针灸通督法对缺血性脑卒中患者BMSCs的影响

王玉影,曹奕,陈倩倩,郑婉群

(1.安徽中医药大学,合肥 230038;2.安徽省针灸医院,合肥 230061)

·临床研究·

针灸通督法对缺血性脑卒中患者BMSCs的影响

王玉影1,曹奕2,陈倩倩1,郑婉群1

(1.安徽中医药大学,合肥 230038;2.安徽省针灸医院,合肥 230061)

目的观察比较针灸通督、常规针刺、药物3种治疗方法对缺血性脑卒中患者骨髓干细胞动员标记物CD34+、CD133+细胞水平及神经功能缺损评分的影响。方法将符合纳入标准的120例缺血性脑卒中患者随机分为针灸通督组(A组)、常规针刺组(B组)、药物组(C组),每组40例。3组在基础病常规药物治疗的前提下,A组患者采用艾灸百会、大椎刺络放血,同时结合针刺的治疗方法,取穴为风池、曲池、合谷、足三里、三阴交;B组针刺风池、曲池、合谷、足三里、三阴交;C组采用中成药通心络胶囊进行对照。3组均治疗14 d。3组患者在治疗前后均进行CD34+、CD133+、神经功能缺损的检测及评分,进行对比分析。结果3种疗法均能不同程度升高患者外周血CD34+、CD133+细胞水平,组内比较有显著性差异(P＜0.05,P＜0.01);3组组间比较有显著性差异(P＜0.05),A组与B、C组相比有显著性差异(P＜0.05)。B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05);3种疗法均能不同程度地改善患者神经功能缺损评分,A组与B、C组相比差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01)。B组与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 针灸通督组、常规针刺组、药物组对缺血性脑卒中患者骨髓干细胞动员、神经功能缺损均具有不同程度的干预作用;针灸通督组对患者骨髓干细胞动员、神经功能缺损的干预作用优于常规针刺组和药物组,提示针灸通督疗法在治疗脑梗死方面可能具有更好的优势。

中风;卒中;针灸疗法;骨髓干细胞;CD34+;CD133+

缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)是脑血管疾病的最常见类型,约占全部脑血管疾病的70%[1],具有高复发率、高致残率的特点。传统观念认为,脑组织缺血梗死后中枢神经系统的神经元难以通过自身恢复或再生加以修复,这是脑梗死损伤致残的根本原因。但随着干细胞和组织工程研究的兴起,近年来有不少研究者开始进行BMSCs(bone marrow stem cells,BMSCs)向神经元细胞分化的研究。实验表明[2-3],动员骨髓干细胞治疗脑缺血大鼠能促进血管新生、缩小梗死体积、改善神经功能、提高生存率。

针灸疗法是治疗CIS的有效措施,我院张道宗教授汲取古代医家论著之精华,率先在全国提出了通督调神针法,临床应用10余年行之有效。本研究即是依据通督调神针法,确立了以百会、大椎为主穴的针灸通督治疗方法。本研究通过检测CIS患者外周血BMSCs的表型CD34+、CD133+细胞水平的变化,来探讨针灸对BMSCs的动员作用,从而揭示针灸治疗缺血性脑卒中的可能机制,并进一步比较研究针灸通督法对缺血性脑卒中患者BMSCs动员效率、临床神经功能缺损程度评分等指标变化的优势。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2012年7月至2013年12月期间安徽中医药大学第二附属医院、阜南县中医院脑病科门诊及住院的CIS患者为研究对象。共纳入研究120例,脱落16例,共有104例患者完成治疗,纳入最后统计分析。3组资料经统计分析,在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断标准要点》及1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定《中风病诊断与疗效评定标准》执行。

1.3 纳入标准

①年龄40～80岁;②符合全国第4届脑血管病会议制定的脑梗死各型的各项诊断标准;③符合颅脑CT或MRI关于脑梗死的诊断标准;④符合中医中风诊断标准;⑤生命体征稳定,无意识障碍者;⑥不再以溶栓、抗凝为主要治疗药物的患者;⑦签署进入研究知情同意书。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作;②检查证实由脑肿瘤、脑外伤、心脏病合并房颤引起脑栓塞者;③妊娠或哺乳期妇女;④脑梗死急性期仍以溶栓、抗凝为主要治疗药物的患者;⑤病情危重,难以对治疗有效性和安全性做出确切评价者;⑥严重的其他系统疾病患者;⑦近3个月内有外科手术、炎症、肿瘤及输血、应用抗炎药物或免疫抑制剂等影响CD34+、CD133+细胞水平的患者;⑧不能坚持本方案或接受其他治疗方法,影响疗效观察者。

1.5 脱落标准

纳入后发现不符合纳入标准,或未按试验方案规定治疗的病例,需予剔除;盲法试验中被破盲的病例,自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例,视为脱落。临床试验中出现严重不良反应者应中止试验;出现严重并发症或病情迅速恶化者应中止试验。

2 治疗方法

2.1 A组(针灸通督组)

2.1.1 取穴

百会、大椎、风池、曲池、合谷、足三里、三阴交。肝阳暴亢型加太冲、太溪;风火上扰型加水沟、尺泽、涌泉;风痰阻络型加丰隆、外关、行间;痰热腑实证加内庭、丰隆;气虚血瘀型加气海、血海;阴虚风动型加太溪。口角喎斜加颊车、地仓;上肢不遂加肩髃、手三里;下肢不遂加环跳、梁丘、阳陵泉、悬钟;足内翻加丘墟、昆仑;足外翻加太溪、中封;足下垂加解溪;便秘加丰隆、支沟;尿失禁和尿潴留加中极、曲骨、关元。

2.1.2 操作方法

2.1.2.1 刺络

患者取相应舒适体位,碘伏棉球严格消毒大椎穴,右手持三棱针(华佗牌小号三棱针,苏州医疗用品厂有限公司),用拇、食指捏住针柄,中指指腹紧靠针身下端,针尖露出3～5 mm,对准大椎穴“疾刺疾出”,一般成人点刺2～3次,刺入3～5 mm为宜,随即将针迅速退出,于出血处拔罐使其出血量控制在1～2 mL,然后用消毒干棉球按压针孔,隔日1次。

2.1.2.2 艾灸

将艾条(华佗牌艾条,苏州医疗用品厂有限公司),点燃置于单孔灸架(华佗牌单孔艾灸架,苏州医疗用品厂有限公司)内,于百会穴处悬灸,每次30 min,每日1次。

2.1.2.3 针刺

患者取相应舒适体位,75%乙醇棉球常规消毒针刺穴位,选0.30 mm×40 mm的毫针。风池穴针尖朝向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸,行平补平泻法,得气后留针;其余穴位按常规方法直刺0.8～1.5寸,合谷采用泻法,足三里、三阴交采用补法,均得气后留针。每次留针30 min,期间行针2次。每日1次。

治疗14 d为1个疗程,治疗1个疗程。

2.2 B组(常规针刺组)

2.2.1 取穴

风池、曲池、合谷、足三里、三阴交。辨证配穴及对症配穴同A组。

2.2.2 操作方法

同A组针刺法,疗程同A组。

2.3 C组(药物组)

口服通心络胶囊(由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫等组成,由石家庄以岭药业股份有限公司生产。批准文号为国药准字Z19980015),每次2粒,每日3次,服用14 d。临床观察期间如未出现胃痛、胃肠胀气,轻度过敏反应等副反应,均予以持续给药。疗程同A组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 标本采集

所有患者均于入院后次日及治疗结束后清晨空腹采集肘静脉血2.5 mL,标本采集后置于抗凝真空管中,并存放于室温下。新鲜样本8 h之内进行样本处理。以下检测步骤由安徽嘉文生物科技公司检测。

3.1.2 CD34+的具体检测步骤

①取2支流式细胞仪试管,分别标记为染色管及对照管,均加入100 μL抗凝血,染色管中分别加入CD34-PE,CD45-ECD各10 μL,对照管中加入IgG1-PE,IgG1-ECD各10 μL,充分混匀室温避光孵育15 min。②分别于两支试管中加入红细胞裂解液500 μL,充分混匀后室温避光孵育10 min。③加入磷酸盐缓冲液(PBS液)500 μL混匀,以1500 r/min离心5 min,弃上清液。④加入PBS液500 μL重悬后,上流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司)分析。⑤用CXP-cytometer软件获取和分析60000个细胞,在侧向角散射光参数点图上对淋巴细胞群设窗,收集细胞数共60000个,以此群体统计CD34+细胞的百分比。

3.1.3 CD133+的具体检测步骤

染色管中分别加入CD133-PE、CD45-ECD各10 μL,其余检测步骤均同CD34+。

3.2 疗效标准

根据1995年第4届全国脑血管病会议“临床神经功能缺损程度的评分标准”[4],在治疗前后进行评定,比较患者神经功能缺损变化。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析,所用数据均行正态分布检验,正态分布的计量资料采用均数±标准差表示;两组间比较采用t检验,多组间比较应用方差分析;等级资料用Ridit分析,计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义,P＜0.01为差异有显著统计学意义。

3.4 结果

3.4.1 3组治疗前后CD34+、CD133+百分比的变化情况

由表2、表3可见,3组治疗前CD34+、CD133+百分比经方差分析,无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。3

组治疗后CD34+、CD133+百分比进行组内比较,经配对样本t检验,均有显著性差异(P＜0.05),表明3组均能升高患者CD34+、CD133+细胞水平;3组治疗后进行组间比较,经方差分析,3组之间有显著性差异(P＜0.05),进一步经SNK检验,A组与C组比较有显著性差异(P＜0.05),表明针灸通督组对患者CD34+、CD133+细胞水平的升高优于药物组,B组与C组比较无显著性差异(P＞0.05);A组与B组有显著性差异(P＜0.05),表明针灸通督组对患者CD34+、CD133+细胞水平的升高优于常规针刺组。

表2 3组治疗前后CD34+百分比的变化情况比较(±s,%)

表2 3组治疗前后CD34+百分比的变化情况比较(±s,%)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A组 35 0.068±0.009 0.107±0.0121)B组 35 0.065±0.009 0.085±0.0071)2)C组 34 0.070±0.008 0.087±0.0061)2)

表3 3组治疗前后CD133+百分比的变化情况比较

3.4.2 治疗前后神经功能缺损评分情况比较

由表4可见,3组治疗前经方差分析,无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。治疗后组内比较采用配对样本t检验,3组治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05),说明3种疗法均能改善患者神经功能缺损;治疗后组间比较采用方差分析,3组之间有显著性差异(P＜0.05),进一步经SNK检验,A组与B组比较有显著性差异(P＜0.05);A组与C组比较有非常显著性差异(P＜0.01),B组与C组比较有显著性差异(P＜0.05)。提示针灸通督法改善患者神经功能缺损评分有显著的优势,优于常规针刺组,常规针刺组优于药物组。

表4 3组治疗前后神经功能缺损评分比较 (±s,分)

表4 3组治疗前后神经功能缺损评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A组 35 21.42±7.54 9.58±5.321)B组 35 21.56±7.81 12.32±6.271)C组 34 22.10±6.16 18.87±7.431)

4 讨论

缺血性脑卒中归属于中医学“中风”病范畴。古代医家在很早以前就对中风一病进行了深入的研究,应用针灸疗法治疗中风,历代医籍都有大量记载。早在《内经》时代就确立了许多针灸治疗中风的原则和方法,《灵枢·热病》提出针刺治疗中风的原则为“益其不足,损其有余”,即“虚则补之,实则泻之”。唐代以前,医家治疗中风多选取单穴,如《针灸甲乙经》:“偏枯不能行,大风默默,照海主之。”“偏枯,四肢不用,善惊,大巨主之。”“口不能水浆、喝僻,水沟主之。”“口噪不可开,支沟主之。”“痒痰臂腕不用,唇吻不收,合谷主之。”唐宋以后,针灸治疗中风的方法逐渐演变为多穴处方。《医学纲目》作者在书中总结了中风病的常用十二穴:发际、大椎、风池、听会、颊车、地仓、百会、肩髃、曲池、风市、足三里、绝骨,这些穴位至今仍为临床所常用。杨继洲汇集明代以前各家针论、针技之精华,写成《针灸大成》一书,书中专列中风一章,系统提出了针灸的治疗方法,为后世医者治疗中风病提供了极大的帮助。

通督调神针法是我院全国名老中医张道宗教授提出的在全国针灸界产生较大影响的治疗缺血性脑血管疾病的治疗方法,主穴是督脉的百会、大椎穴。本法从整体出发,在中医理论的指导下,结合现代医学和康复理论的有关知识确立的选穴原则[5]。本研究的治疗方法即是依据通督调神针法确立的,以艾灸百会、大椎刺络放血为主,同时配合风池、曲池、合谷、足三里、三阴交针刺。《黄帝内经》认为,脑为髓海,督脉通髓达脑,是阳气阴精入脑的途径。督脉是阳脉之海,行于背部正中,手足六阳经皆与督脉会于大椎,督脉对阳经气血具有调节作用,同时输送阳气至脑,使头成为诸阳之会,清阳之府。百会、大椎为督脉要穴。百会位居巅顶部,为诸阳之会,百脉之宗,其气贯达全身。艾灸百会可调节全身各经脉之经气,使气血流畅,上行荣于脑,具有醒脑开窍、调神导气的功效[6-8]。大椎为诸阳之会,大椎内可通行督脉,外可流走于三阳,大椎刺络放血具有泻诸阳实热、通督开窍、宣阳解痉、疏筋活络、固卫安营的功效。两穴与脑密切联系,能通达阴阳脉络,连贯周身经穴,对于调节机体的阴阳平衡起着重要的作用,是调节大脑功能的要穴。风池可以开窍醒脑,调经通络,既有近治作用以治咽喉、舌的病症而治标,又有远治作用使五脏六腑之精气上荣于脑,疏通脑部经络,行气活血而治本。曲池、合谷、足三里、三阴交可疏通肢体经络气血。诸穴上下结合,三部配穴,可使经络畅通,清阳能升,髓海得充,清窍可养,风邪可祛,中风可止。

针灸治疗脑缺血疾病的途径是多种多样的,而其治疗机制也是一个由多种途径共同参与的复杂过程。近年来,随着干细胞和组织工程研究的兴起,有不少研究者开始进行BMSCs向神经细胞分化的研究。有相关研究表明[9-10],BMSCs动员能促进脑缺血损伤后的血管新生,并且能归巢到脑梗死部位,向神经元样细胞分化,进而促进脑组织的神经修复,缩小梗死体积,改善神经功能,提高生存率。已有研究证明成年脑组织缺血后缺血区仍存在内皮修复和血管新生[11-12],骨髓来源的骨髓干细胞经动员后释放到外周血中,归巢到脑缺血区分化形成新生血管,改善局部血流灌注并促进脑功能恢复。针灸治疗缺血性脑卒中的机制是否与动员自体骨髓干细胞有关?本试验即通过检测缺血性脑卒中患者治疗前后外周血BMSCs标记物的变化探讨针灸对BMSCs的动员作用,并比较不同针刺方法的观测指标差异及疗效差异,从而为针灸通督法治疗缺血性脑卒中的疗效优势提供理论基础和临床依据。

本研究结果表明针灸通督法、常规针刺法、通心络胶囊均对缺血性脑卒中患者的骨髓干细胞具有动员作用,并均能改善患者神经功能缺损评分,3组分别进行组内比较,均有统计学意义。3组组间比较差异有统计学意义,表明针灸通督法对患者骨髓干细胞动员、神经功能缺损的干预作用优于常规针刺组和药物组,提示针灸通督疗法在治疗脑梗死方面可能具有更好的优势。

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Acupuncture-moxibustion with Tong Du Method on the Bone Marrow Stem Cells in Patients with Ischemic Stroke

WANG Yu-ying1, CAO Yi2, CHEN Qian-qian1, ZHENG Wan-qun1. 1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230038, China; 2.Anhui Provincial Hospital of Acupuncture and Moxibustion,Hefei 230061,China

ObjectiveTo observe the effect of Tong Du acupuncture-moxibustion, conventional acupuncture, and medication on the bone marrow stem cells (BMSCs) mobilization markers CD34+and CD133+, neurological deficit score in patients with ischemic stroke. Method Totally 120 eligible subjects with ischemic stroke were randomized into a Tong Du acupuncture-moxibustion group (group A), a conventional acupuncture group (group B), and a medication group (group C), 40 in each group. In addition to the conventional medication given to all three groups, patients in group A also received moxibustion at Baihui (GV20), bloodletting at Dazhui (GV14), and acupuncture at Fengchi (GB20), Quchi (LI11), Hegu (LI4), Zusanli (ST36), and Sanyinjiao (SP6); patients in group B also received acupuncture at Fengchi, Quchi, Hegu, Zusanli, and Sanyinjiao; group C received patent Chinese medicine Tong Xin Luo capsules. The intervention lasted 14 d in all three groups. The CD34+and CD133+and neurological deficit score were evaluated and compared before and after intervention. Result The three treatment methods all significantly increased the level of CD34+and CD133+in peripheral blood (P＜0.05,P＜0.01); the intergroup comparisons showed significant differences among the three groups (P＜0.05), and the level in group A was significantly different from that in group B and C (P＜0.05), while there was no significant difference between group B and C (P＞0.05); the three treatment methods all improved the neurological deficit score to various extent, and the result in group A was significantly different from that in group B and C (P＜0.05,P＜0.01), and there was also a significant difference between group B and C (P＜0.05). Conclusions Tong Du acupuncture-moxibustion, conventional acupuncture, and medication can influence the BMSCs and neurological deficit to different extent; the effect of Tong Du acupuncture-moxibustion on the BMSCs and neurological deficit is more significant than that of the conventional acupuncture and medication, suggesting that Tong Du acupuncture-moxibustion method should have advantage in treating cerebral infarction.

Stroke; Apoplexy; Acupuncture-moxibustion; Bone marrow stem cells; CD34+; CD133+

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.02.0101

2014-07-20

1005-0957(2015)02-0101-04

安徽省卫生厅中医药科研课题(2012ZY300)

王玉影(1985 - ),女,2011级硕士生

曹奕(1959 - ),女,主任医师,硕士生导师,研究方向为针灸的临床应用及机理研究,Email:caoyidoctor@163.com.cn