针刺合谷穴治疗中枢性面瘫量效关系研究

田光,孟智宏

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

·“973计划”专栏·

针刺合谷穴治疗中枢性面瘫量效关系研究

田光,孟智宏

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

目的观察针刺合谷穴治疗缺血性脑卒中所致中枢性面瘫的临床疗效,探索其量效关系及最优针刺方案。方法将150例缺血性脑卒中所致中枢性面瘫患者依据针刺行针时间和针刺方向构成的不同刺激量随机分为4个合谷量学组(A、B、C、D组)和对照组(E组),合谷组治疗方案为不同刺激量针刺合谷穴加中西医基础治疗方案,对照组仅采用中西医基础治疗方案,疗程为14 d。疗效指标为House-Brackmann面神经分级量表、多伦多面神经分级量表和面神经麻痹程度分级量表。结果治疗后各组患者3种量表评分均较治疗前有明显提高(P＜0.05),且治疗前后量表评分改善率均存在明显组间差异(P＜0.05)。结论 研究提示合谷穴对缺血性脑卒中后中枢性面瘫患者有确切临床疗效,采用逆经脉方向斜刺进针,捻转行针5 s针刺合谷穴,对缺血性脑卒中后中枢性面瘫患者临床症状量表评分改善率及有效率最优。

针刺;穴,合谷;面神经麻痹;中枢性面瘫;量效关系

中枢性面瘫是面神经核以上(皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等)神经通路损伤所致的面肌瘫痪,与常见的周围性面瘫相比,麻痹症状仅累及病灶对侧颜面下部肌肉,表现为鼻唇沟变浅和口角歪斜,额纹、皱眉、闭目正常,常见于脑血管病及其他脑部疾病。脑卒中是中枢性面瘫的最主要的病因之一,随着脑卒中发病率的不断上升,中枢性面瘫的发病率也随之上升。针刺是促进脑卒中患者功能康复的有效疗法之一,临床上也常采用针刺面口穴位及合谷穴来治疗卒中所致的中枢性面瘫。明代杨继洲所著《针灸大成》中就有“面口合谷收”的记载,即通过针刺远端合谷穴可以治疗面口部的疾病,在许多现代针刺治疗中枢性面瘫的报道中合谷穴也是最常用穴位之一[1-3]。同时,不同针刺参数条件下,针刺的疗效存在差异[4-7],针刺刺激量能够直接影响临床治疗效果,目前对中枢性面瘫的针刺研究不多,且大多集中在针灸的有效性上,涉及经穴量效规律的报道较少。本研究通过观察不同刺激参数针刺合谷穴对中枢性面瘫的疗效,探索经穴的量效规律,筛选最佳刺激参数。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究所纳入的150例患者均为2012年7月至2013年12月天津中医药大学第一附属医院针灸部住院患者。该研究经天津中医药大学临床研究伦理委员会批准(伦理审查批件号TJUTCM-EC20110006),并在中国临床试验注册中心注册(注册号ChiCTR-TRC-12002745)。对参与研究的患者采用随机数字编秩法进行随机分组,依据不同行针时间及针刺方向分为4个合谷治疗组(A、B、C、D组)及不针刺合谷的对照组(E组),所纳入的150例患者中,剔除1例,脱落6例,最终完成143例患者的临床观察,脱落率4%。各组患者的性别、年龄、平均病程及患者缺血性中风的病情(NIHSS量表)比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010年版)诊断标准并参考林顺涨、孙爱华《现代面神经外科的基础与临床》自拟的中枢性面瘫的诊断标准。①在脑梗死的基础上,静止位时表现为双侧额纹对称等深,双侧眉毛高度、睑裂大小相等;②不同程度的一侧鼻唇沟变浅,口角下垂或歪斜。动态观察时闭眼、抬额、皱眉正常;③耸鼻、鼓腮不对称;④示齿、降下唇口角歪斜,吹口哨不能,流涎,进食时该侧口腔存留食物等。

1.3 纳入标准

①符合脑梗死和中枢性面瘫诊断标准者;②已经签署进入研究知情同意书者;③首次发病者;④年龄≥40岁,≤80岁者;⑤发病后30 d内者;⑥NIHSS量表评分≥5分,≤20分者。

1.4 排除标准

①既往有脑卒中史遗有面瘫患者;②短暂性脑缺血发作、周围性面瘫、面肌不对称、蛛网膜下腔出血、脑出血手术后患者,采用过溶栓治疗的脑梗死患者;③严重意识障碍者,合并有严重心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病、严重并发症者,以及其他对患者生存质量的影响超过中风的疾病或状态;④有精神病史、痴呆病史,存在失语等认知功能障碍,不能表述意见者;⑤怀疑确有酒精、药物滥用病史,或根据判断,具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病史,依从性可能不好者;⑥正在参加其他临床研究的受试者。

2 治疗方法

由于入组患者均为缺血性脑卒中急性期及恢复早期患者,为符合临床试验的伦理要求,所有患者均接受针对脑卒中的中西医基础治疗,此外A、B、C、D组患者依据不同刺激量针刺合谷穴;E组不针刺合谷穴。

2.1 合谷穴针刺治疗方案

取健侧合谷穴,行捻转手法,每分钟120次。

2.1.1 A组

针刺手法操作持续5 s,针尖直刺。

2.1.2 B组

针刺手法操作持续5 s,针尖逆经脉方向。

2.1.3 C组

针刺手法操作持续30 s,针尖直刺。

2.1.4 D组

针刺手法操作持续30 s,针尖逆经脉方向。

2.2 中西医基础治疗方案

2.2.1 中医基础治疗方案

脑卒中针刺治疗采用“醒脑开窍针刺法”,主穴取双侧内关,水沟,患侧三阴交;配穴取患侧极泉、尺泽、委中。中枢性面瘫针刺治疗以患侧迎香、地仓、颊车、颧髎4穴为基础穴位。中药治疗均予口服益肾养肝合剂、丹芪偏瘫胶囊,患侧肢体外用活血通络汤剂。

2.2.2 西医基础治疗方案

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010年版),根据脑卒中病情具体情况应用吸氧与呼吸支持,心脏功能监测与心脏病变处理,体温、血压、血糖、血脂控制,营养支持,抗血小板,抗凝,降纤,扩容,防治并发症等。

上述所有针刺治疗均为每日l次,每次留针20 min,持续2星期。本研究所用针灸针为苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”一次性针灸针,规格0.25 mm×40 mm,0.25 mm×75 mm。

3 治疗效果

3.1 评价指标

3.1.1 面瘫症状量表

由于目前尚无针对中枢性面瘫的评价系统,本研究采用House-Brackmann量表[8]、多伦多面神经分级量表[9]、面神经麻痹程度分级量表[10]3种量表为评价指标。以上各量表在2星期疗程前后,由1名疗效评估人员对所有入组患者进行评价。

House-Brackmann 量表简称H-B法,是以两名美国提出者的名字命名,1985年被美国耳鼻咽喉科头颈外科学会所采用,定为学会标准,现已成为国际上使用最多的标准。此方法的主要目的是对患者进行综合分级,满分为100分,该表的缺点是对面部功能的评价不够细致。

Sunnybrook(多伦多)量表是由Ross等人在1996年提出的一种新的面神经功能综合性评分法。该量表的特点从静态和动态两方面较细致地评定了面神经功能,其中评价静态的3个条目中有两个涉及下面部,5个动态条目中,3个涉及下面部症状。该表得分达到85分即为正常。

面神经麻痹程度分级评分表由杨万章等在“周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)”中提出,量表中包含6个与下面部肌肉有关的动态评价条目,和1个静态评价条目。

3.1.2 面瘫症状改善率

面瘫症状改善率=[治疗前后面瘫量表差值/(量表满分－治疗前得分)]×100%

H-B量表及DFNP量表得分改善率=[治疗前后量表差值/(100－治疗前得分)]×100%

多伦多量表得分改善率=[治疗前后量表差值/(85－治疗前得分)]×100%

3.1.3 安全性指标

体温、静息心率、呼吸、血压生命体征检查;心电图检查,分别于治疗前、后各检查记录一次;每次治疗完成后均记录针刺异常情况,包括剧痛、血肿、断针、晕针、滞针及针刺部位感染。

3.2 疗效标准

综合患者临床症状改善情况及量表评分结果,自拟疗效标准如下。

痊愈:临床症状完全或几乎完全消失;H-B量表得分改善率为100%,多伦多量表得分改善率为100%,DFNP量表得分改善率为100%。

显效:临床症状较治疗前有显著改善;H-B量表得分改善率为50%～99%,多伦多量表得分改善率为50%～99%,DFNP量表得分改善率为50%～99%。

有效:临床症状较治疗前有一定改善;H-B量表得分改善率为20%～49%,多伦多量表得分改善率为20%～49%,DFNP量表得分改善率为20%～49%。

无效:临床症状较治疗前无明显改善或加重;H-B量表得分改善率＜20%,多伦多量表得分改善率＜20%,DFNP量表得分改善率＜20%。

3.3 统计学方法

计量资料数据服从正态分布且方差齐性,则采用均数、标准差进行统计描述,应用单因素方差分析检验或配对t检验进行统计分析,如数据不服从正态分布或总体方差不齐,或者为有序等级分组资料,则采用Kruskal-Wallis或Wilcoxon signed-rank秩和检验。计数资料和有效率比较采用行×列表或配对四格表卡方检验。所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理,以P＜0.05作为有统计学意义标准。

3.4 治疗结果

3.4.1 各组患者治疗前后量表评分比较

治疗前各组患者3种面瘫评价量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),表明各组治疗前面瘫程度无明显差别。为明确各组治疗方案的有效性,比较各组患者3个量表治疗前后评分情况,结果见表2。各组患者治疗前后3种量表评分比较差异有统计学意义(P＜0.05),提示各组治疗方案均可有效治疗缺血性脑卒中所致中枢性面瘫。

表2 各组治疗前后3种面瘫量表评分情况 (±s,分)

表2 各组治疗前后3种面瘫量表评分情况 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 n H-B量表 多伦多量表 DFNP量表治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 28 60.8±9.8 73.5±8.01)72.7±5.9 78.4±5.11)75.7±6.8 82.0±6.11)B组 30 59.6±11.1 75.3±8.51)71.5±7.6 80.0±5.81)72.3±10.0 82.3±6.11)C组 27 58.0±9.8 71.8±8.91)71.2±7.7 77.6±6.31)72.4±8.7 81.1±7.01)D组 31 57.9±9.4 70.8±7.51)71.0±6.6 77.5±5.71)73.6±8.2 80.2±6.51)E组 27 59.9±9.9 70.6±11.41)71.4±6.5 77.2±6.61)74.7±7.5 80.6±7.41)

3.4.2 各组患者治疗后面瘫症状改善率比较

为明确不同刺激量对患者中枢性面瘫临床疗效的影响,探索其量效规律,以治疗前后3种量表得分改善率为考察指标,分析不同组别的组间差异,详见表3。

表3 各组患者治疗后面瘫症状改善率比较 (±s,%)

表3 各组患者治疗后面瘫症状改善率比较 (±s,%)

注:与B组比较1)P＜0.05

组别 n H-B量表 多伦多量表 DFNP量表A组 28 32.2±11.4 20.3±12.31)24.7±15.61)B组 30 38.2±14.7 28.5±16.0 33.6±16.0 C组 27 33.5±11.0 21.7±15.8 31.1±15.6 D组 31 30.3±10.61)21.7±15.3 23.8±16.61)E组 27 28.0±18.81)19.9±16.71)23.1±17.41)

H-B量表、多伦多量表及DFNP量表治疗后评分改善率组间比较均提示B组(斜刺行针5 s)症状改善程度明显优于其他组(P＜0.05);此外B组H-B量表改善率明显优于D组(斜刺行针30 s),多伦多量表改善率明显优于A组(直刺行针5 s),DFNP量表改善率明显优于A组(直刺行针5 s)、D组(斜刺行针30 s)。综合上述结果可以得出,在几种针刺方案中斜刺行针5 s针刺合谷穴的疗效最佳。

3.4.3 各组临床疗效比较

各组临床治疗显愈率及总有效率结果见表4。

表4 各组临床疗效比较 (n)

各组患者有效率比较可以看出,B组疗效最佳,此外该表还显示,不是所有针刺合谷组的疗效均显著优于非针刺组,采用H-B量表及多伦多量表进行评价时,虽无显著差异,但行针5 s(A、B组)显愈率及总有效率有高于行针30 s的趋势。

3.4.4 安全性评价

本研究详细记录了入组患者治疗前后体温、心率、呼吸频率、血压(平均动脉压)、心电图等变化情况,结果各项生命体征在治疗后无异常情况出现。考虑针刺治疗的特殊性,特别记录了研究过程中出现的针刺相关不良反应事件,如疼痛、针刺处血肿、感染和晕针等情况。所有患者的生命体征在治疗后均未发生异常。详见表5。

表5 各组患者治疗期间主要不良反应事件比较 (n)

整个治疗期间,出现针刺疼痛5例(A组1例,C组1例,D组3例);针刺后血肿1例(C组);其中行针5 s者(A组、B组)累计1例,行针30 s者(C组、D组)累计5例,并且其中4例因此退出试验。显示针刺治疗具有较好的临床应用安全性,而且较少发生针刺相关不良反应事件,但同时也表明长时间的行针操作可能会增加针刺不适,及发生血肿的可能,降低患者的依从性。

4 讨论

由于目前没有针对中枢性面瘫的疗效评价系统,本研究采用了3种较为常用的面瘫量表对患者进行综合评价。在对中枢性面瘫的评价过程中发现3种量表各有特点,H-B量表注重综合分级,而对面部功能细节评价不足,所以在评估过程中易受患者整体状态的影响。由于中枢性面瘫是患者脑卒中的伴发症状,在发病早期(第一次评估时),患者受原发病影响,精神状态较差,评估结果较其他量表严重。多伦多量表在3个量表中对静态面部情况评估较为详细,适合评价面部肌肉张力的恢复情况;DFNP量表则侧重于面部动态细节的评估,动态条目较多,分级较细,能较好显示患者症状的轻微改变。故笔者认为多伦多量表及DFNP量表更适合对中枢性面瘫的评价。

本研究应用的3个量表评价结果都存在明显组间差异,提示了不同的针刺量存在不同的临床疗效,也即是说针刺量效差异是客观存在的。本研究结果初步证实斜刺进针行针5 s针刺合谷穴治疗中枢性面瘫无论是在临床症状改善率还是治疗有效率方面均是最佳针刺参数,且未发生与针刺相关的不良反应,安全性较佳,为临床针刺参数的选择提供了依据。但是本研究尚不能证明所有针刺合谷组疗效均明显优于对照组,也不能完全明确各针刺组之间的疗效差异,还需进一步进行大样本临床研究证实。

[1] 傅平华,蔡德芳.刺血为主治疗中枢性面瘫临床体会[J].针灸学报,1992,9(6):30.

[2] 王京筑,陈德珍.针刺结合胞二磷胆碱及维生素B12治疗中枢性面瘫[J].中国针灸,2002,22(S1):3.

[3] 万春晓,王旻晨.针刺治疗中枢性面瘫疗效分析(附120例报告) [J].苏州大学学报(医学版),2007,27(6):1022,1024.

[4] 许平.风池穴的不同针刺方向运用体会[J].实用中医药杂志, 2000,16(8):45.

[5] 徐文源,赵军.针刺治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕的临床观察[J].针灸临床杂志,2009,25(1):16-17.

[6] 余晓璐,范刚启.针刺方向、角度、深度与偏头痛针刺疗效的关系[J].针灸临床杂志,2012,28(8):76-79.

[7] 卫彦,寇吉友.电针对兔实验性周围性面瘫干预作用量效关系的影响[J].上海针灸杂志,2014,33(6):589-591.

[8] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system[J]. Otolaryngol Head and Neck Surg, 1985,93(1):146-147.

[9] Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996,114(3): 380-386.

[10] 杨万章,吴芳,张敏.周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(9):786-787.

Dose-effect Study on Acupuncture at Hegu (LI4) in Treating Central Facial Palsy

TIAN Guang, MENG Zhi-hong. First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China

ObjectiveTo observe the efficacy of acupuncture at Hegu (LI4) in treating central facial palsy due to cerebral ischemia, and to explore the dose-effect correlation and the optimal acupuncture protocol. Method Totally 150 patients with central facial palsy due to ischemic stroke were randomized into four groups to receive acupuncture at Hegu with different stimulation parameters plus the conventional integrated Chinese and Western medicine (group A, B, C, D) according to the acupuncture time and direction, and a control group (group E) only to receive the conventional Chinese and Western medicine treatment. The treatment lasted 14 d. The House-Brackmann facial nerve grading system, Toronto Facial Grading System and facial palsy grading scale were adopted as the evaluation indexes. Result After intervention, the scores of the three indexes were all significantly increased in the five groups (P＜0.05), and the inter-group comparisons showed significant differences in comparing the improvement rate (P＜0.05). Conclusion The study shows that acupuncture at Hegu is effective in treating central facial palsy due to cerebral ischemia, and with the inverse insertion of the needle and manipulation for 5 min at Hegu should be the optimal protocol regarding the improvement of the symptom score and effective rate.

Acupuncture; Point, Hegu (LI 4); Facial paralysis; Central facial palsy; Dose-effect correlation

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.02.0095

2014-06-20

1005-0957(2015)02-0095-04

国家重点基础研究发展计划项目(2010CB530506)

田光(1985 - ),女,博士,Email:zghc_2008@163.com

孟智宏(1963 - ),男,教授,研究方向为针灸治疗脑卒中, Email:yj1988mzh@163.com