治疗性血细胞单采术中高凝状态患者的护理

周琴 刘运梅 周静 马梨 杨彩樱 林清 于春芳

（桂林医学院附属医院血液科，广西 桂林 541001）

治疗性血细胞成分单采术（therapeutic hemapheresis）是指分离和去除患者循环血液中某些病理成分，以达到治疗疾病的目的。高凝状态是指血栓形成或血栓栓塞性疾病的亚临床状态或称为血栓形成前期[1]。现通过分析我科32例血细胞成分单采患者，总结单采治疗过程中高凝状态患者的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年8月－2014年2月在我科进行血细胞单采32例病人共37例次，白细胞去除19例次，红细胞去除10例次，血浆置换5例次，病理性血小板去除3例次。男21例，女11例，年龄23～78岁。急性髓系白血病8例，慢性粒细胞白血病10例，真性红细胞增多症8例，多发性骨髓瘤3例，血栓性血小板减少性紫癜1例，慢性粒—单核细胞系白血病1例，原发性血小板增多症1例。高凝状态判定标准[2]：（1）Fib＞4g／L，TT＜7s。（2）RBC＞5.5×1012／L，HGB＞160g／L，HCT＞50%，PLT＞300×109／L。（3）近期有血栓史。（4）球蛋白＞50g／L，头昏、乏力等淤血症状明显。只要满足上述4条中1条及以上者，判断为高凝状态。32例患者中，高凝状态患者17例（占53%），非高凝状态15例（占47%）。两组患者的年龄、性别等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用COBE Spectra 6.1血细胞分离机及配套的采集管路（美国），白细胞去除选择WBC／MNC程序、红细胞去除选择RBCX程序、血浆置换选择TPE程序、血小板去除选择ELP程序。检测分离前后血常规、凝血常规、生化指标，临床主要观察仪器是否低压报警、管路有无凝血、患者穿刺处有无出血等不良反应。两组间率的比较用χ2检验，计量资料比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 结果 两组不良反应比较 见表1。

表1 两组患者发生不良反应比较 例（%）

2 护理

2.1 术前评估 术前1天了解患者病情及治疗情况，测生命征、血常规、止血功能，评估患者一般情况及血管条件。如为高凝状态患者，对术中可能出现的不良反应作好充分准备；如无采集禁忌症，病情告知，术前签署血细胞分离同意书。

2.2 血管通路选择 建立良好的血管通路是血细胞分离术顺利完成的关键。一般采用双臂粗直、弹性好、易固定的浅静脉穿刺，如肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉；选择较好的一侧作为出血管路，保证采血流畅。我们发现高凝状态患者、血管细、弹性差的老年人，浅静脉穿刺失败率较高，因此，做好行股静脉穿刺置管的准备，有条件的可预先做好颈内静脉或锁骨下静脉置管。部分高凝状态患者起始穿刺顺利，采集中出现反复低压报警或管路凝血，需要更改穿刺部位才能继续分离。

2.3 抗凝剂的选择和用法 抗凝剂常规选择血液保存液（ACD-A）基本能满足分离需要，肝素抗凝用于有肝肾功能衰竭或低钙血症者。但我们发现，在2例高球蛋白血症的骨髓瘤患者和4例真性红细胞增多症患者（均为高凝状态），采集中出现反复低压报警、采集速度慢、管路中凝血等，严重影响顺利单采的问题。仪器设置全血与抗凝剂流速比范围在（6～15∶1），ACD-A滴速受限制，且剂量过大容易发生枸橼酸中毒反应，因此，我们试用了以下3种方法：（1）采血端同时滴入常规剂量的ACD-A和额外增加的肝素钠（0.9%氯化钠250mL加肝素钠6 250U），使全血与肝素混合后进入离心机。（2）采集前给患者预先肝素静滴或皮下注射，使血液在体内肝素化。（3）用肝素提前预充管路。以上方法均能改善上述问题，而不需立即请麻醉科改股静脉穿刺。部分高凝状态患者低速开始采集30min后，逐渐增加全血流速也能顺利完成分离。说明随进入体内的抗凝剂增加，高凝状态得到缓解。

2.4 术中血管通路的护理 因穿刺针锋利，穿刺后不适当的躯体移动，极易使针尖刺破血管壁；指导患者保持体位，固定管路，不易配合的患者可增加固定盒，术中需大小便者，协助其床上排便；术中每隔20min观察穿刺部位有无渗漏、血肿，针头有无堵塞及移位，管路有无凝血，保持采血通畅。发现出血及时止血，必要时拔针更换穿刺部位。我们发现4例高凝状态患者因应用肝素抗凝过量，出现采集中或采集后穿刺部位渗血或血肿，及时停止肝素滴入，给予硫酸鱼精蛋白中和肝素，穿刺点压迫止血。

2.5 采血端压力低 仪器出现低压报警，与采血端血流不畅有关。检查是否针头阻塞及移位、管路扭曲，如确定穿刺针在血管内，可适当摇高床头，在穿刺点上方袖带加压或指导患者握拳加压；减除患者紧张情绪，局部热服保暖；降低全血流速；交换接入线路和回输线路；必要时改变穿刺部位。我们发现将2根浅静脉穿刺管路通过三通阀连接起来后，也能满足采集需要。必要时还可以请麻醉科急会诊行股静脉穿刺。部分白细胞极度增高、高球蛋白血症的骨髓瘤患者，因高凝状态导致血凝块形成、管路堵塞，可通过增加抗凝剂用量或改用肝素抗凝或肝素提前预充管路，防止凝血。

2.6 术后护理 术后继续监测生命征如体温、血压、心率的变化，及时复查血常规、肝肾功能、凝血功能。密切观察是否有贫血症状、出血倾向，做好出血的预防护理，适时药物止血、吸氧、输注红细胞及血小板。高凝状态患者由于应用肝素，术后根据凝血功能结果，密切观察抗凝指标如：穿刺处、伤口、胃肠道出血，引流液、排泄物、呕吐物出血，渗血量加重，血压下降，穿刺点压迫止血时间延长等。

3 讨论

近年来，治疗性血细胞成分单采已广泛地应用于高白细胞白血病、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、免疫性疾病等，成为许多难治性疾病和重症疾病的有效手段[3]。高凝状态与血管内皮细胞、血小板、凝血和抗凝纤溶系统和血液流变学多种因素有关，红细胞的变形性和可塑性降低，也可构成高凝状态的血液变化[1]。从表1可以看出，治疗性血细胞分离术中高凝状态患者更易出现低压报警、浅静脉穿刺失败、管路凝血（P＜0.05），我们给予增加肝素抗凝后，可以明显改善上述问题，使分离得以顺利完成，但应用肝素后穿刺部位出血风险增加。股静脉穿刺可以改善低压报警、浅静脉穿刺失败的问题[5]，而且可以减少应用肝素引起的出血风险。但浅静脉穿刺作为单采术中简便、快捷、安全、舒适、经济的血管通路方式，更易为患者所接受[5]。我们通过不断摸索总结出，对于术前血小板不低且无明显出血倾向，评估为高凝状态的患者，采用抗凝治疗，根据不同患者调整肝素应用剂量，既达到缓解高凝状态，使单采得以顺利完成，又避免了肝素过量所致的出血风险。对于高凝状态患者，需要在预选外周穿刺静脉，确定是否需行深静脉置管，建立和维护静脉通路，观察与处理单采过程中的不良反应，处理周围静脉痉挛致血液循环不畅等方面给予有力的护理支持，才能保证单采治疗的顺利完成。

[1]梁克山，张自强，邵长美.高凝状态的诊断标准探讨[J].临床荟萃，1994，9（17）：770-772.

[2]王觉生，常仁，洪旗.关于高凝状态诊断标准的探讨[J].临床血液学杂志，1992，5（2）：49-53.

[3]师玲玲，田兆嵩.治疗性血细胞单采术的临床应用[J].中国输血杂志，2006，19（2）：161-164.

[4]邱菊红.不同血管通路对血细胞分离机用于临床治疗时的影响[C].第9届全国血液净化护理学术交流会议.2011.

[5]陈惠珍，王荷花，张祥忠.治疗性血液成分单采术不同血管通路应用分析[J].中国热带医学，2009，9（12）：2273-2274.