针刺结合Bobath疗法治疗脑卒中偏瘫患者核心肌群运动功能障碍临床观察

杨爱国,闫新华,赵然

(河北省滦县人民医院,河北 063700)

针刺结合Bobath疗法治疗脑卒中偏瘫患者核心肌群运动功能障碍临床观察

杨爱国,闫新华,赵然

(河北省滦县人民医院,河北 063700)

目的探讨针刺结合Bobath疗法治疗脑卒中偏瘫患者核心肌群运动功能障碍的疗效。方法抽取144例脑卒中后偏瘫患者分成对照组、治疗1组和治疗2组。治疗1组单纯使用Bobath疗法治疗。治疗2组采用腹针、头针、Bobath手法治疗。纳入研究的所有患者于入院时、入院后第30天及第60天分别进行腹部核心肌肉徒手肌力评级、Berg评分及Barthel指数评分。结果入院时3组人群的核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3组入院后第30天和第60天核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分均显著增高(P＜0.05),并且治疗2组各项评分明显高于对照组、治疗1组(P＜0.05)。结论 采用针刺结合Bobath疗法能够更好地改善脑卒中患者的核心肌群运动功能障碍。

头针;腹针;运动疗法;中风并发症;偏瘫;运动障碍

脑卒中是我国中老年常见病之一,具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。资料显示,在中国每年新发脑卒中病人约200万例,每年约有150万人死于脑血管病,存活的病人数为600～700万人。存活者中,有3/4不同程度丧失劳动能力,其中重度残疾者约为40%[1],绝大部分为以偏瘫为代表的运动功能障碍,给社会、家庭造成了沉重负担。如何更好地促进脑卒中后偏瘫患者恢复显得尤为重要。20世纪90年代初期,美国等西方国家的学者提出了“核心肌群”的概念,主要是指附着在腰椎-骨盆-髋关节联合体(lumbar-pelvic-hip,LPH)上的29块肌肉[2]。核心肌群在维持核心稳定性方面发挥了重要的作用。在康复治疗中核心肌群的功能恢复越来越受到人们的重视。Bobath理论是针对中枢神经系统损伤引起的功能、运动、姿势控制障碍的患者进行逐案评价与治疗的一种问题解决方法[3]。针灸是我国传统的康复治疗手段,对脑卒中患者的康复疗效已被大量的临床实践所证明。本研究旨在探讨针刺结合Bobath疗法对脑卒中偏瘫患者核心肌群运动功能障碍的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年5月至2012年6月在我院共收治脑卒中后偏瘫患者489例。在190例未进行任何康复治疗的患者中随机抽取48例作为对照组。在299例接受康复治疗的患者中符合纳入标准的共96例,应用随机数字表将其分成治疗1组和治疗2组。纳入研究的所有患者于入院时、入院后第30天及第60天分别进行腹部核心肌肉徒手肌力评级、Berg评分及Barthel指数评分。

3组性别组成、年龄分布、疾病构成比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3组入院时核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3组有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较(n=48)

1.2 纳入标准

①均为首次发病。②经诊断为脑卒中病,符合1995年全国第4届脑血管病会议诊断标准[4],并经颅脑MRI或CT证实。③年龄在30～70岁之间,男女不限。④患者签订知情同意书愿意参与本试验者。

1.3 排除标准

①年龄不符患者。②需绝对安静的重症患者。③合并其他系统严重疾病的患者。④安静时血压舒张压高于120 mmHg,或收缩压高于180 mmHg患者。⑤有严重认知障碍或既往有精神疾患的患者。⑥不能配合针刺或康复手法训练者。

2 治疗方法

2.1 治疗1组

单纯使用Bobath疗法治疗。

2.1.1 仰卧位

可见到患侧腹部的低紧张状态。触诊可知腹部核心肌群的弛缓或是紧张。①腹部核心肌肉弛缓可进行辅助下骨盆后倾训练,辅助下仰卧起坐及向侧方体轴旋转训练,在核心控制的前提下做四肢的同时屈或同时伸运动训练,在核心控制的前提下做下肢的交替屈伸运动训练,加强腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌及腹横肌的兴奋性,提高其肌张力。②腹部核心肌肉紧张甚或痉挛短缩,可采用按揉、牵伸手法降低其肌张力,提高其粘弹性,恢复其原有肌肉功能。

2.1.2 坐位

在矢状面可见躯干屈曲,颈部前方屈曲;前面观肚脐是否在与地面垂直的中线上,患侧腹部的低紧张状态及健侧腹部短缩。触诊可知患侧腹部表层皮肤的松弛。①针对弛缓侧的躯干肌,治疗师采用近端控制点,一手置于胸骨,另一手置于第7胸椎棘突上,利用双手的合力下压,诱导患侧躯干的伸展;对于后背弛缓的多裂肌采用从下向上的推法使其兴奋,激活其功能。②针对痉挛的躯干肌,脊柱的旋转运动可有效缓解其痉挛。③坐位下建立左右腰腹部联结及患侧躯干上下的联结,以达到姿势调整时的躯干及骨盆的稳定性。

2.1.3 立位

由于瘫痪侧下部躯干肌弛缓,在支撑期表现瘫痪侧躯干及髋关节呈屈曲状态,在摆动期髋膝关节也常以半屈曲位向前摆出。患侧肩胛带后撤上提。①正常姿势控制下的立位,既有利于提高弛缓的核心肌群,又能使痉挛的核心肌群得以改善。②在步行时,注意患者躯干不要屈曲,特别强调躯干的抗重力伸展。

在以上不同体位下,治疗师可根据患者所处Bobath的弛缓、痉挛及恢复期的不同阶段,选择性给予患者辅助主动运动或抗阻运动,以提高核心肌群的功能。每日1次,15次为1个疗程,疗程间歇2 d。

2.2 治疗2组

采用腹针、头针、Bobath疗法治疗。

2.2.1 腹针

选取中脘、下脘、气海、关元,此4穴针刺到地部,病侧滑肉门、外陵、上风湿点、下风湿点、大巨,双侧气穴、大横、商曲,其余穴针刺到人部,针刺时手法宜轻缓,一般采用只捻转不提插或轻捻转慢提插,采用候气、行气、催气三步法,每次留针30 min。每日1次,15次为1个疗程,疗程间歇3～5 d。

2.2.2 头针

运动区、感觉区、言语二区、言语三区、足运感区及平衡区等。可根据瘫痪部位选择取穴,亦可整体取穴,常规消毒后,按上述穴区向前或后透刺,针体与皮肤呈15°角刺至帽状腱膜下,快速捻转1 min,留针30 min,采用平补平泻法。每日1次,15次为1个疗程,疗程间歇3～5 d。

2.2.3 Bobath疗法

方法、疗程同治疗1组。

3 治疗效果

3.1 评分标准

腹部核心肌肉肌力用徒手肌力检查评定,并进一步将肌力评级量化。

5级(60分):能抗重力及最大阻力,完成全关节活动范围的运动。

4﹢级(55分):4级与5级之间。

4级(50分):能抗重力及轻度阻力,完成全关节活动范围的运动。

4﹣级(45分):3级与4级的中间水平,能抗重力及弱的阻力,完成全关节活动范围的运动。

3﹢级(40分):此级与4﹣只是阻力大小程度的区别。

3级(35分):不施加阻力,能抗肢体重力,完成全关节活动范围的运动。

3﹣级(30分):抗重力完成正常关节活动范围的50%以上。

2﹢级(25分):抗重力完成正常关节活动范围的50%以下。

2级(20分):解除重力的影响,完成关节活动范围的运动。

2﹣级(15分):解除重力的影响,完成全关节活动范围的50%以上。

1﹢级(10分):解除重力的影响,完成全关节活动范围的50%以下。

1级(5分):可触及肌肉的收缩,但不能引起关节的活动。

0级(0分):不能触及肌肉的收缩。

平衡功能用Berg平衡量表[5],日常生活能力(ADL)采用Barthel指数评定表[6]。

3.2 统计学方法

所有资料均由经过统一培训的康复科医师收集。采用SPSS19.0统计软件处理。所有数据均进行正态性检验。正态性计量资料以均数±标准差表示,多组数据间均数比较采用单向方差分析,计数资料用百分数N(%)表示,率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

入院后第30天时,对照组核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分明显低于治疗1组和治疗2组(P＜0.05),且治疗2组核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分明显高于治疗1组(P＜0.05)。

入院后第60天时,对照组核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分明显低于治疗1组和治疗2组(P＜0.05),且治疗2组核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分明显高于治疗1组(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组随访期间各评分比较(n=48) (±s,分)

表2 3组随访期间各评分比较(n=48) (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05;与治疗1组比较2)P＜0.05

评分 时间 对照组 治疗1组 治疗2组 F P核心肌力评分 入院后第30天 14.38±4.8 16.15±4.971)20.52±5.951)2)17.344 0.000入院后第60天 24.27±6.27 30.31±7.751)36.25±8.781)2)29.272 0.000 Berg平衡评分 入院后第30天 9.75±2.9 13.54±3.861)18.1±5.281)2)49.151 0.000入院后第60天 19.63±4.84 28.33±6.771)34.96±7.771)2)65.618 0.000 ADL评分 入院后第30天 24.06±6.41 30.21±9.221)40.31±14.421)2)29.019 0.000入院后第60天 38.44±8.82 51.35±13.241)63.13±17.091)2)40.270 0.000

4 讨论

脑卒中是我国中老年常见病之一,具有高发病率、高死亡率、高致残率特点。绝大部分遗留有以偏瘫为代表的运动功能障碍。偏瘫后患者丧失劳动能力,给社会、家庭造成了沉重负担。如何更好地促进脑卒中后偏瘫患者恢复,已成为康复治疗师不懈努力的目标。

相对于脑卒中患者上下肢的运动功能障碍,核心肌群的运动功能障碍容易被家属及许多治疗师忽视,导致康复训练效果不够好,功能恢复效果进展慢,“核心”是指腰部、骨盆和髋关节的集合体,是重心所在之处,也是所有运动开始的地方[7]。核心控制主要是在躯干深部的多裂肌、腹横肌、腹斜肌同时发挥作用的基础上形成的功能[8]。核心肌群主要指骨盆和躯干周围的肌肉,分深浅两层,主要有位于躯干较深层位置的腹横肌与多裂肌,以及部分的腹内斜肌和腰方肌;浅层核心肌群包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等[9]。核心肌群功能的提高,有利于核心部位的稳定性,核心稳定是肩胛带上肢功能、步行、头颈部功能的重要基础。

针灸是我国传统的康复治疗手段,对脑卒中患者的康复疗效已被大量的临床实践所证明。现代医学认为,其治疗脑卒中的机制[10]包括促进脑血管侧支循环的建立,改善脑血液循环,从而促进瘫痪部位的恢复;改善脑供血,减轻脑组织损害;针灸有改善血液黏稠、凝聚状态作用,从而利于瘫痪部位的恢复。据报道桥网状脊髓束中,同侧下行纤维约占80%,交叉纤维占20%,故许多急性期至亚急性期的脑卒中患者,会出现躯干及骨盆双侧的抗重力姿势运动障碍,并会出现迟缓[7]。在运用腹针进行治疗时,要注意两侧的治疗。腹针是以神阙调控系统为理论核心的治疗体系,腹针的治疗是以调理脏腑的主层次到疏通经脉的辅层次,再到治疗局部的层次,从而使疾病得到整体调整的治疗[11]。针刺引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、腹四关(滑肉门、外陵)都能对脏腑气血进行调理,起到补益气血、补益肝肾、调理脾胃作用。另一方面,通过对腹部穴位的治疗,可以提高迟缓的核心肌群的张力,使患者的姿势控制得以提高,核心稳定性得以加强。

Bobath理论是针对中枢神经系统损伤引起的功能、运动和姿势控制障碍的患者进行逐案评价与治疗的一种问题解决方法[3]。通过促进技术改善姿势控制与选择运动,最大限度引导出功能。Bobath疗法强调对患者关键点的控制,在其理论的指导下,我们可以采用多种多样的训疗方法,如可以借助Bobath球、平衡板等。在仰卧位、坐位及立位的不同体位下,治疗师可根据患者所处Bobath的弛缓、痉挛及恢复期的不同阶段,选择性给予患者辅助主动运动或抗阻运动,其目的是以提高核心肌群的功能,使其核心稳定性得以提高,为其步行功能、上肢和手功能及日常生活活动提供保障。

本研究中对照组与治疗1组、治疗2组性别组成、年龄分布、疾病构成差异均无统计学意义。入院时3组核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分亦无明显差异。治疗1组和治疗2组入院后第30天及第60天核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分均显著增高,并且治疗2组的核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分明显高于对照组及治疗1组。由此可见,采用针刺结合Bobath疗法,能够更好地改善脑卒中患者的核心肌群运动功能障碍,有利于缩短疗程,从而使患者最大程度恢复日常生活能力。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病防治指南[S].北京:人民卫生出版社,2005:1-2.

[2] Paul J. Goodman. Connecting the Core[J]. NACA’s Performance Training Journal, 2004,3(6):10-14.

[3] 纪伊克昌.刘畅,常冬梅,译. Bobath理论与历史的变迁[J].中国康复理论与实践,2011,17(9):801-804.

[4] 各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,12(6):60-61.

[5] 于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社,2002: 145-147.

[6] 于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社,2002: 183-184.

[7] 古澤正道,陈立嘉.针对脑卒中患者的Bobath治疗方法[J].中国康复理论与实践,2011,17(9):805-809.

[8] 寺澤健,常冬梅,李德盛.脑卒中后遗症的步行功能康复[J].中国康复理论与实践,2011,17(9):813-817.

[9] 黄文娟,朱毅.针刺关元穴治疗腰痛的机制探讨与思考[J].针灸临床杂志,2010,26(8):75.

[10] 赵钛.现代偏瘫治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997:100.

[11] 薄智云.腹针疗法[M].北京:中国科学技术出版社,1999:7-11.

Clinical Observation of Acupuncture plus Bobath Therapy for Motor Dysfunction of Core Muscles in Patients with Post-stroke Hemiplegia

YANG Ai-guo, YAN Xin-hua, ZHAO Ran. People’s Hospital of Luan County, Hebei Province,Hebei 063700,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of acupuncture plus Bobath therapy in treating motor dysfunction of the core muscles in patients with hemiplegia after cerebral stroke. Method Totally 144 patients with post-stroke hemiplegia were divided into a control group, treatment group 1 and treatment group 2. The treatment group 1 was intervened by Bobath therapy, while the treatment group 2 was by abdominal acupuncture and scalp acupuncture in association with Bobath therapy. The recruited patients were examined for the manual muscle strength rating of the abdominal core muscles, Berg Balance Scale (BBS) score, and Barthel Index (BI) score on the day of admission, the 30th day and 60th day after admission. Result There were no significant inter-group differences in comparing the core muscle strength, BBS, and the Activities of Daily Living (ADL) on the day of admission (P＞0.05). The core muscle strength, BBS, and ADL were significantly increased on the 30th and 60th day after admission in the three groups (P＜0.05), and the scores in treatment group 2 were significantly higher than that in the control group and treatment group 1 (P＜0.05). Conclusion Acupuncture plus Bobath therapy can significantly improve the motor dysfunction of the core muscles in patients with hemiplegia after cerebral stroke.

Scalp acupuncture; Abdominal acupuncture; Motor therapy; Stroke complications; Hemiplegia; Motor dysfunction

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.02.0105

2014-07-20

1005-0957(2015)02-0105-04

河北省中医药管理局中医药类科研课题(2013273)

杨爱国(1979 - ),男,主治医师