IgA肾病中医辨证与牛津病理关系108例临床分析

车妙琳，汤璐敏，车琳，林星辉，顾乐怡，沈惠风，严玉澄



论著·临床

IgA肾病中医辨证与牛津病理关系108例临床分析

车妙琳，汤璐敏，车琳，林星辉，顾乐怡，沈惠风，严玉澄

目的 探讨IgA肾病中医证型分布规律及其与西医临床、牛津病理的关系。方法 收集上海交通大学医学院附属仁济医院确诊的IgA肾病患者108例，根据临床症候进行传统中医辨证，收集实验室检查、肾脏病理等资料，分析中医辨证分型与牛津病理关系。结果 108例IgA肾病患者中医证型分为脾肾气虚36例(33.3%)、气阴两虚证40例(37.0%)、肝肾阴虚症25例(23.1%)，脾肾阳虚证7例(6.5%)。气阴两虚、脾肾阳虚证以肉眼血尿多见，肝肾阴虚和脾肾阳虚证以高血压、肾功能不全多见。脾肾气虚、气阴两虚患者Lee氏分级较轻，以III级为主(61.1%和67.5%)；肝肾阴虚分级较重，以III～IV级为主(92.0%)；脾肾阳虚Lee氏分级最重，以IV～V级为主(100%)。辨证分型与Lee氏分级显著相关(r=0.28,P<0.01)。内皮细胞增生(E)在气阴两虚证(20.0%)、脾肾阳虚证(28.6%)所占比例高于脾肾气虚证(2.8%)、肝肾阴虚证(8.0%)；肾小管萎缩或间质纤维化(T1/T2)在脾肾阳虚证所占比例最高(100%)，其次为肝肾阴虚证(64.0%)，脾肾气虚证(25.0%)与气阴两虚症(30.0%)所占比例较低。脾肾阳虚证的牛津病理总积分最高为(12.57±2.51)分，其次为肝肾阴虚证(7.72±4.88)分，脾肾气虚证(4.05±3.79)分与气阴两虚证(5.08±3.91)分间差异无统计学意义(P>0.05)。中医证型与牛津病理总积分显著相关(r=0.470,P<0.01)。脾肾阳虚证出现肾小球硬化的比例显著高于气阴两虚证(P<0.05)；气阴两虚证与肝肾阴虚证新月体出现的比例显著高于脾肾气虚证。结论 IgA肾病中医证型与牛津病理组织学改变及病变程度显著相关，中医临床辨证分型对预测肾脏病理改变程度有一定的参考价值。

IgA肾病；中医辨证分型；牛津病理分型；临床病理学

IgA肾病是目前世界范围内最常见的肾小球疾病，也是导致终末期肾衰竭的主要病因之一[1，2]。尽管近年来不少中西医学者对IgA肾病中医证型与肾脏病理的关系进行了有益的探索[3～6]，但中医证型与IgA肾病牛津病理分级标准的关系如何目前尚不清楚。为此我们拟进行IgA肾病中医辨证分型与牛津病理相关性的研究，为更好地促进中医辨证体系的客观化和标准化提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1—10月在上海交通大学医学院附属仁济医院行肾脏穿刺确诊的原发性IgA肾病患者108例。诊断标准：肾活检组织病理，光镜下见局灶或弥漫性肾小球系膜区扩张，系膜细胞增殖；免疫荧光检查见系膜区弥漫性IgA免疫复合物沉积；电镜下见系膜区电子致密物沉积。并根据病理结果结合临床资料排除紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎和系统性红斑狼疮等疾病。所有患者中，诊断为急性肾炎综合征1例，慢性肾炎综合征91例，肾病综合征16例。所有患者依据慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案分为4型[7]：(1)脾肾气虚证。主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀。次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。(2)气阴两虚证。主症：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿。次症：口干咽燥或咽部暗红、咽痛，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。(3)肝肾阴虚证。主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。次症：遗精、滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。(4)脾肾阳虚证。主症：全身浮肿，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，纳少或便溏。次症：精神萎靡，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)，或月经失调，苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。4型患者一般资料见表1。

1.2 肾脏病理检查 肾活检组织病理标本经常规处理，分别行免疫荧光、光镜和电镜检查，采用直接免疫荧光法检测IgG、IgM、IgA、C3、Clq，分别采用HE、PAS、Masson、PASM染色。由病理医师参照Lee氏分级标准将IgA肾病分为I～V级；同时参照牛津分型方法进行分型[8，9]：(1)系膜细胞增生(M)。每个系膜区细胞<4个，评0分；每个系膜区细胞4～5个，评1分；每个系膜区细胞6～7个，评2分；每个系膜区细胞>8个，评3分；取所有肾小球评分的平均值，系膜评分≤0.5为M0，>0.5为M1。(2)内皮细胞增生(E)。内皮细胞增生定义为肾小球毛细血管内细胞增殖致袢腔狭小；不存在增生为E0，存在增生为E1。(3)节段硬化或粘连(S)。任何数量的肾小球毛细血管袢硬化，不包括球性硬化和粘连；不存在为S0，存在为S1。(4)肾小管萎缩或间质纤维化(T)。皮质区小管萎缩或间质纤维化，以显著的为准：≤25%为T0，>25%～50%为T1，>50%为T2。根据牛津病理分类方法建立过程中关于病理指标与预后之间相关性分析的研究结果[9]，对牛津病理分类方法的各个病理指标予以加权(MEST=M +E+3.6S+5.2T)，得到牛津病理总积分。

表1 各中医证型患者一般资料比较

注：与脾肾气虚证比较，aP<0.05；与脾肾阳虚证比较，bP<0.05

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差表示，2组间比较采用单因素方差或t检验，多组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验。Lee氏分级和中医证型关系采用肯德尔相关分析。中医证型与牛津病理总积分采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中医证型与西医临床诊断及主要并发症的关系 108例IgA肾病患者证型分布情况：脾肾气虚证36例(33.3%)，气阴两虚证40例(37.0%)，肝肾阴虚证25例(23.1%)，脾肾阳虚证7例(6.5%)，中医证型以气阴两虚、脾肾气虚为主。脾肾阳虚证患者年龄大于脾肾气虚证(P<0.05)，余各证型患者年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。气阴两虚、脾肾阳虚证多见肉眼血尿，肝肾阴虚和脾肾阳虚则以高血压、肾功能不全多见。脾肾阳虚浮肿发生率较其他证型高，见表1。慢性肾炎是各证型最多见的西医临床诊断，见表2。

表2 中医证型与西医临床诊断的关系 [例(%)]

2.2 中医证型与Lee氏分级的关系 脾肾气虚、气阴两虚患者Lee氏分级较轻，以III级为主(61.1%和67.5%)；肝肾阴虚分级较重，以III～IV级为主(92.0%)；脾肾阳虚Lee氏分级最重，以IV～V级为主(100%)。辨证分型与Lee氏分级显著相关(r=0.28,P<0.01)。见表3。

表3 中医证型与肾脏病理Lee氏分级的关系 [例(%)]

2.3 中医证型与4项牛津病理组织学改变及病理总积分的关系 系膜细胞增生(M)、节段硬化或粘连(S)组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。内皮细胞增生(E)在气阴两虚、脾肾阳虚证所占比例高于脾肾气虚证、肝肾阴虚证；肾小管萎缩或间质纤维化(T1/T2)在脾肾阳虚证所占比率最高(100%)，其次为肝肾阴虚证(64.0%)，脾肾气虚证(25.0%)与气阴两虚证(30.0%)所占比例较低。脾肾阳虚证的牛津病理总积分最高，其次为肝肾阴虚证，脾肾气虚证与气阴两虚证间差异无统计学意义(P>0.05)。中医证型与牛津病理总积分显著相关(r=0.470,P<0.01)。见表4。

2.4 中医证型与肾小球硬化及新月体的关系 脾肾阳虚证出现肾小球硬化的比例显著高于气阴两虚证(P<0.05)；与脾肾气虚、肝肾阴虚证比较差异无统计学意义(P>0.05)。气阴两虚证与肝肾阴虚证新月体出现的比例显著高于脾肾气虚证，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 中医辨证与肾小球硬化及新月体的关系比较 [例(%)]

注：与气阴两虚证比较，aP<0.05；与脾肾气虚证比较，bP<0.01

3 讨 论

IgA肾病在我国发病率占原发性肾小球疾病的38%～49%，并呈逐年上升趋势，且是终末期肾衰竭的主要病因之一[1，2]。近年来一些学者研究了IgA肾病与中医证型的关系，大部分研究结果发现IgA肾病病理类型与中医证型相关，而具体的相关性尚无统一认识[3～6]。此外，长期以来，IgA肾病病理分类多采取Lee氏分级、Haas氏分级、参照狼疮性肾炎WHO病理形态学分类的分级以及Katafuchi半定量积分，但均有一定的局限性。2009年国际IgA肾病协作组和美国肾脏病理协会在IgA肾病的病理组织学分类上达成一个国际共识，提出了与临床密切相关，可用于评估预后的IgA牛津病理分级标准，其具有重复性好，与预后独立相关的特点[8]。而目前，中医证型与牛津病理的关系尚不清楚。为此，本研究总结了108例IgA肾病患者中医证型与临床、牛津病理的关系，为更好地探索中医证型与肾脏病理的关系提供依据。

本研究的中医证型分布以气阴两虚证、脾肾气虚证为主，与本病多属本虚标实之证有关，在本虚之中，多与阴虚、气阴两虚密切相关的特征相符[7]。本研究同时分析了中医证型与Lee氏病理分型的关系，发现脾肾气虚、气阴两虚证Lee氏分级以III级为主；肝肾阴虚证病理以III～IV级为主；脾肾阳虚证以V级为主，基本与陈香美等[3]学者的研究结果相似，反映了中医辨证分型在一定程度上可以反映IgA肾病组织学损伤的程度。

IgA肾病最新牛津病理分类标准选取了系膜细胞增生、毛细血管内细胞增生、节段性肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化等4个指标，各个指标与临床及预后独立相关[8～11]。牛津病理分类标准是一个客观的描述性的病理分类体系，可以弥补Lee氏分级中病理医师主观因素过多的不足[12]。本研究分析了中医证型与牛津4项病理组织学改变的关系发现：内皮细胞增生(E)在气阴两虚、脾肾阳虚证所占比例高于脾肾气虚证、肝肾阴虚证。在牛津分型中E被认为是和预后关系最弱的指标，但它可能是一项提示需要免疫抑制治疗的病理指标，其与中医证型的关系需要更进一步的验证分析。肾小管萎缩或间质纤维化(T1/T2)在脾肾阳虚证所占比例最高(100%)，其次为肝肾阴虚证(64.0%)，脾肾气虚证(25.0%)与气阴两虚证(30.0%)所占比例较低。这与肝肾阴虚和脾肾阳虚证以高血压、肾功能不全多见的临床特征相符，此结果提示中医不同证型肾组织中各成分受损的程度不同，随着证型的演变肾小管萎缩及间质纤维化呈加重趋势，验证了中医证型从脾肾气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的演变过程一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程，与慢性肾小球肾炎病机转化规律：伤气→伤阴→阴阳两虚一致[13，14]。

表4 中医证型与4项牛津病理分型的关系

注：与脾肾气虚证比较，aP<0.01；与气阴两虚证比较，bP<0.05；与肝肾阴虚证比较，cP<0.05

牛津病理总积分是IgA肾病协作组根据牛津病理分类方法建立过程中关于病理指标与预后之间相关性分析的研究结果[9]，对牛津病理分类方法的各个病理指标予以加权(MEST=M +E+3.6S+5.2T)后得到的，其通过积分定量地判断患者肾功能下降的预后情况。本研究发现，脾肾阳虚证的牛津病理总积分最高，其次为肝肾阴虚证，脾肾气虚与气阴两虚证间差异无统计学意义。提示脾肾阳虚证病理积分最高，肾功能预后不良，其次为肝肾阴虚，而脾肾气虚和气阴两虚证肾功能预后可能较好，这也可以通过之后的研究随访得以进一步验证。

肾小球硬化和新月体是本组研究中病理描述出现最多的，附加于4项病理组织学改变之后，我们对此进行了分析，发现肝肾阴虚、脾肾阳虚较脾肾气虚、气阴两虚肾小球损害加重，球性硬化增加，临床也相应出现高血压、肾功能不全的症状。临床上随着疾病的进展出现肾小球硬化、间质纤维化等病理改变以及高血压、肾功能不全等，是判断IgA肾病预后的重要指标[15]。气阴两虚证及肝肾阴虚证新月体出现比例显著高于脾肾气虚证、脾肾阳虚证。新月体形成可预示疾病严重程度及活动性，可在以后增加病例后分组为细胞性或纤维性新月体，及所占肾小球比例来进一步探讨。

本研究初步探讨了IgA肾病中医辨证分型的分布规律及其与牛津病理的关系，结果发现IgA肾病本虚以气虚、阴虚为主，中医辨证分型与牛津病理及病变程度有一定相关性，提示中医临床辨证分型对推测肾脏病理改变程度及预测患者预后情况有一定的参考价值，但尚需更多样本研究进一步验证。

1 Donadio JV,Grande JP.IgA nephropathy[J].N Engl J Med,2002,347(10):738-748.

2 Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China: Analysis based on 13,519 renal biopsies[J].Kidney Int,2004,66(3):920-923.

3 陈香美,陈以平,谌贻璞,等.286例IgA肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究[J].中国中西医结合杂志,2004,24(2):101-105.

4 陈钢,李平,董葆,等.IgA肾病中医辨证分型与肾脏病理损害的关系[J].中国中医药信息杂志,2004,11(11):1020-1021.

5 田维明,王晓亮.肾小球肾炎中医辨证与检验指标相关意义分析[J].陕西中医,2012,33(10):1331-1332.

6 陈以平.探索中医辨证与肾脏病理分型之关系[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,12(11):946-948.

7 第二次全国肾病专题学术讨论会.慢性肾炎辨证分型、诊断、疗效评定标准[J].陕西中医,1988,9(1):52.

8 Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society,Roberts IS,Cook HT,et al.The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility[J].Kidney Int,2009,76(5):546-556.

9 鲁翠红，张江义,鲍景隆，等.肾囊注射甲泼尼龙治疗轻度系膜增生性IgA肾病的临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2008,11(7):1030-1031.

10 陈香美,陈以平,李平,等.1 016例IgA肾病患者中医证候的多中心流行病学调查及相关因素分析[J].中国中西医结合杂志,2006,26(3):197-201.

11 Kang SH,Choi SR,Park HS,et al.The Oxford classification as a predictor of prognosis in patients with IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(1):252-258.

12 Herzenberg AM,Fogo AB,Reich HN,et al.Validation of the Oxford classification of IgA nephropathy[J].Kidney Int,2011,80(3):310-317.

13 Walsh M,Sar A,Lee D,et al.Histopathologic features aid in predicting risk for progression of IgA nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(3):425-430.

14 刘宏伟,时振声,刘云海.100例原发性肾小球疾病临床病理与中医分型的相关性研究[J].中医杂志,1992,33(1):41-43.

15 Philip K,Kelvin K,Cheuk CS,et al.Prognostic indicators of IgA nephropathy in Chinese-clinical and pathological perspectives[J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(1):64-69.

Prospective study on relationship of TCM syndrome type and the Oxford classification renal pathology in 108 patients with IgA nephropathy

CHEMiaolin*,TANGLumin,CHELin,LINXinghui,GULeyi,SHENHuifeng,YANYucheng.DivisionofNephrology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China

Correspondingauthor:YANYucheng,E-mail:yuchng.yan@163.com

Objective To investigate the distribution pattern of TCM syndrome type and its relationship with the Oxford classification renal pathology in patients with IgA nephropathy.Methods One hundred and eight patients with IgA nephropathy diagnosed in Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine were collected. Patients’s TCM syndrome type was differentiated according to their clinical manifestations, data concerning laboratory examination and Oxford classification renal pathology.Results The highest probability (37.0%) was found in Qiyinliangxu syndrome (40 cases), followed by Pishenqixu syndrome (33.3%, 36 cases), Ganshenyinxu (23.1%, 25 cases), Pishenyangxu (6.5%, 7 cases). Hypertension and renal deficiency were common in Pishenyinxu syndrome and Pishenyangxu syndrome. Ganshenyinxu and Pishenyangxu were more likely with renal hypertension. Pishenqixu, Qiyinliangxu patients’ Lee's classification were revealed lighter, mainly was level III (61.1% and 67.5%);Ganshenyinxu revealed heavy of classification, from level III to IV (92.0%); Pishenyangxu’s Lee’s grading was the worst, from level IV to V (100%). Syndrome differentiation and Lee grading was significantly correlated (r=0.28,P<0.01). The proliferation of endothelial cells (E) in Qiyinliangxu syndrome (20.0%), Pishenyangxu (28.6%) were higher than the proportion of Pishenqixu (2.8%) and Ganshenyinxu syndrome (8.0%); renal tubular atrophy and interstitial fibrosis (T1/T2) in the Pishenyangxu accounted for the highest proportion (100%), Ganshenyinxu syndrome (64.0%),Pishenqixu (25.0%) and Qiyinliangxu syndrome (30.0%) accounted for a lower proportion. The Pishenyangxu syndrome’s Oxford total pathological score was the highest (12.57±2.51),followed by Ganshenyinxu syndrome (7.72±4.88), Pishenqixu (4.05 ±3.79) and Qiyinliangxu syndrome (5.08±3.91), there was no significant difference among them (P>0.05). TCM syndrome types and pathological score was significantly related to Oxford score (r=0.470,P<0.01). Pishenliangxu’s glomerular sclerosis rate was significantly higher than that of Qiyinliangxu syndrome (P<0.05); the ratio crescent in Qiyinliangxu syndrome and Ganshenyinxu syndrome were significantly higher than that of Pishenliangxu.Conclusion Prospective study proves that the TCM syndrome type of patents with IgA nephropathy is correlated with the grade and severity of Oxford renal pathological changes. The syndrome types of TCM have a certain reference value for the prediction of renal pathological changes.

IgA nephropathy; TCM syndrome typing; Oxford classification;Clinical pathology

上海市卫生局中医药科研基金项目资助(No.2012L063B)；上海市“杏林新星”人才计划项目资助 (No.ZYSNXD011-RC-XLXX-20130014)

200127 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科(车妙琳、车琳、林星辉、顾乐怡、严玉澄)，中医科(汤璐敏、沈惠风)

严玉澄，E-mail:yuchng.yan@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.010

2014-12-25)