内镜逆行性胰胆管造影术后胆总管结石复发的成因分析及防治对策

2015-06-09林萍综述邓涛审校

疑难病杂志 2015年5期

关键词：括约肌胆总管胆道

林萍综述邓涛审校

综述

内镜逆行性胰胆管造影术后胆总管结石复发的成因分析及防治对策

林萍综述邓涛审校

内镜逆行性胰胆管造影术；胆总管结石；复发

内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholahgio-pancre atography，ERCP)在临床上广泛应用于胆总管结石的治疗近40余年，由于ERCP术创伤小、取石效果好，成功率高达90%以上，成为目前诊治胆总管结石的主要医学技术，但结石清除后复发率仍较高(4%～24%)[1，2]。目前在学术上对复发结石的定义尚无统一见解，有文献报道复发胆总管结石是指原发结石被完全清除距再次发生结石的时间至少6个月[3]。结石复发的影响因素较多，其成因较为复杂，且如何有效减少结石复发是内镜医师面临的巨大问题。现就ERCP术后胆总管结石复发的危险因素及防治现状作一综述。

1 胆道感染

胆道感染是ERCP术后胆总管结石复发的独立危险因素。胆道感染以肠道细菌为主，在细菌酶促作用下，胆固醇溶解能力降低，更易析出，导致结石复发[4]。复发的结石大多为胆色素结石，与原发结石的性质无明显关系，进一步验证了胆道感染是结石复发的危险因素。胆道感染通常分为：(1)胆道逆行感染。十二指肠液逆流进入胆总管，造成逆行感染，一般发生于Oddi括约肌切开术后。Bergman等[5]研究发现，EST术后Oddi括约肌功能丧失与胆道系统慢性炎性反应共同促进结石的复发。(2)胆道残余感染。内镜取石后，胆道原有的感染并没有因结石的取出而消失，将持续存在一段时间。残余的感染引起胆道黏膜充血、水肿甚至溃疡出血，促进结石的复发。因此对于胆管结石小、胆总管无明显扩张的患者，可行内镜取石治疗，但对胆管结石大、胆总管明显扩张的患者，主张行腹腔镜手术治疗，以保护Oddi括约肌的正常功能，降低结石的复发率[6]。有胆道残余感染的患者，应解除胆道梗阻或狭窄，恢复胆汁正常引流，积极使用抗生素控制细菌感染。

2 十二指肠乳头旁憩室

十二指肠乳头旁憩室(periampullary diverticula,PAD)，压迫胆总管，影响Oddi括约肌收缩，导致胆汁和胰液的排泄受阻而出现梗阻性黄疸或胰腺炎，称为乳头旁憩室综合征(Lemmel 综合征)[7]。依据憩室与十二指肠乳头的解剖位置关系，PAD可分为3型：憩室内乳头、憩室边缘乳头和憩室周围乳头[8]。PAD易致结石复发目前公认原因是：(1)PAD邻近胆胰管汇合处，大多数PAD处于胰头后方或伸入于胰腺实质，致胆胰管引流不畅；(2)PAD肠壁肌层发育异常、退行性改变及乳头开口位置异常等原因影响了正常的胆道压力，引起肠胆反流或胆汁引流不畅，易导致细菌滋生，引起胆道反复感染和结石复发；(3)由于PAD炎性反应长期刺激，Oddi括约肌收缩、扩张功能紊乱，引起胆汁淤积，易致胆道逆行感染和胆汁代谢发生改变，引起胆总管结石复发。国外有文献报道PAD为胆总管结石反复发作的独立危险因素[9]。因此对于PAD患者，积极使用抗生素控制细菌感染，并加强胆道动力，促进胆汁排出，有利于降低胆总管结石的复发。

3 胆汁排泄障碍

胆汁排泄障碍造成胆汁淤积，一方面淤积的胆汁有利于细菌的繁殖，另一方面胆汁浓缩，刺激胆管黏膜而产生炎性改变，导致胆汁中细菌、脱落的细胞、炎性细胞等更易析出。同时胆汁淤积可引起胆固醇饱和度升高或过饱和，形成胆固醇单水结晶析出，由于胆道排泄功能障碍，无法及时排出含结晶的胆汁，为结石复发创造条件。加剧胆汁排泄障碍的原因如下。

3.1 胆总管扩张目前有文献报道，胆总管扩张是胆总管结石治疗后再发的危险因素[10，11]。在胆道流体动力学方面研究发现，胆囊收缩和胰腺泡的分泌压是胆汁流出动力源，在Oddi括约肌的控制下以湍流的形式流出，但在胆总管长期扩张时，胆总管平滑肌回缩力降低，胆管运动功能降低，局部造成涡流，胆色素析出作为新结石的核心，从而导致结石复发[12]。然而对于胆总管直径扩张多少会升高结石复发率，目前尚无统一标准。Ueno等[13]的研究表明胆总管直径≥20 mm易引起结石复发，也有文献报道胆总管直径≥13 mm是结石复发的危险因素[14，15]。防治措施分为2个方面：(1)对于有反复炎性感染、结石大、就诊晚及胆总管下端狭窄的患者，应该积极预防上述因素以及给予对症治疗，有效地减少胆总管扩张，降低结石复发率；(2)对于胆总管已扩张的患者，应保证胆汁引流通畅，避免胆管扩张加剧，积极用药物治疗，恢复胆总管平滑肌收缩性，减弱已扩张的胆总管的程度，有效降低胆总管结石的复发风险。

3.2 胆总管夹角变小胆总管下端邻近十二指肠处向右弯曲形成一个夹角，称为胆总管夹角。Keizman等[16]研究发现胆总管夹角≤145°会显著增加内镜取石术后胆总管结石复发的风险。但由于目前影像学的局限性无法精确地在三维图像上进行测量，偏倚较大，有待进一步研究。

3.3 胆管狭窄胆管狭窄造成胆汁排泄障碍，引起胆总管结石复发。临床上造成胆管狭窄的原因通常有：操作者未充分切开Oddi括约肌致胆管下端狭窄、胆总管慢性炎性反应、术后形成瘢痕挛缩导致乳头括约肌狭窄等。目前公认的预防胆管狭窄的可行方法是直径适合的支架置入胆管。

4 胆道手术史

目前在医疗水平低下、ERCP手术不成熟或尚未普及的地区，外科手术仍是治疗胆总管结石的主要方法。有研究表明，胆道手术是胆总管结石复发的独立危险因素[17]。胆道手术后有以下2个方面异常：(1)术中放置T管，易压迫胆道导致上皮细胞坏死、形成瘢痕挛缩致胆管狭窄；(2)T管位置不恰当，牵拉胆总管使其失去正常的解剖形态，扭曲成角，致胆汁排泄不通畅；(3)胆道手术后易形成局部粘连，造成胆道狭窄，引起胆汁排泄障碍。有文献报道，胆道切开术后，缝合时残留的缝线与胆总管结石复发有关，剪除缝线后结石未再复发[18]。目前主要的防治措施有：(1)对于无明显ERCP禁忌证的胆总管结石患者，应优先考虑内镜微创手术，可降低胆总管结石复发以及再次手术的风险；(2)对于内镜取石患者，尤其是有胆道手术史的患者，当结石复发时，应积极行胆肠内引流术。

5 胆囊切除和胆囊功能

胆囊能有效控制Oddi括约肌压力，胆囊切除的患者Oddi括约肌基础压降低，胆道逆行感染的发生率上升。正常无结石的胆囊，其排泌功能能有效冲刷胆管，减少胆管内沉积物，预防结石的复发，尤其是ERCP术后，胆囊的这种排泌功能会在一定的范围内增强。Kageoka等[19]研究发现，保留有胆总管结石而无胆囊结石患者的胆囊，其胆总管结石复发的几率低；内镜取石后切除胆囊的患者结石复发率较高；而胆总管结石合并胆囊结石的患者，保留胆囊时结石复发率最高。防治原则是对于胆总管结石伴胆囊结石的患者建议行胆囊切除，而胆囊无结石的胆总管结石患者则保留胆囊。

6 结石数量及大小

胆总管结石复发与结石数量的关系密切，刘永国[20]研究表明胆总管结石数量≥10或泥沙样结石患者复发率较单发结石患者高。有报道显示结石越大的患者复发率越高，主要是因为结石大，胆管扩张，正常的胆管功能受损，胆汁排泌障碍，细菌滋生，进一步引起结石的复发[21]。另外，结石过大内镜难以直接取出，常需内镜机械碎石(EML)，易导致乳头水肿、结石残留等常引起胆汁排泌不通畅，诱发感染，促进结石的复发[22]。对于多发结石患者，建议ERCP术后行气囊清扫或内镜鼻胆管引流术(ENBD)引流、胆道冲洗。若结石反复发作而无其他危险因素，可行超声内镜检查确认结石取尽，降低复发率。对于大结石，可行乳头大口径气囊扩张取石，尽量完整取出结石，避免进行EML，减少结石的复发。

7 年龄因素

有相关文献报道，高龄患者(>65岁)胆总管结石复发率高达30%[23]，具体机制尚不清楚，可能的因素有：(1)高龄患者常伴胃黏膜萎缩、胃酸缺乏，进一步导致天然屏障作用减弱，引起十二指肠内细菌增多，内镜取石术后容易引起十二指肠—胆道逆行感染；(2)高龄患者常有代谢综合征(如脂质代谢障碍)，易诱发胆固醇结石；(3)高龄患者胆管壁的弹力纤维老化，胆管运动功能及基础生理压力下降，易出现生理性或非梗阻性扩张，导致胆汁排泄不畅[24]。Keizman等[25]认为对于高龄患者，ERCP术后常规随访预防胆总管结石的复发较年轻患者更为重要。

8 乙型肝炎病毒(HBV)或寄生虫感染

目前有研究显示，HBV可以存在于胆道系统，造成免疫损伤，破坏黏膜屏障，引起局部防御能力下降，进而引起细菌感染，为结石的复发创造了条件[26]。另外，有文献报道，HBV在肝细胞内复制，使其受损坏死，进而释放大量β-葡萄糖醛酸酶入血和胆汁，促进结石的复发[27]。寄生虫可直接损伤胆管黏膜，造成胆管壁狭窄、增厚，引起胆汁淤积，另外虫卵、虫体可形成胆结石的核心部分，促进结石的复发[28]。因此，对于HBV感染的患者，积极治疗HBV病毒，能减少结石的复发；有寄生虫的胆总管结石患者，应予以吡喹酮治疗配合内镜取石，是预防胆管结石治疗后再复发的一个重要措施。

9 饮食、肥胖、高胆固醇血症

临床与流行病学研究显示，患者饮食中脂肪和蛋白质的含量对胆总管结石的复发有重要的意义，低脂肪、低蛋白饮食的患者结石复发率高。当食入的脂肪在十二指肠和空肠被吸收时，可迅速增加胆囊收缩素的含量，促进胆囊收缩，加快肝内胆管运动，并松弛Oddi括约肌，同时脂肪还可促进非胆酸依赖的胆汁生成[29]。低蛋白饮食减弱了组织抗损伤能力，加剧了胆管狭窄及继发性胆道感染的发生，促进结石的形成。因此胆总管结石患者内镜取石后，应调整饮食结构，合理增加蛋白质、脂肪的摄入量，能有效降低胆总管结石的复发率。

宋凌云[30]研究表明体质指数超过正常、血清胆固醇水平升高均是胆总管结石复发的危险因素。高胆固醇血症时，血清胆固醇可由肝细胞转运分泌至胆汁中，当胆汁中胆固醇浓度过高时易形成结晶析出，导致结石复发[31]。因此，控制体质量与血清胆固醇水平，对于预防ERCP取石术后胆总管结石复发有积极意义，有文献报道胆总管结石ERCP术后服用熊去氧胆酸能有效预防胆总管结石的复发，其可能机制是降低血胆固醇[32]。

10 其他基础病理因素

促进胆总管结石复发的主要因素是患者自身的基础病理因素。患者自身的成石因素包括先天性胆管解剖异常、胆汁代谢和排泌异常、镰形红细胞性贫血及其他溶血性疾病、内分泌系统疾病、胆管囊肿、肝内胆管结石等。在先天性胆管解剖异常中，胰胆管合流异常(PBM)患者胆结石高发，且内镜取石后易复发。胰胆管合流异常时胰液返流，激活胰脂肪酶，降解三磷酸甘油为甘油和硬脂酸，其中硬脂酸与钙结合形成硬脂酸钙结石，而甘油则氧化成柠檬酸，进一步与钙结合成柠檬酸结石，促进胆总管结石ERCP取石术后复发[33]。所以对于这一类患者，术前应完善相关检查加以排除，术后应加强随访，预防结石的复发。

11 小结

综上所述，ERCP术后胆总管结石复发的危险因素是多方面的，目前较公认的复发危险因素有胆道感染、PAD、胆汁排泄障碍、胆道手术史、胆汁数量及大小等。随着对复发结石危险因素的深入研究，在治疗结石的同时，人们越来越注重对病因学的治疗，不但要重视取净结石以治标，更要注重积极治疗病因以治本，以防结石的复发。具体包括注重术前检查，选择合理术式，规范手术操作，术后严格的引流和抗炎治疗，重视术后感染的综合防治。总之，胆总管结石需要强调系统性的综合治疗，只有这样才能提高胆管结石治疗的远期疗效，降低复发率。

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