内侧微瓣技术治疗广基声带息肉疗效分析*

杨振刚

(泰山医学院附属泰山医院耳鼻喉科，山东泰安271000)

内侧微瓣技术治疗广基声带息肉疗效分析*

杨振刚

(泰山医学院附属泰山医院耳鼻喉科，山东泰安271000)

目的比较分析内窥镜辅助支撑喉镜下内侧微瓣技术和普通显微切除技术在广基性声带息肉切除中的疗效。方法96例广基声带息肉患者分别施行内窥镜辅助支撑喉镜下内侧微瓣技术和普通显微切除技术进行治疗。结果内侧微瓣技术组治愈率93.88%，总有效率100%，并发症发生率2.04%;显微切除技术组80.85%，总有效率97.87%。，并发症发生率12.77%，二者治愈率和并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论内窥镜辅助支撑喉镜下的内侧微瓣技术是治疗广基声带息肉的有效方法，具有较好的临床应用价值。

广基声带息肉;微瓣技术;喉镜;内窥镜;外科手术

内窥镜辅助支撑喉镜下喉显微手术是近年来嗓音外科开展的新手术，具有视野清楚，手术精细、疗效确切等特点，使喉部常见病变如声带息肉、声带小结的治疗效果较传统方法有了较大提高。声带息肉主要是因为嗓音的滥用和误用，是引起发音障碍的常见疾病，目前其发病率呈逐年上升趋势［1］，而声带息肉中的广基息肉是手术治疗中难度较高、效果较差的类型。我科自2009年3月～2014年2月，应用支撑喉镜在内窥镜辅助下，利用内侧微瓣技术和显微切除技术分别治疗广基声带息肉共96例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

96例广基声带息肉患者，男45例，女51例;年龄19～68岁，平均35岁。病史时间:声嘶1个月～12年。息肉均位于声带前中份;术前电子喉镜检查显示息肉均基底广，呈鱼腹状膨隆。所有患者术后均经病理检查确诊为声带息肉。

按手术方法分为2组:内侧微瓣技术组(A)49例:男23例，女26例;年龄19～66岁，平均34岁;息肉部位:双侧大小对称者16例，双侧大小不对称者13例，单侧20例。显微切除技术组47例(B)，男21例，女26例;年龄22～68岁，平均37岁。息肉部位:双侧大小对称者14例，双侧大小不对称者12例，单侧21例。2组患者临床资料经统计学分析差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

患者均采用经口气管插管辅助静脉和吸入复合麻醉，气管插管直径:男:6.5 mm，女:6 mm;支撑喉镜暴露声带息肉后在侧孔内插入0°内窥镜，连接高清显示器。

内侧微瓣技术组:在声带息肉隆起部分的外缘用喉镰状刀行纵行切口，用喉剪或喉剥离子在Reinke间隙层分离黏膜瓣，并将病变组织与声韧带上分离，吸引器从切口处吸出或显微喉钳切除息肉黏膜下水肿、渗出的疏松组织，修整多余的粘膜后将黏膜瓣复原。术后声带表面仅有一线状切口，声带相对缘无创面。如为双侧声带息肉也可一次手术同时进行。

显微切除技术组:(1)咬除法:应用喉钳一次或分次直接咬除，并修平声带表面至光滑。(2)剪除法:用喉钳夹住病变组织，用喉剪沿基底将病变组织切除。对于双侧息肉则需要分次切除。

术后应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，以减轻声带充血水肿。禁声休息2周。

术后定期复查电子喉镜，随访6个月。

1.3 疗效评定标准

治愈:声嘶消失，5－6天后电子喉镜检查声带息肉消失，声带表面光滑、平整，声带色泽恢复正常，声门闭合好;显效:声嘶消失或明显好转，电子喉镜检查声带病变基本消失，声带略肥厚，声门闭合正常;有效:声嘶有所好转，电子喉镜检查声门闭合欠佳，声带病变部分可见残余病变;无效:声嘶未减轻，电子喉镜检查声带表面病变未消失。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计学软件，两组痊愈率的比较采用秩和检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

内侧微瓣技术组与显微切除技术组治愈率比较见表1。

内侧微瓣技术组:治愈:46例，显效:2例，有效: 1例，无效:0例;治愈率93.88%(46/49)，总有效率:100%。

显微切除技术组:治愈:38例，显效:5例，有效: 2例，无效:1例;治愈率80.85%(38/47)，总有效率:94.74%。

2组治愈率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组总有效率分别为100.00%和97.87%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

内侧微瓣技术组与显微切除技术组并发症比较见表2。表2显示，两组并发症发生率比较均差异有统计学意义(均P＜0.01)，内侧微瓣技术组并发症明显少于显微切除技术组。其中，声带粘连患者均为双侧的广基声带息肉，粘连部位均位于声带前联合;喉水肿表现为术后一周后仍存在的声带急性充血水肿;复发的2例分别发生于术后3个月和5个月，表现为声带表面再次出现鱼腹状膨隆的光滑肿物。

表1 两组治愈率比较

表2 两组并发症比较

3 讨论

声带的结构可分为五层，即:鳞状上皮层、固有层浅层(任克层)、固有层中层、固有层深层和声带肌层。声带黏膜下存在着由疏松结缔组织组成的潜在腔隙，称为“Reinke间隙”，是声带息肉的易发部位，这为微瓣切除技术提供了解剖学基础［2，3］。

声带微瓣切除技术是基于Hirano于1974年提出的“体层—被覆层理论”［4］，该理论认为由上皮层和任克层组成的被覆层是声带振动的主要结构，在发声时，被覆层在相对固定的体层上振动，产生了美妙而独特的声音。而且有假说认为，声带各层间并非简单的重叠关系，声带上皮通过基底膜经Ⅶ型胶原襻附于任克层，基底膜结构及其附属结构的完整性直接与声带的精细振动特征相关。因此，基于上述理论提出的嗓音显微外科手术要求微创，依据病变存在的不同层次，利用显微技术在切除病变的同时，最大限度地保持声带黏膜的连续性和完整性，从而得到尽可能优美的嗓音［5－7］。由于大部分声带的良性病变都发生在声带的内侧缘，如在切除时使用外侧微瓣技术，则需要在浅固有层中经过较长的距离进行剥离，这将会加重对浅固有层内组织的损伤［8］。为了最低限度地减少声带浅固有层的损伤及粘膜上皮的缺失，Courey等专家提出了“内侧微瓣“的概念［9］。但因此技术的操作有一定难度，如果病变较大或术者技术不够娴熟，容易造成黏膜瓣的破碎［10］，故在临床应用中有一定的局限性。

笔者认为，对于广基声带息肉，内侧微瓣技术有其独特的应用价值。首先，此类息肉基底广，应用咬除或剪除技术均会造成较大创面，不利于声带创面的早期恢复。其次，广基声带息肉双侧发生率较高，96例中55例为双侧息肉，发生率57.3%，如双侧均应用切除技术，容易发生声带粘连，虽然我们对于双侧息肉靠近前联合的患者采取分次切除，但仍有3例发生了不同程度的声带前端的粘连;另外，使用显微切除技术的双侧息肉患者，较单侧者，术后声音嘶哑时间较长，声带闭合较差，该组的9例非治愈者中，有7例属于双侧息肉。所以，对于双侧广基声带息肉，笔者建议首选内侧微瓣技术。对于不对称的双侧息肉，如果一侧明显较小，可以大者采用内侧微瓣技术，小者采用显微切除技术。

关于剥离粘膜瓣时容易破碎的问题，笔者认为寻找到Reinke间隙层至关重要。在对粘膜瓣进行切开时，不妨略深，再应用弯头喉剪(向内侧弯斜的)或者喉剥离子寻找到Reinke间隙后，向内侧仔细分离，可用直角剥离子协助分离息肉上下两端的粘膜瓣，充分暴露粘膜瓣下的所谓的“息肉核”［11］，使用吸引器或大小合适的喉钳取出息肉核，复位粘膜瓣时，可用小棉球挤压粘膜下组织，利于挤出淤积的血液及分泌物，使粘膜瓣平铺于声韧带层，多余粘膜酌情切除。

另外，内侧微瓣技术对于局限性的声带囊肿，更是最佳适应术式，在彻底分离囊壁后，可以较为完整的切除囊肿，最大限度的减少复发。

当然，内侧微瓣技术也有其局限性，对于窄基或带蒂息肉，采用内侧微瓣技术剥离粘膜瓣较为困难，仍应当使用显微切除技术;另外，对于Reinke间隙层为胶质、粘液等不定型物质时，不易留取病理，应当向患者提前讲明。

综上所述，内侧微瓣技术相比显微切除技术，对于广基声带息肉，尤其是广基的双侧息肉，具有较好的临床疗效和较少的并发症。

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Treatment of broad basis vocal cord polyps with medial microflap technique

YANG Zhen－gang
(Dept.of Otolaryngology，Taian central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To compare the therapeutic effects of broad basis vocal cord polypectomy between medial microflap technique and microsurgery resection technology under suspension laryngoscope combined with nosal endoscope. Methods:96 patients with broad basis vocal polyp were allocated to two groups as A and B，and received vocal cord polypectomy with medial microflap technique(A)or microsurgery resection technology(B)under suspension laryngoscope combined with nosal endoscope.Results:In medial microflap technique group，the cure rate was 93.88%，total effective rate was 100%，and incidence of complications was 2.04%.In comparison，in microsurgery resection technology group，the cure rate was 80.85%，total effective rate was 97.87%，and incidence of complications was 12.77%.Meanwhile，the differences of the cure rate and the incidence of complications were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Medial microflap technique under suspension laryngoscope with the aid of nosal endoscope is an effective method for treatment of broad basis vocal cords polyp and worthy of extend clinical value.

broad basis vocal polyp;microflap technique;laryngoscope;endoscope;surgical operation

R767.4

A

1004-7115(2015)08-0878-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.8.011

2015－6－20)

杨振刚(1978—)，男，山东泰安人，主治医师，在读博士，主要从事临床耳鼻喉科工作。