前列地尔对急性冠脉综合症择期冠脉介入治疗心肌灌注及心功能的影响

林文果，刘丽，何江，肖祥彬，黄大岗

（宜宾市第二人民医院心内科，四川宜宾644000）

前列地尔对急性冠脉综合症择期冠脉介入治疗心肌灌注及心功能的影响

林文果，刘丽，何江，肖祥彬，黄大岗

（宜宾市第二人民医院心内科，四川宜宾644000）

目的：探讨静脉应用前列地尔注射液（凯时）对急性冠脉综合症（ACS）患者行择期冠状动介入治疗(择期PCI)时心肌微循环灌注及左心室功能的影响。方法：选择2013年05月至2015年05月我院心内科住院治疗的择期PCI ACS患者98例，采用单纯随机抽样法将其分为观察组52例（前列地尔+标准治疗）和对照组46例（标准治疗），1周后均行冠状动脉造影及PCI治疗。比较两组患者择期冠脉造影TIMI血流水平分级、PCI术后校正的TIMI血流帧数（CTFC）、入院时和PCI术后1、3、6、12月左心室功能指标（血浆NT pro BNP、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径（LVESD）。结果：观察组冠状动脉造影病变血管（IRA）TIMI血流分级水平优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；且择期PCI术后观察组IRA CTFC明显低于对照组(P＜0.01)；入院时及PCI术后1、3月反映左心功能指标NT pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD两组比较无统计学差异(P＞0.05)；而术后6、12月反映左心功能各项指标观察组明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。结论：急性冠脉综合症患者静脉应用前列地尔注射液可以明显改善择期PCI术前冠状动脉TIMI血流及术后心肌微循环灌注，改善后期左心室功能，为临床应用提供参考价值。

急性冠脉综合症；前列地尔；心功能；冠状动脉介入治疗；心肌微循环

Key wordsAcute coronary syndrome;Alprostadil;Left ventricular function;Percutaneous coronary intervention；Myocardial reperfusion

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征[1]，如何提高失去急诊再灌注治疗的ACS患者择期冠状动脉介入治疗（择期PCI）的成功率，达到冠状动脉及心肌的完全再灌注，挽救部分存活心肌，改善心肌缺血，维护心功能，从而改善ACS临床预后及预防心血管事件，是我们面临的重大课题。目前，静脉应用前列地尔对ACS患者择期PCI心肌微循环灌注及左心室功能影响国内外尚少见报道，本文就此报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年05月至2015年05月我院心内科住院未行急诊PCI的ACS患者98例为研究对象，采用简单随机抽样法将其分为观察组（前列地尔组）52例和对照组46例。入选标准：①ACS包括不稳定心绞痛(UA)，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其诊断标准符合美国心脏协会/美国心脏病学院(AHA/ACC)的ACS诊断标准[2]；②人院时均有持续或者间歇性胸痛症状；③血流动力学稳定；④年龄＜75岁；⑤由于各种原因未行急诊再灌注治疗（急诊溶栓或者急诊PCI）。排除标准∶①合并肝、肾、心、脑功能明显异常；②既往有胃溃疡合并消化道出血；③青光眼或眼压亢进的患者；④既往对前列腺素类药物有过敏者。两组患者的性别、年龄、危险因素、罪犯血管(IRA)、发病时间比较，差异均无统计学意义P＞0.05，具有可比性，表1。

1.2 治疗方法

对照组：入院后按ACS指南标准药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类调脂药、抗栓类、硝酸酯类等。依据血压、心率情况给予ACEI/ ARB、β受体阻滞剂类药物。观察组：入院后按ACS指南标准药物治疗基础上静脉滴注前列地尔注射液(凯时，北京泰德制药股份有限公司)，前列地尔注射液的用法为：0.9%NS+前列地尔10 μg(2支）ivgtt/ 60 min bid。两组患者1周后均行择期PCI，观察组术后继续按术前方法静脉应用前列地尔72 h后停用，两组进行12个月的随访。

1.3 择期PCI手术成功判断标准

①血管造影成功：PCI使靶部位的血管管腔明显增大，残余狭窄＜20%，且获得血管造影TIMI血流评分2～3级；②操作成功：PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)。若未达到上述两项标准则视为PCI手术失败。所有受试患者治疗及随访过程中，因并发症、择期PCI手术失败、经济因素等改变治疗方案及失访者为剔除病例。

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 择期冠脉造影

TIMI血流分级水平判断标准：按照心肌梗塞溶栓治疗临床试验TIMI血流分为0级：血管闭塞远端无前向血流；1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。

1.4.2 择期PCI术后靶血管校正的TIMI帧数（CTFC）测定方法

应用德国西门子800 mA血管造影机进行介入治疗，思创图像处理工作站进行CTFC测定，回放速度为30帧/s，由于和回旋支、右冠状动脉相比前降支较长，参考Gibson等的方法将前降支的帧数除以1.55，即为CTFC[3]。

1.4.3 血浆N端尿利钠肽前体（NT pro BNP）检测

入院时、术后1、3、6、12月清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，抗凝后4 h内采用荧光免疫吸附法进行检测，应用Roche公司的pro BNP试剂盒。

1.4.4 彩色多普勒超声心动图测定左心结构和功能

入院时、术后1、3、6、12月应用彩色多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径（LVESD）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，两组均数比较采用t检验；计数资料采用相对数表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者择期冠脉造影TIMI血流分级水平及择期PCI术后CTFC比较

观察组病变血管（IRA）TIMI血流分级水平优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；PCI术后，观察组IRA CTFC明显低于对照组(P＜0.01)；表2。

2.2 两组患者入院时、PCI术后1、3、6、12月左心功能各指标的比较

两组患者入院时、术后1、3月左心功能指标BNP、LVEF、LVEDD、LVESD差异无统计学意义(P＞0.05)；而术后6、12月左心功能各指标，观察组明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，表3。

表1 两组患者临床基本资料比较

表2 两组患者择期冠脉造影TIMI血流分级水平及择期PCI术后CTFC比较

表3 两组患者入院时、择期PCI术后1、3、6和12月左心功能指标的比较

3 讨论

ACS是临床的一种急危重症，对患者生命造成了严重威胁，心肌再灌注和抗血栓是治疗的核心手段，直接PCI是目前公认的高危ACS再灌注的最佳手段。目前，在我国受医疗费用、医疗条件、技术水平及转运急诊PCI受限等因素，只有40%的STEMI患者接受了急诊PCI，而不稳定性心绞痛（UAP）、NSTEMI行急诊PCI不足10%[4]；即便在国外经济发达的国家，发病12 h以内的STEMI患者，仅有60～70%的患者接受急诊再灌注治疗（GRACE、TETAMI、NRMI1-3等）[5]。因此，如何提高ACS择期PCI的成功率，达到冠状动脉及心肌的完全再灌注，挽救部分存活心肌，改善心肌缺血，维护心功能，从而改善ACS临床预后，是我们面临的重大课题。

斑块破裂基础上继发血栓形成是引起ACS的共同机制，血小板激活和活化对病变相关区域心肌细胞灌注的影响发生最早，冠状动脉内(特别是微循环)血栓形成，严重影响病变区心肌细胞再灌注[1]。前列地尔是广泛存在于体内的内源性生物活性物质，能够抑制血小板释放血栓烷A2(TXA2)，改善前列环素(PGI2)与其的比例，抑制血小板活化、聚集，降低血小板的高反应，促进血栓周围已活化的血小板逆转，改善红细胞的变形能力，从而改善血液流变；能够抑制神经末梢释放去甲肾上腺素，增加血管平滑肌细胞内的cAMP含量，使血管平滑肌舒张，降低外周阻力，改善微循环；还能够减少肌酸激酶以及细胞自溶酵素等的释放，抑制活性氧，防止组织缺血再灌注损伤，稳定细胞器膜等，减少细胞损伤。由于代谢前列地尔的酶主要分布在肺部、肝肾等部位，因此前列地尔对肺血管的扩张尤为明显，被称作“小循环的硝普纳”。缺血性心脏病时，能够激活脂蛋白酶及促进甘油三酯水解，降低血脂和血黏度；同时刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶性物质(t-PA)，具有一定的直接溶栓作用[6]。

Hoetzenecker等[7]发现ACS患者初期阶段血小板的激活和缩血管物质的增加是影响患者PCI术后微循环障碍的重要因素，抑制血小板的激活和聚集及扩张微循环血管是改善心功能长期预后的重要手段。有报道前列地尔对于防止急性心肌梗死患者的梗死面积延展、缩小梗死面积、保护缺血心肌及恢复心功能有一定作用[6]。也有研究表明前列地尔可以减轻心肌过氧化损伤，有助于急性心肌梗死患者溶栓后ST段完全回落，降低再灌注时室早、室速的发生率，改善左室功能[8]。另有报道前列地尔可通过改善冠心病患者冠脉血管的内皮功能从而达到改善心功能的目的[6]。

BNP主要来源于心室肌细胞，左心室容量或压力负荷的增加是刺激BNP分泌与释放的主要因素。一些国外研究表明[9]，在左心室扩大早期、心脏收缩功能不全出现之前，患者血浆BNP水平就已经开始升高，并随心力衰竭的严重程度呈比例的增高。国内童华诚等[10]则认为BNP对于慢性心力衰竭（CHF）患者病情诊断、治疗效果评估、预后判断及危险度分层等方面均有重要应用价值，优于以往检查手段。BNP较LVEF更能灵敏而可靠地反映CHF患者心功能状态。BNP作为预后判断的标志物在临床上比作为诊断的标志物更有用，BNP水平的增高已被视为心功能衰竭程度和慢性心力衰竭患者病死率的一个独立的预后指标。

本文旨在探讨ACS患者择期PCI术前、术后静脉应用前列地尔对冠脉TIMI血流、心肌再灌注和左心室心功能的影响，结果表明：静脉应用前列地尔（观察组）能够明显改善ACS择期冠状动脉造影病变血管（IRA）TIMI血流分级水平和择期PCI术后IRA CTFC；同时通过1年的随访，PCI术后1、3月反映左心功能指标NT pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD两组比较无统计学差异(P＞0.05)，而术后6、12月反映左心功能各项指标观察组明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。而前列地尔所表现出的有益作用可能与其扩张心外膜下冠状动脉、改善心肌微循环、减少慢血流及无复流、抗氧化和抗炎症反应以及改善冠脉血管内皮功能有关，甚或与抗血小板激活和聚集有关。本研究为失去急诊血运重建的ACS患者寻找一条新改善预后的治疗方法，为临床应用提供参考价值。然而，本研究样本量较少，观察时间较短，故还有待于进行大样本的深入研究。

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（2015-08-04收稿）

Effects of alprostadil on myocardial ischemia-reperfusion and cardiac function of patients with acute coronary syndromes undergoing delayed percutaneous coronary intervention

Lin Wenguo,Liu Li,He Jiang,Xiao Xiangbin,Huang Dagang
Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Yibin,Yibin 646000,SiChuan Province,China

Objective：To explore the effects of alprostadil on cardiac function and myocardial ischemiareperfusion of patients with acute coronary syndromes(ACS)undergoing delayed percutaneous coronary intervention (PCI).Methods：98 patients with ACS diagnosed by clinical features were investigated consecutively and randomized into routine therapy group(n=46)and alprostadil therapy group（n=52).All patients were given coronary artery angiograph and PCI after one week.The degree of TIMI flow,corrected TIMI frame count(CTFC) after PCI,concentrations of plasma amino terminal pro brain natriuretic peptide(NT pro BNP),LVEF,LVEDD, and LVESD examined on admission and at 1,3,6,and 12 months after delayed PCI were compared and analyzed. Results:TIMI flow in alprostadil therapy group was better than that in control group before delayed PCI(P＜0.05).CTFC after delayed PCI in the alprostadil therapy group was significantly better than that in control group (P＜0.01).The similar NT pro BNP,LVEF,LVEDD,and LVESD on admission and at 1 and 3 months after delayed PCI were observed in both groups(P＞0.05),but significantly better in alprostadil therapy group at 6 and 12 months after delayed PCI(P＜0.01 and P＜0.05 respectively).Conclusion：Early administration of alprostadil in patients with acute coronary syndromes undergoing delayed percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and the prognosis of left ventricular function,and reduces the occurrence of slow-flow.

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.008

林文果（1971-），男，副主任医师，硕士研究生。E-mail:lwg711007@163.com