 165(2): 672-677.

[7]雷普，卜小斌，高飞，等．经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术和膀胱肿瘤电切术治疗表浅层膀胱癌的疗效比较[J]．现代泌尿外科杂志，2014，19(2)：108-110．

[8]狐斌斌，刘尚莹，王东文，等．经尿道钬激光切除与电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的对照研究[J]．中国医学创新，2014，11(4)：46-48．

[9]江克华，宋兴福，董自强，等．表浅性膀胱肿瘤的外科治疗进展[J]．山东医药，2010，50(46)：114-115．

Comparative Study of the Holmium Laser Resection and Transurethral Plasmakinetic Resection in treating Non-muscle Invasive Bladder Tumor in Sidewall

WANG Bo，TAO Zhixing，CUI Tongfang，WANG Weisheng，HE Haoyang

(Department of Urology, Qujing No.2 People’s Hospital，Yunnan Qujing 655000，China)

Objective:To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser resection (HOLRBT) with transurethral plasmakinetic resection(PKRBT)in patients with superficial bladder cancer in Sidewall.Methods:60 patients with NMIBT were divided into HOLRBT group(n=30)and PKRBT group(n=30).The operative time，the blood loss，bladder irrigation time，hospitalization time，complication and tumor recurrence rate of 2 years were analyzed.Results:The operative time，the blood loss，bladder irrigation time， hospitalization time and the incidence of complications in the HOLRBT group were significantly lower than those in the PKRBT group(P<0.05)；the recurrence rate of tumor in 2 years in HOLRBT group was 23.33%，in PKRBT group was 43.33%，the difference was not statistically significant (P>0.05)；However，the recurrence rate of the tumor in situ in HOLRBT group was 6.67%，in PKRBT group was 26.67%，the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:HOLRBT and PKRBT are the common method of treating non-muscle Invasive Bladder Tumor，but HOLRBT surgery is easy to apply，and safe and less complication，Especially for the recurrence rate of the tumor in situ is lower significantly in the HOLRBT group.It is worth the clinical promotion.

bladder tumor;plasmakinetic resection;holmium laser

王波，boyz8833@sina.com

R737.14

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.009

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150116.1428.002.html

2014-05-12)