异种脱细胞真皮基质覆盖治疗大面积混合度烧伤患者的效果观察

2015-06-09宁勇刘明锁刘文文王莉孟海涛

疑难病杂志 2015年5期

宁勇，刘明锁，刘文文，王莉，孟海涛

临床研究

宁勇，刘明锁，刘文文，王莉，孟海涛

目的观察应用异种脱细胞真皮基质作为覆盖物治疗大面积混合度烧伤患者的临床效果。方法 2008年1月—2013年12月大面积混合度烧伤患者53例。以深II度为主的大面积烧伤患者给予清创磨削痂后，创面采用异种脱细胞真皮基质覆盖，残余III度创面予以小邮票皮片移植法封闭创面。以III度为主的大面积烧伤患者切削痂后采用自体微粒皮移植+异种脱细胞真皮基质覆盖，残余深II度创面磨削痂后异种脱细胞真皮基质覆盖。结果术后异种脱细胞真皮基质敷料与创面贴敷良好，未见明显溶解脱落，3～4周逐渐脱水干燥，随创面愈合以及自体微粒皮成活扩展融合，异种脱细胞真皮基质敷料与创面逐步分离，直至创面愈合脱落。伤后创面痊愈其中深II度平均(21.5±4.7)d，III度平均(53.6±18.5)d。结论应用异种脱细胞真皮基质作为烧伤创面的覆盖物，可促进II度创面愈合，对III度创面可促进自体微粒皮扩展、融合，能够有效封闭创面，为修复创面成功救治大面积烧伤患者提供了新的选择，适宜基层单位开展应用并加以推广。

烧伤；皮肤移植；微粒皮；异种脱细胞真皮基质

烧伤后引起的局部或全身损害均与皮肤屏障的丧失有关，尽早封闭，修复缺损皮肤并最大可能地恢复功能与外观成为治疗大面积烧伤患者的重要目标，早期去除坏死组织并有效的覆盖创面是成功救治大面积烧伤患者的根本措施。2008年1月—2013年12月，我院采用脱细胞异种真皮基质覆盖+自体微粒皮移植治疗大面积混合度烧伤成年患者53例，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准及材料来源纳入标准：(1)烧伤面积≥50%总体表面积(total body surface area，TBSA)，深II～III度烧伤，休克期后行手术治疗；(2)伤前无明显心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史以及糖尿病史；(3)经救治存活者。材料来源：异种(猪)脱细胞真皮基质敷料(以下简称异种皮，江苏省优创生物医学科技有限公司提供)。

1.2 临床资料 53例患者均符合入选标准的大面积混合度烧伤，其中男41例，女12例，年龄18～53(34.4±6.49)岁；烧伤面积50%～93%(63.5±10.48)%TBSA，其中III度烧伤总面积29%～72%(38.12±14.85)%TBSA。致伤原因：火焰烧伤45例，热液烫伤8例。本组患者入院后均积极补液抗休克、抗感染、营养支持、预防脏器并发症等对症治疗。

1.3 治疗方法本组病例皆于伤后1 d内入院，于伤后3～6 d接受手术治疗。以深II度为主的大面积烧伤患者给予磨削痂手术治疗，术后采用异种皮覆盖，散在或局部III度创面采用邮票皮移植治疗，外用异种皮覆盖，加压包扎固定。以III度创面为主的大面积烧伤患者采用自体微粒皮移植+异种皮覆盖的手术方式，局部深II度创面行磨削痂术后异种皮覆盖，术区加压包扎固定。

手术方法：深II度创面采用磨削痂术，用医用钢丝球将创面摩擦到有点状针尖样出血或者组织泛红为止；如创面无明显变化，于止血带条件下行薄层削痂术，至创面呈瓷白色表现或保留部分浅层变性真皮组织，1∶5万肾上腺素生理盐水纱布湿敷15 min，双氧水、生理盐水冲洗3遍，异种皮覆盖加压包扎。III度创面行切削痂术，视创面情况保留部分健康脂肪[1]，创面充分止血；双氧水、生理盐水冲洗3遍，拭干，待植皮，根据创面大小，按供区与植区1∶6～8的比例计算取皮面积[2]；在头部或残存健康皮肤取0.2～0.5 mm厚断层刃厚皮片，将游离自体皮片放在不锈钢量杯中剪成<1 mm2微粒皮皮浆备用，选择合适大小面积异种皮，用生理盐水清洗3遍，戳引流孔，用漂浮法将自体微粒皮转移至异种皮上，将制备好异种皮覆盖于创面(涂有微粒皮的一面朝向创面)[3～5]，加压包扎固定。

如皮源丰富，功能部位争取选用大张断层自体皮移植修复，如无适宜可供皮区域，双手暂保痂治疗，膝关节、踝关节可采用小皮片密植的方法修复或者微粒皮移植治疗，待病情稳定，焦痂分离，再行进一步处理。

1.4 观测指标与方法观察2周、3周、4周异种皮变化，统计伤后30 d创面愈合情况、痊愈时间(以创面愈合 95%以上为痊愈标准进行时间统计)、手术次数。

2 结果

本组53例患者，术后7～12 d首次换药见异种皮与手术创面贴敷良好，异种皮逐渐变黄、脱水、干燥，低位受压部位潮湿偶有积液，予开窗引流后未见溶解脱落，大部分异种皮于2周时变黄逐渐呈现黄褐色或黑褐色，3～4周仍完整干枯，提示基底创面愈合可，异种皮潮湿提示基底创面未痊愈，4周左右可主动分离未脱落异种皮，基底创面部分愈合，残余未愈创面经术后换药或分次邮票植皮手术修复。见表1。

全部病例创面痊愈，深II度平均(21.5±4.7)d，III度平均(53.6±18.5)d，功能及外观较好，部分功能部位皮肤有反复破溃现象，予定期换药治疗。愈后2月观察Ⅲ度切削痂创面外观弹性较好，配合弹力压迫、外涂药物等抑制瘢痕治疗，创面瘢痕增生轻(图1～4见封3)。

表1 创面愈合情况

3 讨论

大面积烧伤患者存在烧伤创面大，供皮区少、受皮区大的主要矛盾，病情复杂，救治困难，究其本质创面是应激、感染、全身炎性反应的根本原因，及时有效的封闭创面是提高大面积烧伤患者成活率最关键、最有效的措施之一。1986年，张明良[6]应用自体微粒皮加大张异体皮移植术治疗大面积深度烧伤创面获得成功，为大面积深度烧伤的救治提供了很好的方法。然而近年来异体皮来源困难，同时存在传播疾病的危险，目前应用备受限制。有学者认为，目前大面积烧伤患者的救治成功率不断提高，但最终治疗结果与人们的期望还相距甚远，要解决瘢痕增生、挛缩造成的外观、功能差，严重痛痒等问题，关键问题之一是要在皮肤替代物的研究方面取得突破性进展[7]。

多年来，研究者研制开发了多种生物性与人工合成覆盖物，致力于促进残存上皮再生，加速创面愈合。孙永华等[8]认为生物敷料可以有效的防止细菌入侵和水分丢失，改善了局部微环境，促进了创面愈合，其中异种皮的应用备受关注。近年来与异体皮来源有限、价格昂贵且存在传播病原微生物可能等情况相比较，异种皮具有来源丰富、易保存、抗原性低等特点[9]。本组病例除应用常规敷料外，手术时皆采用异种皮作为创面覆盖物，起到了良好的效果。总结经验认为异种皮在治疗过程中主要起到了以下作用：(1)抗原性弱，具有良好的组织相容性，排斥缓慢，提供较长的保护时间；(2)贴附紧密，减少蛋白等物质渗出，保持机体稳定性；(3)保护创面减少感染，减轻炎性反应；(4)为残存真皮及自体微粒皮提供一个尽可能长的具有一定温度、湿度、pH值和氧张力的最适宜的局部环境，促进其生长，有文献提出变性真皮有能力恢复正常的形态和功能[10]。有学者应用削痂保留部分变性真皮联合覆盖脱细胞异种真皮基质治疗成人深II度烧伤创面，证实能明确减少术中出血量、缩短创面愈合时间，在减轻瘢痕增生方面有一定的作用[11]。亦有学者通过临床实践证明应用脱细胞异种皮作为自体微粒皮移植术的覆盖物，可起到较好的保护作用，微粒皮扩展、融合效果较好，能够有效封闭创面，从而起到稳定病情的作用[12]，异种皮作为覆盖物修复大面积深度烧伤创面治疗效果满意。

针对大面积混合度烧伤患者，选择适当的方法治疗是该类患者在休克期过后需要重点解决的问题之一。III度创面治疗明确，非植皮不能封闭创面，然而深II度烧伤为皮肤真皮损伤，浅则接近浅II度，深则临界III度，创面常易加深，临床处理的手段多样，临床转归具有较大差别，救治效果差异较大[13]，可随治疗措施以及全身情况演化，如前期处理失当，创面感染加重，残存真皮组织暴露干燥失活加之营养状况不良都将使深II度创面转化为肉芽创面，需植皮手术治疗，增加了创伤。因此早期去除坏死组织应用异种皮覆盖为存活组织生长创造良好的内环境是促进愈合，缩短住院时间，提高治愈率的有效措施。

冯祥生等[14]研究发现异种脱细胞基质对深II度创面具有良好的黏附性和保湿性能够促进创面上皮化，愈合时间缩短减少瘢痕增生。亦有研究认为，应用异种(猪)皮代替异体皮行自体微粒皮复合移植治疗大面积深度烧伤同样起到了减轻患者全身炎性反应，降低免疫排斥反应，改善患者的营养状况的作用[15]。本研究也证明异种皮可广泛应用于大面积混合度烧伤患者的治疗中，可保护深II度创面残存真皮组织，可替代大张异体皮成为自体微粒皮移植手术理想的替代覆盖物，优点明确，促进了创面愈合，减轻了感染，减少了并发症的发生，提高救治成功率，其应用为修复创面、成功救治大面积烧伤患者提供了良好的选择，适宜没有异体皮来源、手术人员以及治疗经验不足的基层单位开展并加以应用推广。

1 宁勇,刘明锁,刘文文,等.不同植皮治疗方法在救治大面积烧伤患者的临床疗效观察[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2013,7(23):11036-11038.

2 巴特,蔡金东,侯智慧.脱细胞异种(猪)皮与自体微粒皮混合移植术修复大面积深度烧伤的治疗体会[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版,2011,6(1):100-102.

3 钟武，李绍兰，杨帆，等.可调节负压创伤治疗技术在烧伤肉芽创面植皮术后的应用[J].中国当代医药,2014,21(4):54-56.

4 张明珠,周桂芬,董运凤,等.微粒皮漂浮与皮浆移植修复特重度烧伤患者创面的疗效对比[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(44):8335-8338.

5 陈道意,覃健.微粒植皮术治疗烧伤患者疗效分析[J].海南医学,2013,24(12):1818-1819.

6 张明良.微粒皮移植术的回顾及展望[J].中华烧伤杂志,2008,24(5):343-345.

7 柴家科,盛志勇.进一步重视大面积深度烧伤皮肤替代物的研究[J].感染、炎症、修复,2002,3(1):6-7.

8 孙永华,于东宁,陈旭,等.几种深Ⅱ度烧伤创面处理方法的回顾及改善创面微循环的初步实验研究[J].中华烧伤杂志,2005,21(1):17-20.

9 彭炳生,柳晖,黄志斌,等.异种脱细胞真皮基质敷料加微粒皮符合移植在烧伤创面治疗中的临床观察[J]. 医学美学美容,2013,6:105.

10 Liang P,Lv C,Jiang B,et al.MicroRNA profiling in denatured dermis of deep burn patients[J].Burns,2012,38(4):534-540.

11 陈明华,林源,齐映亮,等.削痂保留部分变性真皮联合覆盖异种脱细胞真皮基质治疗成人深Ⅱ度烧伤创面[J].中华烧伤杂志,2014,30(2):143-145.

12 王雪莹，赵升宇，孙衍峰，等.示指背侧皮瓣在修复拇指软组织缺损中的应用[J].中国医药，2008，3(3)：177.