永久性闭塞患侧颈内动脉治疗巨大颅内动脉瘤*

张士忠 张明然 崔鹏 李庆民

(泰山医学院附属泰山医院神经外科，山东泰安271000)

永久性闭塞患侧颈内动脉治疗巨大颅内动脉瘤*

张士忠 张明然 崔鹏 李庆民

(泰山医学院附属泰山医院神经外科，山东泰安271000)

目的探讨永久性闭塞单侧颈内动脉治疗颅内巨大动脉瘤的方法及适应证。方法回顾性分析2012年1月－2014年12月我科经脑血管造影术明确诊断的4例颅内巨大动脉瘤患者术前评价方法及介入栓塞载瘤动脉的经过。结果4例术前行压颈试验无不良反应且侧支循环代偿良好的颅内巨大动脉瘤患者，经患侧颈内动脉介入栓塞治疗，预后均良好。结论对于压颈试验良好、对侧颈内动脉侧支循环良好的颅内巨大动脉瘤患者，患侧颈内动脉闭塞是可行且效果良好的治疗方法。

颅内巨大动脉瘤;颈内动脉;永久闭塞;球囊闭塞试验

颅内巨大动脉瘤是指最大径超过2.5 cm的动脉瘤，发病率较低，约占颅内动脉瘤的2%～5%［1］。多数病人从40～60岁开始出现症状，女性多见，国外一项长达10余年的随访发现巨大动脉瘤中92%的是女性患者［2］，发病部位34%～67%位于颈内动脉［3－4］，动脉瘤成因与先天发育、滋养血管出血、外伤、炎症等有关［5－6］。因其瘤体巨大，且常伴瘤颈宽大、粥样硬化、钙化或瘤内血栓形成，并有穿支血管伴行或直接发自动脉瘤，手术难度大，风险高。颅内巨大动脉瘤保守治疗效果不理想，难以自愈，50%以上动脉瘤会发生破裂出血，2年内病死率大于60%［7］。因此，早期可靠、有效的治疗是提高颅内巨大动脉瘤疗效的关键。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组4例患者(表1)均为在我院神经外科住院治疗的巨大颅内动脉瘤患者，经脑血管造影术(DSA)明确诊断、颅内动脉瘤直径＞2.50 cm，男性2例，女性2例，年龄分别为31、47、53、61岁。左颈内动脉海绵窦段1例，右侧眼动脉段1例，左侧眼动脉段1例，左颈内动脉床突段1例。占同期221例动脉瘤患者比例约2%，此4例患者颅内动脉瘤均未破裂，因不同临床表现行颅脑CT或MR偶然发现，病史2个月～半年。

表14 例巨大颅内动脉瘤患者临床资料

其中1例左颈内动脉海绵窦段动脉瘤采用球囊联合弹簧圈治疗前后的影像学资料，见图1～4。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备(1)术前DSA造影或CTA检查:明确动脉瘤大小、位置、及与周围血管之间的关系。(2)载瘤动脉供血区域侧支循环代偿能力的评估:①Mata＇s试验(又称颈动脉压迫试验):是将患侧颈总动脉压向第6颈椎横突，同时观察患者有无侧支循环代偿不良造成脑缺血的表现，若能耐受30 min以上无脑缺血的临床表现，则可行闭塞载瘤动脉。方法:患侧颈总动脉压颈，初始1～3 min，若有头晕、肢体麻木等不适立即停止;逐渐延长至5～10 min;再延长至30 min以上，术前应至少行2周Mata＇s试验训练，以促进患者侧支循环的建立。②DSA检查过程中，压迫患侧颈内动脉可以直接观察前后交通动脉及软膜血管的代偿能力。③球囊闭塞试验(BOT):是目前临床应用最广泛的评估Willis环代偿状况的重要方法。方法:在全身抗凝的情况下，将不可脱球囊充盈置于载瘤动脉近端，使血压降至正常平均动脉压的70%，然后持续观察患者肢体活动及语言表达。无不良反应并患侧压颈脑血管造影检查不显影者，可行动脉瘤栓塞并患侧颈内动脉闭塞术。当出现言语迟缓、肢体无力及头晕等症状与体征时则立即停止试验，提示侧支循环代偿不良，颈内动脉闭塞手术无法进行。但是BOT试验约有2～22%的假阴性，经颅多普勒监测可进一步降低其风险［8］。

图1 颅脑MR显示栓塞前左侧眼动脉段长T1流空信号影，箭头所指即为动脉瘤

图3 箭头所指即为栓塞后动脉瘤

1.2.2 手术方法及原则手术方法:常规准备，行局部麻醉，Seldinger技术穿刺股动脉，至8F导管鞘。全身肝素化，将8F导引管在导丝引导下，送至(患侧)颈内动脉岩骨段。选用2号金球囊将其送入动脉瘤远端，充盈后造影，见颈内动脉远端无显影，行球囊闭塞试验，20 min后病人无不适感，对侧肢体活动良好，遂用2号球囊在动脉瘤瘤颈远端闭塞颈内动脉。再用3号金球囊于颈内动脉岩骨段闭塞颈内动脉，并在球囊近端置入四条纤毛弹簧圈，给予加强闭塞，术后造影见颈内动脉完全闭塞，动脉瘤无显影。

手术原则:(1)当确定了患者侧支循环代偿良好并选取了合适的球囊尺寸和放置位置以后，应持续、缓慢牵拉微导管使其分离。单纯一个球囊或许不足以抵抗动脉压产生的轴向力防止球囊漂移。即使一个已经充盈的球囊也可以漂移。为了预防远侧球囊的移位，另外一个“安全”球囊就放在远侧球囊的近端。两个可脱性球囊通过一个引导管释放。当远端的球囊被放置好并充盈后，紧挨着的另一个近端球囊部分充盈以使近侧血流停止。释放远侧球囊，然后临近的球囊释放并充盈。同时动脉瘤内给予弹簧圈填塞，颈内动脉闭塞后患者长期口服阿司匹林片100 mg/天。(2)也可采取球囊和弹簧圈联合应用达到上述目的:球囊在导丝引导下，置入近动脉瘤处，先充盈球囊，造影见颈内动脉近端无血流，观察20 min，若病人无偏瘫等神经功能改变，动脉瘤内弹簧圈栓塞，在动脉瘤近心端置入纤毛弹簧圈加固。大多数病例采取永久性闭塞载瘤血管近心端的方法。位于眼动脉起始部下方的动脉瘤，几乎没有再灌注的可能，故球囊应恰好放置在动脉瘤颈的近端。对于颈内动脉－眼动脉瘤，有经眼动脉再灌注的可能，故球囊放置应超过瘤颈5 mm，也就是置球囊于动脉瘤和眼动脉之间;如果与颈外动脉有功能性的吻合，应置于眼动脉开口之前;如果没有侧支循环供血，球囊应置于眼动脉的下方［9］。对于眼动脉远端颈内动脉上壁动脉瘤，最好将球囊置于动脉瘤水平并注意保持后交通动脉瘤通畅，若不行，可行动脉瘤弹簧圈栓塞。

2 结果

经过术前充分评估，4例患者行单侧颈内动脉闭塞后，出院时症状均较入院时有所减轻，无死亡病人，无严重并发症出现。术后随访给予颅脑CTA或DSA造影检查，时间在出院后3～12月，无复发及栓塞不良反应，介入栓塞手术治疗效果良好。

3 讨论

巨大动脉瘤的临床表现多数是由于缺血［10］、占位效应所致:(1)发生在前循环者，其占位症状可表现为头痛、视野缺损或眼外肌麻痹、痴呆和精神障碍、轻偏瘫等;(2)发生在后循环者可出现后组颅神经症状;(3)远端血管栓塞症状，如短暂脑缺血发作和卒中。治疗方法主要为:(1)直接手术。(2)血管内治疗:①选择性动脉瘤腔内栓塞保留载瘤动脉;②载瘤动脉闭塞使载瘤血管和动脉瘤形成血栓。(3)联合治疗:覆膜支架技术。

直接手术:由于巨大动脉瘤体积大，载瘤动脉常扩张成为动脉瘤体的一部分，穿支及分支动脉也常直接从动脉瘤体发出，同时巨大动脉瘤的瘤颈宽大，瘤内常有血栓形成，使得直接夹闭甚为困难。对于有明显瘤颈的巨大动脉瘤，如囊状动脉瘤，可选择手术夹闭。对于载瘤动脉无法塑形的梭形及蛇形动脉瘤，则不可选择直接手术夹闭性动脉瘤［5］。而海绵窦段巨大动脉瘤，直接手术操作复杂，死亡率高，目前已较少直接夹闭海绵窦段动脉瘤。此外由于海绵窦内巨大动脉瘤位于蛛网膜下腔之外，此类动脉瘤破裂导致的致病率和死亡率很低，对其完全夹闭的必要性较其他部位大大降低。眼动脉段的巨大动脉瘤体积较大，瘤颈常被遮蔽或无明显瘤颈。部分巨大动脉瘤使用单一动脉瘤夹很难将瘤颈完全夹闭，常采用多种动脉瘤夹组合夹闭。由于上述风险，直接手术可以治疗部分巨大动脉瘤而不是全部，尤其是复杂动脉瘤。

单纯巨大动脉瘤栓塞:目前动脉瘤栓塞已逐渐成为治疗动脉瘤的主要手段，但由于巨大动脉瘤单纯栓塞治疗后存在较高的动脉瘤再生长、再通等并发症，且完全栓塞率较低25%～50%［11］，需进一步处理［12］。Roy等［13］报道连续应用GDC栓塞治疗眼动脉瘤14例，完全栓塞者仅3例，占21%。巨大动脉瘤完全栓塞困难及高复发率，不仅因为与之相关的宽颈，而且因为动脉瘤囊内经常排列着柔软的血栓使弹簧圈最终不易达到致密栓塞，即便完全栓塞，不断搏动的血流对动脉瘤口进行冲击，也就是所谓的水锤效应，使弹簧圈向动脉瘤顶部压缩，从而使瘤颈部有血流充盈复发。部分病人可以通过弹簧圈－支架系统治疗［14］。Nishimura等人曾用弹簧圈－支架系统治疗一名患者，由于效果不良，最后给予颈内动脉闭塞治疗，但导致了眼动脉闭塞及动脉瘤进一步的增大［15］。由于动脉内膜新生血管、动脉外膜滋养血管的形成，以及纤维蛋白附属物的生成，使流经动脉瘤的血液在远端生成血栓的可能性大大增加［16］。联合治疗:部分巨大眼动脉段动脉瘤通过弹簧圈－支架系统治疗后，动脉瘤持续增大，并因占位效应累及对侧视神经，在球囊闭塞试验不能耐受的情况下通过外科手术治疗后，病情好转［17］。但覆膜支架治疗技术将是未来巨大动脉瘤栓塞治疗的一个方向。

永久闭塞颈内动脉:适用于治疗大型、巨大型及梭形动脉瘤、Willis环远端动脉瘤以及那些动脉瘤瘤壁薄弱，在血管内治疗送入导管时有穿破危险的创伤后假性动脉瘤或感染性动脉瘤［5－9］，以及极少数突然破裂的巨大颈内动脉动脉瘤［17］。

在动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期应避免应用，因为血管痉挛的形成会使载瘤动脉闭塞后侧支供血降低，加重缺血性脑损害。应在蛛网膜下腔出血恢复期进行。Labeyrie等人通过长达10余年的随访发现载瘤动脉闭塞术后，无死亡率，91%的患者动脉瘤缩小，98%患者的疼痛减轻，72%的神经麻痹症状缓解，通过弹簧圈闭塞载瘤动脉治疗巨大动脉瘤是安全有效的方法［2］。当动脉瘤闭塞后，瘤囊逐渐萎缩，由此缓解神经压迫症状并防止动脉瘤破裂、阻止其生长。使病人的神经系统压迫症状和体征很快得以减轻。尽管术前球囊闭塞试验耐受良好，但很少部分患者也可能术后出现神经功能缺失症状。

我们通过对4例巨大动脉瘤栓塞治疗的实例及国内外同行相关病例的分析，发现对于压颈实验良好、对侧颈内动脉侧支循环良好的颅内巨大型动脉瘤患者，永久闭塞颈内动脉是一种可行有效、并发症少的治疗方法。不足之处，主要在于巨大动脉瘤总体发病率较低，且动脉瘤介入栓塞术开展时间较短，目前国内外收集此类单一巨大动脉瘤病例数量较少，多为单一个案报道，缺乏大数据统计分析，随访时间偏短，对于预后及并发症观察及评估有一定局限性。对于这些问题，我们今后将结合更多的临床病例加以总结研究。

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Permanent occlusion of affected side of cervical internal carotid artery to treat the giant intracranial aneurysms

ZHANG Shi-zhong ZHANG Ming-ran CUI Peng LI Qing-min
(Dept.of Neurosurgery，Taian Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To investigate the methods and indications to treat the giant intracranial aneurysms by permanent occlusion of affected side of cervical internal carotid artery.Methods:The review was done of the preoperative evaluation method and the process of interventional occlusion of parent artery of 4 patients with intracranial giant aneurysm，which were confirmed by cerebral angiography in the Dept.of Neurosurgery，Taian Central Hospital from Jan.2012 to Dec.2014.Results:The four patients with giant intracranial aneurysms who underwent Mata＇s test without adverse reaction and whose compensatory collateral circulation was good，after the internal carotid embolization treatment，had good prognosis.Conclusion:Permanent occlusion of affected side of cervical internal carotid artery is a feasible and effective treatment for patients with giant intracranial aneurysms who has undergone Mata＇s test without adverse reaction and whose compensatory collateral circulation is good.

giant intracranial aneurysm;internal carotid artery;permanent occlusion;balloon occlusion test

R651

A

1004-7115(2015)08-0863-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.8.007

2015-5-20)

张士忠(1980—)，男，山东滕州人，主治医师，硕士，主要从事临床神经外科工作。