胃肠道术后显性肠瘘与隐性肠瘘临床特征分析

秦凯迪 童仕伦 郑勇斌 李盛波 孙伟 肖高春 郝志楠 宋丹 肖旷



·论 著·

(肠梗阻与肠瘘专题)

胃肠道术后显性肠瘘与隐性肠瘘临床特征分析

秦凯迪 童仕伦 郑勇斌 李盛波 孙伟 肖高春 郝志楠 宋丹 肖旷

目的 通过回顾性分析胃肠道手术后显性肠瘘与隐性肠瘘的相关临床特征，探讨隐性肠瘘的临床特点与诊治方法。方法 回顾性分析80例肠瘘病人的临床资料，根据其腹腔引流物的性状分为显性肠瘘组(n=50)、隐性肠瘘组(n=30)，对比性分析其性别、年龄、原发病的手术部位、病人的合并疾病、病人的肠瘘相关临床症状、肠瘘后相关实验室检验结果、治疗方式、病情转归、住院天数等临床资料，探讨、分析隐性肠瘘独特的临床特征，及其在临床诊治中的意义。结果 隐性肠瘘组与显性肠瘘组在性别、年龄和原发病的手术部位、合并疾病以及肠瘘相关临床症状等方面差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的血淀粉酶、血胆红素、中性粒细胞百分比、中心静脉压、尿比重、红细胞压积差异也均无统计学意义(P>0.05)；而显性肠瘘与隐性肠瘘两组病人影像学检查及引流物中淀粉酶[(3 988.0±1 912.0) U/L与(105.2±49.3) U/L]、胆红素[(220.4±122.0) μmol/L与(69.1±40.3) μmol/L]含量差异均有统计学意义(P<0.05)。显性肠瘘组病人均接受了手术治疗，其中3例出现血管内弥漫性凝血(DIC)、2例出现多器官衰竭而死亡，其余病人均痊愈；隐性肠瘘组病人初期均保守治疗，其中4例在治疗过程中转化为显性肠瘘，二期行手术治疗，2例后期分别出现DIC、多器官衰竭而死亡，其余病人均痊愈。隐性肠瘘病人的住院时间[(13±8) d]明显短于显性肠瘘病人[(27±10) d]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 隐性肠瘘作为一个独立的临床分型与显性肠瘘既有区别，又有联系，其可转化为显性肠瘘，具有独特的临床特性与转归，在临床上需特别重视。

胃肠道手术；隐性肠瘘；显性肠瘘；临床特征

肠瘘为胃肠道手术后并发症之一，因手术引发的肠瘘约占全部肠瘘病人的半数以上[1]。胃肠道手术后的肠瘘可分为肠外瘘与肠内瘘。在肠外瘘的形成过程中，当肠管因各种原因出现破损(如吻合口破裂)，肠内容物常先进入腹腔，然后经过一段时间病理生理变化，再与皮肤形成瘘道。临床上常可通过腹腔引流物的性状变化判断肠瘘的发生，但当肉眼下观察到引流物的性状改变时，肠瘘往往已导致病人内环境紊乱和复杂的病理生理学改变，治疗变得更为困难和复杂，部分情况下甚至危及病人生命。而且，有学者[2]报道部分肠瘘病人腹腔引流物的性状肉眼观察无明显变化。为了甄别这两种不同情况的肠瘘，闫东红等[2]建议将肠外瘘分为“不可以通过肉眼观察引流物性状改变而发现”的隐性肠瘘与“可以通过肉眼观察引流物性状改变而发现”的显性肠瘘。换句话说，隐性肠瘘就是指胃肠手术后，腹腔引流物的性状肉眼观察没有变化，而其中胆红素以及淀粉酶测量值都显著高于其血中测量值，且不能发现明显的含纤维素的肠内容物。因其发病的隐蔽性及临床医师对其认识的不足，临床上容易漏诊误诊。本文通过分析比较显性肠瘘与隐性肠瘘的相关临床特征，初步探讨隐性肠瘘的临床特点与诊治方法，以提高对隐性肠瘘的认识和诊治水平。

资料与方法

一、基本资料

收集武汉大学人民医院、十堰市人民医院、十堰市太和医院2005年1月至2015年1月胃肠手术后诊断肠瘘的80例病人，男性53例，女性27例；年龄为21～75岁，中位年龄49岁；其中原发病治疗方式为胃部手术相关25例，小肠手术相关18例，结直肠手术相关37例。10例病人合并糖尿病，14例病人合并心律失常，肺部感染病人7例，体质量指数(BMI)大于28 kg/m2的病人29例。肠瘘治疗方式包括保守治疗以及手术治疗；病人总体住院天数为7～20 d，平均14 d。

二、方法

病人行胃肠道手术后常规放置腹腔引流管，监测其主要生命体征以及血液、引流物淀粉酶和胆红素含量，中心静脉压、尿比重、红细胞压积，当病人术后出现腹痛、发热、呼吸频率增快、低血容量症状(心率增快、血压下降)等肠瘘相关临床症状时，检测引流物的胆红素和淀粉酶含量，升高者疑诊为肠瘘，进而行瘘口或胃肠道造影检查，造影剂显示瘘口或引流管与胃肠道相通者确诊为肠瘘。引流物肉眼可观察到胃肠道内容物者确诊为显性肠瘘，相对应的肉眼不能发现胃肠道内容物的确诊肠瘘或者疑诊肠瘘且引流物超过1周无明显减少，并伴随感染征象者确诊为隐性肠瘘。

肠瘘确诊后的治疗方式包括手术治疗和药物保守治疗，手术治疗的指征包括病人出现明显的血流动力学改变，感染征象明显、高热病人已经出现或高度怀疑可能出现休克症状，或引流量超过200 ml持续1周无明显减少或呈增加趋势。手术治疗的方式包括肠吻合术、肠造口、腹腔冲洗引流等，保守治疗包括保持持续通畅的腹腔引流(必要时双套管负压引流和/或冲洗)、纠正低血容量及酸碱失衡、肠外与肠内营养(热量120～160 kJ·kg-1·d-1、蛋白质1.5～2.0 g·kg-1·d-1、抗感染和生长抑素与生长激素的序贯治疗。以“肠瘘相关临床症状或体征消失、相关实验室或影像学检查结果恢复正常”定为肠瘘痊愈标准。

对比性分析显性肠瘘组病人与隐性肠瘘组病人的性别、年龄、原发病的手术部位、病人肠瘘的主要临床表现、肠瘘后相关影像学及实验室检验结果、肠瘘的治疗方式、病情转归、住院天数等临床资料。

三、统计学处理

结 果

一、隐性肠瘘与显性肠瘘一般资料对比

80例中隐性肠瘘组30例、显性肠瘘组50例，两组男性分别为11例(36.7%)、20例(40.0%)，两者间比较，P=0.82>0.05；两组病人年龄分别为(44±18)岁、(48±10)岁，组间比较，P=0.10>0.05。结果说明隐性肠瘘与显性肠瘘在性别及年龄方面差异均无统计学意义，男女发病率相似。

二、两组病人原发病的手术部位对比

手术部位与病人是否出现隐性肠瘘或显性肠瘘间无明显相关，见表1。

表1 两组原发病的手术部位比较[例(%)]

三、隐性肠瘘组病人与显性肠瘘组病人合并疾病方面对比

无论是显性肠瘘还是隐性肠瘘病人皆可合并其他疾病，如糖尿病、心律失常、肺部感染、肥胖等，但两组病人在这些合并疾病上的发病率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；是否合并这些疾病与病人是否出现隐性肠瘘或显性肠瘘间无明显相关。

四、肠瘘相关的主要临床表现方面对比

在临床症状方面，隐性肠瘘临床表现主要以心率异常、腹痛为主，呼吸频率异常、发热次之，并有发生严重症状可能，如血管内弥漫性凝血(DIC)、多器官衰竭等；而显性肠瘘早期临床表现主要以心率、血压和中心静脉压异常及腹痛为主，也有病人发生严重病变如DIC、多器官衰竭等严重症状。隐性肠瘘组与显性肠瘘组在临床表现方面总体上差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；也就是说隐性肠瘘的临床症状相对于显性肠瘘并无显著特异性，根据临床表现难以早期鉴别隐性肠瘘与显性肠瘘。

表2 两组病人合并疾病方面比较[例(%)]

五、肠瘘后相关实验室检验结果对比

肠瘘后相关实验室检验结果方面，95%的显性肠瘘病人造影检查显示胃肠道与瘘口贯通，而隐性肠瘘组无一例出现这样的X线征象；此外，在引流物淀粉酶与引流物胆红素检验结果上，隐性肠瘘组病人的这两项指标均显著低于显性肠瘘组病人，差异均有统计学意义(P<0.05)，且均高于临床正常值；而两组病人血液中淀粉酶与胆红素差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人均出现炎症反应、中性粒细胞百分比升高，以及低血容量表现如尿比重增加、红细胞压积降低等，但两组间其差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。该结果提示除影像学检查外，引流物淀粉酶与引流物胆红素的数值区别也是早期甄别隐性肠瘘与显性肠瘘的依据之一。

六、肠瘘治疗方式、病情转归及住院时间

①肠瘘治疗方式方面：显性肠瘘组均接受手术治疗，隐性肠瘘组初期均保守治疗，其中4例在治疗过程中转化为显性肠瘘，二期行手术治疗，说明显性肠瘘主要依靠手术治疗，而隐性肠瘘主要依靠保守治疗，但病情进展时，手术治疗也可选择。②病情转归方面：显性肠瘘组3例出现DIC、2例出现多器官衰竭而死亡，其余病人均在手术治疗后痊愈；隐性肠瘘组4例在保守治疗后，转为显性肠瘘，二期行手术治疗，其中2例后期分别出现DIC、多器官衰竭而死亡，其余病人均痊愈。结果说明，隐性肠瘘与显性肠瘘的转归均较好，但也可出现严重症状而危及病人生命。隐性肠瘘因各种原因，可能由于治疗不当或发现不及时，也可进展为显性肠瘘。③住院天数方面：显性肠瘘组为(27±10) d；隐性肠瘘组为(13±8) d，两者差异有统计学意义(P=0.00<0.05)，说明隐性肠瘘组病人的住院时间显著低于显性肠瘘组病人，如果早期诊断隐性肠瘘，并给与适当治疗，使其不进展为显性肠瘘，可显著缩短病人的住院时间。

表3 肠瘘相关的主要临床表现方面比较[例(%)]

表4 肠瘘后相关实验室检验结果比较

讨 论

肠瘘可发生于术后，也可由创伤、先天性畸形、炎症、肿瘤等疾病引起。病死率现为15.0%～20.0%[3]。肠瘘的治疗较为棘手，处理不当不仅增加病人痛苦，甚至可能引起病人死亡[4]。因而，早期诊断肠瘘并及时干预对影响肠瘘病人的预后、阻断继发于肠瘘的各种病理生理改变和机体内环境的变化、逆转肠瘘后的疾病进展过程具有不可或缺的作用。但临床上有部分肠瘘病人因瘘口过小，肉眼观察引流物性状无明显改变，胃肠道造影通常也不能显示异常，常常漏诊。我们的观察发现尽管这样的肠瘘(即隐性肠瘘)起病隐匿，不易确诊，但对病人的机体影响却与显性肠瘘间无明显区别，不仅在腹痛、发热、心率异常、血压异常、呼吸频率异常和中心静脉压异常等临床表现中无明显区别，同样在涉及到危及病人生命的DIC和多器官衰竭等并发症上也无明显差别，提示隐性肠瘘的危害不容忽视。而现阶段国内外肠外瘘的研究多集中在显性肠瘘的诊断与治疗[5-8]，而忽视了隐性肠瘘的重要价值。因隐性肠瘘发病隐匿，且临床医生缺乏对隐性肠瘘的认识及警惕性，对于隐性肠瘘的临床表现、治疗方法以及病情转归缺乏系统认识，临床上容易造成隐性肠瘘的漏诊误诊。

胃肠手术后的病人炎症反应持续存在或再次出现以及腹腔引流物的性状发生改变时，应考虑发生肠瘘的可能[9]。腹腔引流物中出现胆汁样以及粪样液体等消化道内容物，高度怀疑肠瘘发生时，可通过口服美蓝或固炭末，如随后在引流中出现则可初步诊断[10]。进一步确诊需要通过CT[11]或消化道、瘘口的造影检查[12]，其不仅可判断肠瘘的发生与否，同时可判断肠瘘的类型、部位、走行及肠管连续性、远端有无肠梗阻和有无脓肿等。但隐性肠瘘的瘘口较小，通过上述影像学手段往往不能明确提示隐性肠瘘的发生，我们的研究中，隐性肠瘘组病人相关影像学检查均无法显示肠瘘异常也证实了这一点。借鉴国外研究胰瘘的观点，即认为当腹腔引流液中淀粉酶为相应血中检测值3倍时，可早期诊断胰瘘[13]。有学者[2]率先提出可根据腹腔引流物中淀粉酶和(或)胆红素测量值为血中相应值的2倍左右时，可诊断隐性肠瘘，而超过血中3倍时，则可诊断为显性肠瘘。本研究中，隐性肠瘘组引流物中淀粉酶及胆红素含量显著低于显性肠瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)，且均高于临床正常值，证明了这一标准的可行性，而两组病人间血液淀粉酶与胆红素差异无统计学意义(P>0.05)。本研究发现通过好发人群、原发病的手术部位、肠瘘的临床症状以及体征均很难将隐性肠瘘与显性肠瘘鉴别开来。因此，当炎症反应持续存在或再次出现，有腹膜炎的体征，且引流物肉眼不能发现消化道内容物流出时，应考虑到隐性肠瘘发生的可能，建议早期检测引流物中的淀粉酶以及胆红素含量，有利于早期诊断隐性肠瘘并及早给予治疗，有助于早期阻断肠瘘发生后的疾病演变过程。

病人一旦确诊为肠瘘，其治疗可按Meguid与Campose共同提出的原则进行[14]。手术治疗原则目前仍存在争论，部分学者认为肠瘘病人的身体状况通常较差，早期腹腔内感染及粘连严重，早期手术干预困难且并发症和副损伤较多，故主张只进行合理引流，待感染消除、炎症消退、营养状态改善和腹腔粘连松解后再手术切除肠瘘,重建消化道[15]。随着对肠瘘的认识加深以及围手术期管理、病人基础生命支持和器官功能的保护等医学技术的进步，有学者提出对部分经过评估和筛选后认为机体耐受能力尚稳定的肠瘘病人尝试早期手术治疗的合理性[16-17]。但由于该观点目前尚缺乏多中心的循证医学证据支持，所以现阶段普遍接受的是不支持早期手术修补肠外瘘，而将手术治疗作为最后的措施[18]。本研究中显性肠瘘组病人在全身情况改善后均接受了手术治疗，90.0%的病人在治疗后痊愈，隐性肠瘘组4例保守治疗无效后也接受了二期手术治疗，也有2例病人痊愈，我们认为手术治疗可作为肠瘘的有效治疗方式。

鉴于肠瘘病人存在大量消化液的丢失，且常合并严重感染、机体通常呈负氮平衡状态，故需要纠正病人的营养状态，提供必需的营养支持治疗在肠瘘治疗中占有重要地位，我们的研究中按热量120～160 kJ·kg-1·d-1、蛋白质1.5～2.0 g·kg-1·d-1提供热量，能满足多数病人的需求。由于肠内营养更有利于改善病人的营养状态及维护病人肠道黏膜的屏障功能[19-21]，我们对部分肠瘘病人经保守治疗后(持续通畅腹腔引流、纠正低血容量及酸碱失衡、强力抗生素抗感染治疗)在病情趋于稳定的同时，尝试通过鼻胃管、鼻空肠营养管或经皮肤瘘口置入的空肠营养管内行肠内营养支持，全部尝试病人均能耐受，且机体的营养状态评估指标、内环境稳态恢复较早，感染更容易控制，因此我们认为对肠瘘病人进行肠内营养，适合在严格评估下进行尝试。

有意义的是，本研究发现隐性肠瘘如早期诊断治疗，经适当保守治疗后，病情转归不同于显性肠瘘。显性肠瘘组50例病人中无一例病人经过保守治疗后痊愈，所有预后良好的45例病人均至少接受了一次二期手术，其平均住院时间高达27 d。而隐性肠瘘组30例病人中，28例病人在适当保守治疗后痊愈，治愈率为90%，平均住院天数为13 d，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。提示隐性肠瘘应首选保守治疗，有其他研究者的发现也支持我们的发现。黎介寿等[18]报道隐性肠瘘经过控制感染、营养支持等处理后，如无影响愈合的因素如梗阻、特异性病变等，有很高的自行愈合率，隐性肠瘘即使不能自愈而进展为显性肠瘘，但经过适当的保守治疗后，腹腔感染被控制、营养情况也得到改善，此时再行二期手术治疗，其手术成功率也将明显提高。多数隐性肠瘘早期诊断后经过适当的保守治疗，可在较短住院周期内痊愈，但这并不绝对，如本研究中就有2例病人分别出现了DIC和多器官衰竭，亦有4例病人在保守治疗后转化为显性肠瘘。提示在隐性肠瘘的治疗过程中应密切监测病人病程进展，在其转化为显性肠瘘的早期及时发现并调整治疗方案，争取早期行二期手术治疗。

总的来说，隐性肠瘘作为一个独立的临床分型与显性肠瘘既有区别，又有联系，两者发病人群、临床症状差异较小，难以鉴别，但可根据引流物中淀粉酶、胆红素检测值予以早期鉴别诊断；隐性肠瘘相对于显性肠瘘，一方面病人病情严重程度较轻，治疗方式以保守治疗为主，其常可在较短住院周期内痊愈；另一方面其发病也更为隐匿，不易早期准确诊断，经过一定时期的病程进展，隐性肠瘘也可转化为显性肠瘘。重视肠瘘特别是隐性肠瘘的早期诊治，将为改善肠瘘病人的预后提供帮助。

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Clinical features of dominant intestinal fistula and recessive intestinal fistula after gastrointestinal surgery

Qin Kaidi*, Tong Shilun, Zheng Yongbin, Li Shengbo, Sun Wei, Xiao Gaochun, Hao Zhinan, Song Dan, Xiao Kuang.*Department of Gastrointestinal Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Tong Shilun, Email:tongshilun@163.com

Objective To retrospectively analyze the clinical characteristics of dominant intestinal fistula and recessive intestinal fistula after gastrointestinal surgery. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 80 patients with intestinal fistula, including dominant intestinal fistula group (n=50) and the recessive intestinal fistula group (n=30) according to their material properties of abdominal cavity drainage. The gender, age, surgical site of primary disease, the merger diseases, clinical symptoms of intestinal fistula, the relevant laboratory testing results after intestinal fistula, treatment, disease outcomes and hospitalization days were compared between two groups. The unique clinical features of recessive intestinal fistula and the significance in the clinical diagnosis and treatment were explored. Results There were no statistically significant differences (P>0.05) between recessive intestinal fistula group and dominant intestinal fistula group in terms of gender, age, surgical site of primary disease, merger diseases, and clinical symptoms of intestinal fistula. NEUT%, blood bilirubin, white blood cells, central venous pressure, urine specific gravity and hematocrit also had no statistically significant differences (P>0.05) between the two groups, but results of imaging examinations and the readings of amylase and bilirubin in drainage showed statistically significant differences (P<0.05). In the dominant intestinal fistula group, all patients

surgical treatment, except the deaths of 3 patients with DIC and 2 with multiple organ failure, the patients were recovered. In recessive intestinal fistula group, the patients all received conservative treatment at first, among them 4 cases converted to dominant intestinal fistula in the treatment process, which received phase Ⅱ surgical treatment, 2 cases suffered from DIC or multiple organ failure and died, and the rest of the patients were recovered. The hospitalized time in patients with recessive intestinal fistula was significantly shorter than that in those with dominant intestinal fistula (P<0.05).Conclusions There are differences and contacts between recessive intestinal fistula as an independent clinical classification and dominant intestinal fistula. The recessive intestinal fistula can be converted into dominant intestinal fistula, with unique clinical features and outcome, and special attention should be paid to it in clinic.

Gastrointestinal surgery;Recessive intestinal fistula;Dominant intestinal fistula;Clinical features

国家自然科学基金资助项目(81372553)

430060 武汉，武汉大学人民医院胃肠外科(秦凯迪、童仕伦、郑勇斌、李盛波、孙伟、宋丹、肖旷)；湖北省十堰市太和医院胃肠外科(肖高春)；湖北省十堰市人民医院胃肠外科(郝志楠)

童仕伦，Email:tongshilun@163.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.005

2015-04-13)